妊娠期高血压疾病的预防

李　宁

妊娠期高血压疾病是常见的妊娠期特有疾病，可导致母亲和胎儿出现不同程度的损伤，甚至危及到母亲和胎儿的生命安全，一般在妊娠20周后发病，以高血压、蛋白尿、及其他全身功能紊乱为特征［1］，我国发病率为9.3%，是目前造成孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。预防该病的发生和发展越来越被产科工作者所重视，由于其病因尚未完全阐明，因此尚缺乏肯定的预防措施［2］。近年来，国内外学者围绕妊娠期高血压疾病的病因研究有关妊娠期高血压疾病的预防取得一些进展，现综述如下。

1 非药物性预防

1.1 加强围产保健和孕产妇系统管理 近年来，有文献报道，妊娠期高血压疾病发生率与围产保健质量有一定关系。苏莉等研究产前检查与妊娠期高血压疾病及其母儿并发症的关系发现，无产前检查的重度子痫前期比例显著增加，子痫孕妇中大部分无产前检查并来源于流动人口［3］。也有研究表明，未参加孕检的子痫患者以农村及流动人口为多，在起病早晚、严重程度上有明显差异，提示孕检质量与子痫发病密切相关［4-5］。妊娠期高血压疾病的病因复杂、要针对病因进行预防目前尚难实现，但探索相关因素，采取预防措施是可行的。袁蜀豫等［6］采取对孕妇实行开放与参与式管理，对管理的孕妇引妊娠期高血压疾病的高危因素进行筛查，将诸多因素分为可预防因素、可转变因素、可控制因素、突发因素有针对性的进行预防和干预，结果显示，研究组妊娠期高血压疾病发生率、重度子痫前期及子痫患者发病率明显低于对照组（6.79%、1.49%vs9.21%、3.80%），认为通过科学有效管理和预防，可降低妊娠期高血压疾病的发生率，特别是重度患者的发生率。朱茂灵等研究表明［7］，对孕妇进行妊娠期高血压疾病筛查及对筛查阳性孕妇进行动态监测和临床干预，可以大幅度降低妊娠期高血压疾病发生率（1.30%vs 7.49%）。有资料表明，孕妇缺乏保健意识，不进行正规的产前检查是妊娠期高血压疾病（特别是重度）发生率升高的重要原因，外来流动人口的孕妇是发生该病的高危人群。高度关注外来人口孕产妇早孕保健、产前检查、健康教育对降低妊娠期高血压疾病及其并发症的发生至关重要［8］。

因此，只有健全和加强产前检查和围产保健，才能降低妊娠期高血压疾病的发生率及对母婴的危害［9］。

1.2 生活习惯和饮食调整

1.2.1 养成良好的性格，保持心理健康随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，心理社会因素与妊娠期高血压疾病的关系日渐受到重视。有研究表明，A型行为、应激生活事件及焦虑情绪等心理社会应激与妊娠期高血压疾病发生、发展密切相关［10］。A型性格孕产妇发生妊娠期高血压疾病是危险是非A型性格孕产妇的4.841倍［11］。孕早、中期具有A型行为、焦虑情绪的孕妇妊娠期高血压疾病发生率明显高于正常个性心理孕妇，分别为15.53%、17.39%和6.02%［12］。A型性格孕产妇在妊娠过程中，会表现出易紧张、急噪、易冲动、情绪变化大等特征，致使神经内分泌功能出现异常，从而导致妊娠期高血压疾病的发生。因此，针对以上高危因素，做到早发现、早进行心理行为干预，努力纠正患者的A型行为，疏导焦虑情绪，改变心理健康状况，对降低妊娠期高血压疾病发生率有重要意义［12］。

1.2.2 适当的体育锻炼 流行学调查显示，职业和业余的体育活动者子痫前期发病率低，认为规律的产前运动减少该病发生的机制为：①刺激胎盘生长和血液供应；② 减少氧化作用，减轻过氧化损害。③ 使母体内皮功能障碍恢复［13］。

