急性应激障碍（ＡＳＤ）研究述评

杜建政　夏冰丽

摘要：急性应激障碍是个体在亲历、目击或面临一个对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害的创伤事件后的2天44周内所表现的应激反应。急性应激障碍的症状主要表现为分离、再历、回避和过度警觉。文章回顾了以往的相关研究，从急性应激障碍的测评方法、发生率、与创伤后应激障碍和创伤记忆的关系、心理治疗和干预等方面进行了综述。最后对未来可能的研究方向提出了展望。

关键词：创伤；急性应激障碍；创伤后应激障碍

分类号B849；R395

洪水、地震、暴力侵害、交通事故、重大疾病等突如其来的自然或人为导致的事件，给人们的身体和心理带来了创伤后果，严重干扰了人们身心的正常活动。为描述人们暴露于创伤事件后最初一个月内的瞬时或短暂的应激反应，美国精神病协会于1994年在《精神疾病诊断与统计手册》第4版中引入了急性应激障碍，以下简称ASD)的概念，并确定了ASD的诊断标准。

ASD指个体暴露于某创伤事件后的2天到4周内所表现的应激症状。创伤事件指个体经历、目睹或面临一个对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害的事件。ASD是一种精神障碍，其症状主要表现为分离、再历、回避和过度警觉。具体地说，分离包括麻木、意识涣散、人格解体、现实感丧失、分裂性遗忘；再历包括与创伤事件相关的想象、思考或悲痛的再次出现；回避指对创伤事件相关的思考、情感或地点等的回避；过度警觉指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力难以集中。当人们对创伤事件的反应同时满足下述几个条件时，在临床上就可以被诊断为ASD：暴露于创伤事件并伴随强烈的恐惧感、无助感或厌恶感；至少存在3种分离症状；至少存在1种再历症状；明显的回避；明显的过度警觉；持续时间为2天到1个月。

1急性应激障碍的评估

目前，诊断ASD的工具主要有用于成年人的急性应激障碍访谈问卷、急性应激障碍量表、斯坦福急性应激反应问卷，以及用于儿童和青少年的儿童急性应激反应问卷、儿童急性应激核查表。

Bryant,Harvey，Dang和Saekvillc(1998)依据DSM-IV的诊断标准，开发了急性应激障碍访谈问卷(ASDI)。ASDI是结构化的临床访谈问卷，由19个项目构成。ASDI具有较好的内容效度和同时效度，其项目的内部一致性信度为0.90，再测信度为0.88。Bryant，Moulds等人(2000)在ASDI的基础上又开发了自评的急性应激障碍量表(ASDS)。ASDS的19个项目主要评价ASD症状的严重程度。量表采用Likert 5点计分。量表的α系数为0.96，27天间隔的再测信度为0.94。

斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)由多个分量表组成，包含30个项目。量表采用Likert5点计分。量表具有较好的信度，结构效度、区分效度、聚合效度、预测效度也都令人满意。SASRQ主要用于评价ASD的症状表现，无法对ASD做出诊断。

儿童急性应激反应问卷(CASRQ)是一自评式的诊断ASD的工具，施测对象为9～15岁的儿童和青少年。该问卷包括48个项目，采用Likert3点计分。CASRQ不仅能够用于ASD的诊断，还可用于评估症状的严重程度。

儿童急性应激核查表(ASC-Kids)是Kassam-Adams(2006)开发的一个简洁实用的诊断儿童和青少年ASD的自评量表。ASC-Kids的适用人群是8～17岁的儿童和青少年。

2急性应激障碍的发生率及相关因素

研究者发现，对于不同的创伤事件，ASD发生率也有很大不同。Harvey和Bfyant(1999b)发现在交通事故中，16％的受测者完全符合ASD诊断标准，15％的受测者符合亚AsD(仅不符合1个诊断标准)。Kuhn等人(2006)对经历交通事故者的研究结果表明，10％的受测者表现为ASD，28％的受测者表现为亚ASD。Bryant等人(2007)在一项对6～17岁交通事故幸存者的研究中，发现9％的受测者符合AsD标准，18.5％的受测者符合亚ASD标准。Kangas等人(2005a)对癌症患者的ASD进行了研究，结果表明，28％的受测者符合ASD标准，32％的受测者符合~-ASD标准。Ginzburg(2006)对心肌梗塞病人进行了考察，发现18％的受测者被诊断为ASD。Lubin等人(2007)考察了战争期间医务人员的应激反应，发现受测者中5.3％的医生和8.5％的实习医生表现出ASD症状。Isreelski等人(2007)对经济不发达地区艾滋病感染者的研究发现，ASD的诊断率为43％。