1.2.3 饮食管理 妊娠期高血压疾病发病机制尚未完全明确，大量资料显示其发生、发展均与营养过剩、营养缺乏和多种微量元素的缺乏有关，其中最重要的是钙和硒。妊娠期高血压疾病孕妇血钙含量明显低于正常孕妇，低钙摄入与该病发生有密切关系［14］。孕妇应加强营养，合理膳食，多吃富含蛋白质、维生素、铁、钙、钾及其他微量元素（镁、硒、锌等）的食品，减少脂肪和过多盐的摄入。许多研究证明［15］，高蛋白饮食，特别是动物性高蛋白对预防和治疗妊娠期高血压疾病有重要意义。高蛋白食物可以改善机体动脉血管的弹性，蛋白质中的甲硫氨酸、精氨酸、脯氨酸、牛磺氨酸还能促进钠盐排泄，起到降压作用。增加高钾食物，可促进钠盐排泄，调节细胞内钠与钾比值，对降低高血压有重要意义。微量元素中的铁、钙、镁硒、锌等均有保护血管内皮细胞，降低血管和神经肌肉敏感性的作用，故可减少妊娠期高血压疾病的发生。维生素A、C、E、等具有抗氧化作用，能减少内皮细胞损伤。维生素C还能促进钙、铁吸收。维生素D可促进肠道对钙的吸收。其他维生素能促进和调。

节物质代谢，维持组织细胞的正常功能，均有利于防止和减少妊娠期高血压疾病的发生。有资料显示，通过合理的营养管理可以预防妊娠期高血压疾病发生。冯启明等通过对孕妇实施营养教育、制定膳食原则和配制食谱等营养干预措施，实验组妊高征发生率为8.0%，低于对照组的15.5%。这可能与实验组孕妇的热能、蛋白质、钙、铁、锌、维生素A、维生素B、维生素C等营养素摄入水平明显高于对照组，营养状况得到全面改善有关。认为营养干预可提高孕妇的营养知识、态度和行为水平，全面改善孕妇营养状况，降低妊娠期高血压疾病的发生率［16］。何梅等［17］ 研究发现，患妊娠期高血压疾病的孕妇食纤维素较正常孕妇少，认为妊娠妇女患妊娠期高血压疾病与其膳食中纤维素的含量较低有一定的关系，增加孕妇膳食中纤维素含量对控制妊娠期高血压疾病有益，但对是否通过增加膳食中纤维素的含量就能控制妊娠期高血压疾病的发病率，尚有待更深入的研究。

1.3 控制体重 肥胖是妊娠期高血压疾病发生的危险因素，许多研究表明，孕妇孕前体重指数（BMI）及孕期BMI增加值与妊娠并发症及妊娠结局关系密切［18］。Vambngue等［19］的单变量分析中提示孕前BMI增加的妇女妊娠期高血压疾病的风险明显增加，进一步的多变量分析均表明BMI>27是妊娠期高血压疾病的独立危险因素。Morris等［20］调查了4589名美国妊娠妇女，发现体质指数的上升与先兆子痫的发生率直接相关，体质指数26~34的孕妇发生先兆子痫的危险度，比体质指数<19.8的孕妇增加2.55倍；体质指数≥35的孕妇，危险度增加4.16倍；黄涛等［21］研究结果也显示，孕妇的体质量指数越大，患妊娠期高血压疾病的可能性越高，孕期体质量的增加程度妊娠期高血压疾病的患病率呈正相关，并在单因素及多因素分析时体质量均进入回归方程。所以控制体质量，是减少妊娠期高血压疾病发生的有效方法之一［22］。

2 药物预防

用于预防妊娠期高血压疾的药物旨在纠正一定的异常，例如生化失衡，病理生理机制或饮食缺乏，目前文献报道用于预防妊娠期高血压疾病的药物有钙、阿司匹林、维生素C、维生素E、硒、镁剂和一些中药等。

2.1 钙剂 目前大量研究资料表明，妊娠期高血压疾病的发生与患者的钙代失常有关，其原理可能为血清钙水平降低，刺激甲状旁腺（PTH）分泌，促进肾小管对钙离子的重吸收，减少钙离子丢失，但PTH能使钙离子跨膜内流，使血管平滑肌细胞兴奋性增强，导致血压上升［23］。吴曼祯等［24］研究总结表明，妊娠中期妊高征患者血清钙含量低于正常妊娠者，且随着妊娠期高血压疾病病情加重而更为显著。国外有学者用妊娠期补钙来预防妊娠期高血压疾病，从妊娠20~24周/24~28周开始服用钙元素12 mg增至2 g，经观察不补钙组妊娠期高血压疾病征发病率为18%，补钙组妊娠期高血压疾病发病率为7%~9%，补钙组发病率4%，效果最好，且对母婴无不良影响。有研究表明［25-27］，孕24周起每日补充2 g钙的孕妇，子痫前期的发生率由27.9%降至4.1%。对有妊娠期高血压疾病高危倾向的孕妇于20周后予补钙治疗后，妊娠期高血压疾病患病率比未补钙者明显降低，而与正常孕妇比较无差异。补钙剂量与妊娠期高血压疾病发生率关系为补钙1200 mg组<补钙600 mg组<未补钙组。认为补钙能降低妊娠期高血压疾病发生率，是预防妊娠期高血压疾病的安全、有效措施。有人通过实验主张维生素D3与钙补充联合应用，比单纯补充钙更能有效地预防妊娠期高血压疾病［28］。目前，补钙在人体试验中对妊娠期高血压疾病的预防作用有着争议。一些大样本多中心研究显示补钙未能降低妊娠期高血压疾病的发生率。Levine等将4589名健康初产妇随机分成两组进行前瞻性、双盲、临床对照试验，从孕13~21周起治疗组每日接受2.0 g的元素钙，对照组服安慰剂，结果发现，补钙并不能显著降低子痫前期的发生率和严重性，也不能延迟发病时间。最近多个关于补钙预防妊娠期高血压疾病的系统评价表明，补钙后子痫前期的子痫发生率中度下降，有高血压危险的妇女受益最大，低基础钙摄入者受益也大［29］。认为补钙对有妊娠期高血压疾病高危因素者和低基础钙摄入者有益，但最佳剂量有待进一步探索。而补钙对低危孕妇和基础饮食钙摄入充分者的预防作用尚需进一步的大规模研究证实。

2.2 小剂量阿司匹林 口服小剂量阿司匹林预防妊娠期高血压疾病是20世纪70年代未期兴起的。主要由于妊娠期高血压疾病有强烈收缩血管的血栓素（TXA2）和强烈舒张血管的前列环素（PGI）不平衡。小剂量阿司匹林可以抑制血小板环氧化酶，降低血栓素水平而对内皮来源的PGI的环氧化酶抑制性弱，从而改变两者的不平衡［30］。同时小剂量阿司匹林可抑制纤维结合蛋白生成和减少血浆抗凝血酶Ⅲ的作用，改善血液高凝状态，阻断妊娠期高血压疾的病理变化，起到预防子痫前期的作用。妊娠期高血压疾病发生于妊娠中晚期，由于患者全身小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，以及血管内皮损伤，从而表现为高血压、蛋白尿和肢体水肿等［31］。血管内皮的损伤可进一步诱导血小板聚集，引起小血管血栓形成，聚集的血小板产生并释放血栓烷，刺激血管壁，使其强烈收缩甚至痉挛，从而加大外周阻力，促使血压持续增高，成为先兆子痫及子痫的发病基础［32-33］。小剂量阿司匹林具有抑制血小板聚集和抑制血栓烷生成的药理作用，可以预防小血管内血栓形成，防范血栓烷引起的小血管收缩和痉挛，降低血管对活性物质的敏感性，使血管扩张，周围循环阻力降低，从而降低妊娠期高血压疾病孕妇血压，降低先兆子痫及子痫之发病率。Hauth随机抽样604例初产妇于妊娠24周，每日服阿司匹林60 mg，服药组妊娠期高血压疾病的发生率为1.7%，安慰组为5.6%（P<0.01）。上海妇产医院对孕28周妇女开始口服阿司匹林，50 mg/d，妊娠期高血压疾病发生率为8.2%，安慰组为20.8%，差异显著。因此，小剂量阿司匹林（50~150 mg/d）被认为在低危和高危孕妇中能预防妊娠期高血压疾病的发生。但近年来一些大规模的随机、安慰剂对照、双盲的研究表明，小剂量阿司匹林对于妊娠期高血压疾病没有作用，而有显著的不良反应（增加胎盘早剥的危险），其预防妊娠期高血压疾病有待进一步研究［15］。最近有关阿司匹林的一项系统评价涉及22个随机对照试验共33 598例孕妇，分析后认为小剂量阿司匹林在低危人群中对于妊娠期高血压疾病没有作用，在高危人群中应用有小~中度的益处，下一步的研究需确定哪些孕妇最受益，从何时开始治疗最好以及最佳治疗剂量［34］。

2.3 维生素 维生素E和维生素C做为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。孕期补充维生素E和维生素C可预防和中断内皮细胞的损伤和先兆子痫的发展。Chappell等对160例孕妇自16~22周始至分娩，每日服用维生素E 400 IU和维生素C 1000 mg或安慰剂，结果维生素组先兆子痫发生率为8%，明显低于安慰组的26%。 满冬梅等［35］采用临床流行病学的队列研究方法，认为口服维生素E(每日补充维生素E 0.3 g直至预产期)对阻止轻度妊娠期高血压疾病患者向重度发展有着重要的预防价值。而最近Beazley等的研究，将109例14-20周的高危孕妇随机分为试验组（每天口服维生素E 40 U和维生素C 1000 mg）和安慰剂对照组，结果试验组妊娠期高血压疾病发生率和对照组相比无统计学差异（17.3%vs18.8%，（P<0.05），认为补充维生素E和维生素 C预防妊娠期高血压疾病的作用比我们预想的要小，并分析出以后的随机对照研究需要两组各500例以上才能在临床上显示出是否有效［36］。