多数研究发现，ASD的发生率存在性别差异。Fuglasang等人(2004)、Kangas等人(2005a)、Kangas等人(2007)、Israelski等人(2007)的研究均发现女性的ASD发生率显著高于男性。Meiser-Stedman，Dalgleish，smith，Yule，Bryant等人(2007)在以6～17岁少年为对象的研究中，同样发现女孩的ASD发生率较男孩较高。

年龄也是ASD发生率的一个重要相关因素。Cohen(2008)比较了青年人、中年人、老年人对战争创伤的急性应激反应，结果显示，13.2％的青年受测者、4.7％的中年受测者和4.3％的老年受测者符合ASD诊断标准，而3个年龄组的亚ASD发生率分别为20.6％、14.1％和4.4％，老年组的亚AsD诊断率及急性应激症状显著低于其他2组。在以儿童和青少年为样本的3项研究中，ASD的诊断率分别为8％、10％7％，亚ASD的诊断率分别为17％、18％、17％较之于12～17岁儿童，8～11的儿童更多地符合ASD标准(Sinclair et al.，2007)Kangas等人(2005a)Kangas等人(2007)在研究中发现，与亚ASD被试比，ASD被试较为年轻。

除了上述常见的几个因素外，Fuglasang等人(2004)在研究中还发现，创伤经历者对创伤事件的威胁或危险的主观评估、对获得的社会支持的总体满意度与ASD显著相关。Kangas等人(2007)发现罹患癌症时的分离反应、特质焦虑、认知功能的降低等与ASD的严重程度存在正相关。也对ASD的相关因素进行了较为全面的研究。他们选取的研究对象是年龄在10～16岁之间的儿童和青少年，涉及的创伤类型包括暴力侵害和交通事故2种。研究结果表明，19.4％的受测者被诊断为ASD：主观的创伤威胁感、感觉负载记忆、对消极情绪的沉湎、担忧、焦虑敏感性与ASD存在显著相关；焦虑敏感性、沉思、凡事往好处想这3个认知风格变量共同调节主观的创伤威胁感与ASD的关系，同时，感觉负载记忆也调节主观的创伤威胁感与ASD的关系。

3急性应激障碍的预测功能

DSM-IV引入ASD的主要目的之一，是识别出以后可能出现创伤后应激障碍的受创伤个体。

Harvey和Bryant(1998)在对交通事故幸存者的研究中发现，78％的ASD个体在创伤65"月后形成PTSD，相对于非ASD个体，ASD个体更有可能出现PTSD。Harvey和Bfyant(2000)以交通事故后中度脑损伤个体为被试，考察ASD对PTSD的预测作用，结果表明，中度脑损伤的ASD个体，80％在创伤2年后被诊断为PTSD。Kangas等人(2005b)的研究发现，在癌症患者中，ASD和PTSD之间存在较强的预测关系，并且，ASD中的分离反应，是6个月后的PTSD的最佳预测指标，同时也是确定PTSD严重程度的唯一的预测变量。另外，一些研究也发现，非ASD受测者发展成PTSD的数量与ASD受测者发展成PTSD的数量存在显著差异，ASD受测者更有可能形成PTSD。Meiscr-对经历单一创伤事件的儿童进行研究后发现，ASD与之后出现的PTSD相关显著。

尽管ASD有更大的可能发展为PTSD，但许多研究者对ASD的诊断标准及其对分离症状的强调仍有质疑，愈来愈多的研究者开始关注ASD预测PTSD的敏感性和特异性，关注PTSD预测中分离症状的作用。因为越来越多的证据表明，最终出现PTSD的人们，仅有半数左右在最初符合分离标准(Bryant，2003)，同样，一些以儿童为被试的研究也表明，ASD的预测作用有一定局限。