2.4 硒 硒是谷光甘肽过氧化物酶的重要组成部分，此酶可防止机体受脂质过氧化物（LOP）的损害，并提高机体免疫功能，维持细胞膜的完整性，从而改善

LOP对血管壁的损伤。研究表明，正常妊娠时硒的需要量增加，母血硒含量下降。妊娠期高血压疾病孕妇体内血硒含量明显低于正常孕妇，且随病情进展而加重。Rayman［37］等研究了53例子痫前期患者和53例配对正常孕妇的中趾甲硒水平，结果子痫前期患者明显低于正常者，且子痫前期组低硒程度与疾病严重性明显相关。有研究，对18~32周有妊娠期高血压疾病危险因素的孕妇每日补硒元素50 μg至分娩，结果子痫前期的发生率明显低于对照组（10.4%vs26.0%）。但目前关于硒预防作用的研究较少，尚需更多设计良好的随机对照研究加以证实。

2.5 镁 正常妊娠时，血清镁含量在孕期略降低，但变化不明显。国外曾报道，妊娠期高血压疾病的发生与体内镁缺乏有关。但近年来研究发现，妊娠期高血压疾病患者血镁值与正常孕妇无明显差异。Adam等研究发现，先兆子痫妇女与正常孕妇血镁浓度无明显差异，但细胞内镁浓度明显降低，引起血管张力增加。研究表明，镁能促进人类脐静脉内皮细胞释放PGI2，使患者体内PGI2和TXA2处于平衡状态，而且镁是钙的天然拮抗剂。镁调节钙平衡，使血管内外钙离子浓度处于稳定状态，同时镁离子使血管舒张，增加肾血流量，使尿钙排出增加，认为可降低妊娠期高血压疾病的发生率。李娟等给孕17~26周孕妇口服钙镁片 6片/d,每片含钙216.7 mg，含镁108.3 mg，连续口服至分娩。结果显示，观察组妊娠期高血压疾病发生率明显低于对照组（3.33%vs15.33%），证实了孕期补充钙、镁剂可预防妊娠期高血压疾病，其机理为降低血管对血管紧张素敏感性。

2.6 中药 有些中药如大黄、川芎嗪、丹参等因有活血化淤的作用，有将其用于预防妊娠期高血压疾病的报道，但目前尚无大样本随机对照研究。

2.6.1 小剂量熟地黄 由于妊娠期高血压疾病的病理生理特点是以全身小动脉痉挛为基础，而中药大黄有活血化淤、清热以及改善肾功能，扩张末梢血管等作用。王建荣等根据大黄的作用，以小剂量熟大黄对有妊娠期高血压疾病好发因素的孕妇进行预防性用药观察其效果，结果显示，大黄组妊娠期高血压疾病发生率为5.1%，而安慰剂组发生率为20.9%，两组妊娠期高血压疾病发生率有极显著性差异（P<0.01）。认为采用小剂量熟大黄口服预防妊娠期高血压疾病

的发生，是一种简便有效而安全的方法。

2.6.2 丹参、川芎嗪 丹参具有活血化淤、扩张血管、降低全血及血浆粘度、降脂质过氧化酶、升高PGI2/TXA2等比值作用。川芎嗪能抗血小板凝集、扩张

小动脉、改善微循环。袁淑英等对高危孕妇从28周起口服复方丹参6片/d、川芎嗪150 mg/d、维生素E 150 mg/d，结果用药组妊娠期高血压疾病发生率显著低于对照组（6%vs32%（P<0.01））。

2.6.4 中药茵陈汤 有研究表明，通过妊娠期高血压疾病预测阳性者服用茵陈汤进行前瞻性研究，结果显示，妊娠期高血压疾病预测阳性者，服用茵陈汤的孕妇发生妊娠期高血压疾病的比例，明显低于无服茵陈汤的病例，服药组发生妊娠期高血压疾病的平均孕周大于对照组。认为茵陈汤具有一定的预防妊娠期高血压疾病的作用。目前妊娠期高血压疾病的病因未明，其中一假说认为免疫因素是妊娠期高血压疾病发生的主要原因。茵陈汤中黄芩和甘草均有抗变态反应的作用，而茵陈、黄芩均有降压、利尿的作用，可以说茵陈汤用于妊娠期高血压疾病预防是有药理学根据的。

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