在Foglesang等人(2004)的研究中，ASD仅预测了后来PTSD个体的50％。在对癌症患者的一系列研究中，53％的ASD个体在创伤6个月后出现PTSD，同时，PTSD中有36％的个体最初没有达到ASD标准：40％的ASD在1年后符合了PTSD的诊断标准，同时，43％的PTSD个体最初没有达到ASD标准。这表明，ASD诊断对于识别可能发展成PTSD的个体仅具有中等的预测力。Harvey和Bryant(1998)在研究中发现，60％的亚AsD受测者在创伤6个月后出现PTSD，并且这些亚AsD人口中绝大多数没有满足ASD的分离标准，这表明，依据分离症状，并不能充分识别之后出PTSD的个体。此外，一些研究表明，创伤分离症状与PTSD之间不存在高相关。

Meiser-Stcdman等人(2005)在研究中发现，在经历交通事故和暴力侵害的儿童和青少年样本中，ASD仅是中等程度地预测了PTSD，而没有满足分离标准的亚ASD具有同等甚至更强的预测力。Meiser-Stedman等人(2007)还发现，在经历交通事故的儿童和青少年人口中，分离症状是最少被认可的。这说明，至少对经历单一的创伤事件(如交通事故)的儿童和青少年来说，ASD诊断中要求出现3个分离症状是过于严格了。Bryant等人(2007)的研究则表明，在预测PTSD和亚PTSD上，亚AsD具有最好的敏感性和特异性，亚AsD对PTsD有更好的预测力，而分离症状并没有增强对PTSD的预测。Vdden等人(2008)系统地回顾了单一创伤事件的有关研究，考察了分离反应的独立预测值，结果发现，在收集到的17项研究中，仅仅有6项研究表明创伤分离对PTSD有较强的预测功能，而其他绝大多数的研究表明，分离反应没有或存在较弱的预测功能，不是PTSD的独立预测因素。

总之，虽然有大量研究结果表明，ASD是预测PTSD的一个较好指标，可据此对那些可能出现PTSD的个体进行早期干预。但在不同的研究中，ASD预测力的波动较大，这意味着可能存在其他调节因素。探索和确定这些调节因素，应是将来这一研究领域的热点。

4急性应激障碍的机制及其相关研究

对ASD发病机制的解释，多数研究者认同分离理论：人们通过抑制对创伤体验的觉察而回避创伤体验，从而把创伤导致的消极情感后果减至最小。具体地说，首先，创伤分离损害了创伤体验的编码；其次，创伤分离阻止了被编码的创伤记忆的提取。许多研究为分离理论提供了实证依据。

Moulds和Bryant(2002)在研究中采用定向遗忘范式，要求ASD被试、经历创伤事件的非ASD被试、未经历创伤事件的被试对创伤关联词、积极词和中性词按照指导语的要求进行遗忘或记忆，以比较他们的编码方式。结果，与非ASD被试相比，ASD被试较少回忆出要求遗忘的创伤关联词，这表明ASD个体对创伤相关信息的编码存在缺陷，对创伤相关信息具有优先遗忘的倾向。后来，Moulds和Bryant(2005)采用定向遗忘范式中的项目法考察了ASD被试对创伤相关信息的提取模式。结果发现，ASD被试较少回忆出指定遗忘的创伤词；同时，ASD被试较少识别出要求记忆的积极词。较少回忆出要求遗忘的积极词。这意味着，ASD被试提取创伤相关信息和积极信息的能力受到破坏和抑制。

Harvey和Bryant(199％)要求被试叙述其对交通事故的创伤记忆，录音后按照组织的紊乱性、内容的分离性和知觉到的威胁感对所述内容进行编码。结果表明，与非ASD被试相比，ASD被试在叙述中表现出更多的组织紊乱和内容分离。这说明，ASD被试对他们记忆内容的组织缺乏一致性，ASD被试在接通和组织他们的创伤记忆时存在困难，因为较差的组织结构会削弱记忆的提取。Harvey等人(1998)通过自传记忆测验，考察了被试在积极词提示或消极词提示条件下的自传记忆，结果显示。与非ASD被试比较，ASD被试较少提取了与交通事故创伤相关的具体记忆。Kangas等人(2005d)对癌症患者的自传记忆进行了研究，结果发现，相对于非ASD被试，ASD被试提取了较少的具体记忆。近期一项对遭受暴力侵害个体的自传记忆研究也表明，与非ASD组比较，在创伤2周后，ASD组被试报告了较少的创伤相关的具体记忆。由上可见，ASD被试对创伤相关的具体记忆的提取存在缺陷，即ASD被试的创伤记忆具有过度概括化倾向。

5急性应激障碍的心理治疗和干预

治疗ASD的主要目的，就是尽早消除创伤个体的病态应激反应，减少其随后形成PTSD的可能性。目前为止，对ASD进行心理干预的主要方法有认知行为疗法、暴露疗法、催眠疗法、支持性辅导等。

认知行为疗法一般由创伤教育、放松训练、想象暴露、现场暴露、认知重构5部分组成。许多研究表明，认知行为疗法对创伤早期的ASD有着很好的疗效。把ASD个体分为认知行为疗法和支持性辅导2个治疗组。结果表明，认知行为疗法组被试治疗前后的ASD症状和抑郁症状存在显著差异；而且，在治疗之后评定PTSD，认知行为疗法组被试中符合PTSD的人数比例少于支持性辅导组。Bryant等人(2005)的研究结果也表明，认知行为疗法对治疗

ASD和预防PTSD的形成有着非常好的效果。

暴露疗法通常是处理创伤记忆的首选疗法。暴露是提取、修改恐惧结构和减少回避的直接途径。在安全的环境中进行重复暴露，可以导致恐惧结构的适应性改变。在一个安全可控的环境中观察恐惧强弱变化，可以增强个体积极的暗示和期望。暴露也可使人们重新评价创伤事件及其对创伤事件的反应，进而使他们做出适当的认知改变。Bryant等人(1999)以其研究结果证明了延迟暴露的效果，并认为延迟暴露是ASD治疗的重要组成部分。

眼动脱敏是一种以暴露为基础的治疗技术。眼动脱敏的治疗程序包括了解创伤史、治疗准备、评定、脱敏、再加工等8个部分。以往大量研究证明，眼动脱敏对创伤引起的PTSD有快速疗效。对一些在战争中受伤的AsD士兵进行了眼动脱敏治疗，结果发现，仅在1次治疗后，ASD个体的创伤症状就得到明显的改善。

支持性辅导是ASD治疗中普遍使用的一种心理干预手段。支持性辅导作为一种心理咨询服务，主要是给创伤个体提供创伤教育和解决问题的一般技巧。支持性辅导的家庭作业主要是要求创伤个体坚持记录当前的问题及情绪状态。虽然一些研究结果表明，与认知行为疗法相比，早期的支持性辅导的干预效果并不理想，但以ASD个体中约80％可能发展为PTSD的研究结果(Bryant，2003)作参照，支持性辅导还是具有相当不错的效果。

除以上几种主要的干预手段外，其他的一些因素，如社会支持，对ASD的干预作用也不容忽视。McGarvoy等人发现，在女性被试中，来自朋友的社会支持较低，可预测ASD的出现等人(2004)的研究表明，创伤个体对获得的社会支持的总体满意度与ASD显著相关。Sattler等人(2006)的研究结果显示，低社会支持与ASD相关，低社会支持一定程度上促进了ASD症状的发展。Ozer等人(2003)对PTSD有关的一些研究进行元分析，结果发现，知觉到较低社会支持的个体报告了较多的PTSD症状：同时，社会支持对PTSD的影响具有累积效应，社会支持对PTSD的预测力随创伤发生的时间增加而增强。大量研究已表明，家人、朋友、医务人员、社会团体等各种渠道提供给创伤个体的情感支持、经济支持、心理咨询援助(包括咨询师指导下的自我帮助信息)等广泛的社会支持，XCASD个体的恢复，对抑制PTSD症状的形成，具有良好的效果。

6展望

通过上述的文献回溯，我们不难发现，尽管ASD的有关研究，如ASD的发生率及相关因素、预测功能及心理干预等，取得了大量的研究成果，但同时，这一领域的研究还存在一些问题和不足，诸如ASD的诊断标准及ASD可否预测PTSD的质疑等，有待研究者的进一步探讨。

首先，ASD的诊断标准和相应的测量方式，需要未来的研究者进一步探讨。目前ASD的诊断似乎过分强调分离症状的存在，忽略了许多其他的创伤反应，这可能会将一部分受到创伤的个体排除在外。大量研究表明，ASD与个体的认知变量、创伤记忆显著相关；创伤相关的具体记忆的较少提取，可预测ASD；并且，急性应激期内的脑损伤个体在内隐记忆水平上，表现出对创伤相关词的干扰效应，而控制组的个体没有出现干扰效应。另外，Kuhn等人(2006)的研究结果表明，心率与创伤性分离显著相关，与创伤所致悲痛接近显著相关，并且可据其预测自评的ASD严重性。因此，今后ASD的诊断标准可以考虑增加认知、记忆或生理反应等指标，进一步完善此类测评工具，以更准确地诊断急性创伤个体。

其次，在预测PTSD时，要综合考虑亚，ASD、认知、生理等因素。大量研究表明，PTSD个体中，许多晟初没有表现为ASD：而亚ASD对PTSD有着较好的预测。而在Bryant，Harvey等人(2000)的研究中，最显著的预测指标是ASD诊断和不低于90次的心率，它可解释敏感性的88％和特异性的85％。而且，创伤相关的具体记忆的较少提取，可预测6个月后的PTSD。因此，在预测PTSD时，应该考虑ASD诊断中的各种症状的作用。充分利用亚AsD诊断，结合认知、归因、生理反应等指标，才能更加准确地识别出可能持续发展成慢性病态应激反应的个体，及早向其提供心理援助，最大限度地预防其慢性精神障碍的出现。

第三，ASD的脑机制有待进一步的深入探索。Osuch等人(2008)首次用正电子断层扫描技术考察了急性应激期内创伤个体的神经生理反应。Osuch等人(2008)分别在静息、接受创伤材料提示、接受中性材料提示3种状态下对被试进行扫描。结果发现，在静息状态下，与健康控制组被试比较，创伤组被试显示出局部脑血流量在右内侧前额叶皮层/前部扣带回的高灌注，在右侧杏仁核的灌注不足；对于创伤组被试，与接受中性提示材料的反应相比，创伤提示导致了局部脑血流量在双侧杏仁核／嗅旁皮质的减少。创伤组被试局部脑血流量变化的功能连通性分析表明，发生在听取创伤提示时的杏仁核、嗅旁皮质和右内侧前额叶皮层，前部扣带回之间的功能交互作用可能是创伤个体出现ASD及其适应或恢复的神经基础。

李欢欢等人(2006，2007)发现，海马和前脑皮层是动物对急性应激反应敏感的脑区，脑神经颗粒素的磷酸化水平可能是反映急性应激的一项新的生物学指标。Tsolakidou等人(2008)发现神经可塑基因在大鼠海马区的急性应激调节作用。这些发现对于ASD个体的脑机制研究将具有一定的启发作用。

第四，现有的ASD的心理干预技术具有各自的优势和缺陷，这些技术还需要在实践中不断完善。在对ASD个体实施心理干预时，考虑创伤个体的具体情况，选择合适的技术，同时多结合其他的方法，也许效果更佳。此外，由于大量的W ASD个体后来出现了PTSD，因此，在对ASD个体进行干预的同时，结合其他的创伤反应，使用基于症状的评价模型，评定创伤个体急性应激反应的亚状态，并提供适当的干预(Gold，2008)，应当能够减少创伤反应的进一步发展，促进创伤个体的尽早恢复。

第五，加强ASD的研究及相关工作，在我国极有现实意义。在汶川大地震后，心理援助充分展现出它在重建心灵家园、促进社会和谐中的重要作用。