贫困民族乡镇新型农村合作医疗试点存在的主要问题及对策

谢治菊

摘要：在新型农村合作医疗制度试点的过程中。高坡乡在办公管理、乡村医疗卫生资源、外出民工参合积极性等方面存在不少的问题。应从加大财政转移支付方度以确保乡村卫生资源的有效需求、强化对新型农村合作医疗药品供应商的监管、提高外出民工的参合积极性三方面入手，解决贫困民族乡镇在新型农村合作医疗试点中存在的主要问题。

关键词：贫困；民族乡镇；人才建设；监管

一、高坡乡新型农村合作医疗试点情况

高坡苗族自治乡(简称高坡乡)位于贵州省贵阳市东南端，距贵阳市51公里，辖19个行政村，121个村民组，87个自然村寨，是典型的民族地区。总人口20789人(农业人口占99％)，其中苗族占71％、布依族占3％，汉族占26％。高坡乡还是典型的贫困地区，属省级贫困乡，全乡有13个贫困村，贫困人口占总人口的70％左右。2006年，农民人均收入为1214元，比省平均水平少771元，只占61.2％。可以说，高坡乡是最具典型意义的贫困民族乡镇，体现着贫困民族乡镇医疗卫生特点和规律的一般共性，因此，将高坡乡作为典型个案进行实证研究，有利于贫困民族乡镇制定切合本地实际的新型农村合作医疗的思路与方略，为落后地区提供举一反三的新型农村合作医疗实施方案。

2005年底，高坡乡正式启动了新型农村合作医疗，但由于宣传力度不够、农民认识不足、经济落后等原因，2006年农民的参合率仅为37％。在乡党委的正确领导下，通过“组织、宣传、措施”三到位的方式，2007年高坡乡取得了不小的成绩，总参保人数18733人，参保率达91.3％(2007年农业人口为20580人)，比2006年提高了54.3个百分点，资金使用率为37.03％；全乡新型农村合作医疗就诊2918人次，占参合人数的15.6％，其中，村、乡两级就诊2863人次，占就诊人次的98.1％，县及以上55人次，占就诊人次的1.9％；门诊就诊补偿农民2655人次，每个门诊病人平均报销补偿金额9.29元，住院就诊补偿农民263人次，每个病人平均住院补偿费用195.95元；住院补偿封顶9人，享受大病2次补偿7人。

二、高坡乡新型农村合作医疗试点存在的主要问题分析

1.办公管理方面存在的问题。第一，办公用房拥挤，办公条件落后。高坡乡的办公用房除存放资料和办公用品外，留做补偿农民的服务面积己所剩无几。每到补偿高峰期，参合农民只能在走廊里排队等候，既降低了工作效率，也延误了参合农民的补偿时间，还影响了友邻部门单位的正常工作。高坡乡合管所与社保所是两块牌子，一套人马，共同的办公场所不足10平方米，办公室摆放3张办公桌、2个文件柜、2张电脑桌后，面积已所剩无几，过路的通道十分狭窄。因面积狭小。新型农村合作医疗的宣传材料凌乱地堆在地上，有限的墙面上粘贴了写有社保所与合管所工作职责的海报后，再也无地宣传新型农村合作医疗的常见问题，如报销程序及所需材料、报销比例、优惠政策等，以致许多农民在报销时因不清楚相关问题而多次询问办公人员，不仅增加了工作负担，还降低了工作效率。第二。办公人员编制得不到解决，工作不安心。在民族地区。因编制紧张，办公人员长期借调的现象时有发生。高坡乡唯一的乡农合办公人员蓬发顺原是乡卫生院院长，因工作需要已经借调到乡政府一年多了，但他的编制仍在乡卫生院，拿的也是卫生院的工资，年终考核也在卫生院。同样的级别，在乡政府拿工资比乡卫生院要高400元。在调查中他告诉我们：“不知道我的编制问题何时解决，如果解决不了，长期这么干我肯定很亏，回乡卫生院当院长是不行了，干的是政府工作却得不到相应的待遇，所以，工作一直不安心。”这种“人事不合一”的现象严重降低了工作效率，打击了工作人员的工作积极性。

2.乡、村医疗卫生资源匮乏。第一，基础设施建设落后，设备陈旧。目前，该乡共有19个行政村，121个村民组，其中离乡政府最远的龙云村有17公里，但只有11个村有卫生室，其他9个村的居民看病极不方便，这与卫生部要求的“村村配备村卫生室、农民小病不出村的要求相距甚远”。乡卫生院是农村三级预防保健网络的枢纽，是直接为农民提供公共卫生与基本医疗服务的主要场所，但从调查情况看，乡卫生院却处于不上不下、最为尴尬的地位，农民小病找村医，大病去县城，独独漏下了乡卫生院。2007年，高坡乡门诊病人全年仅有7319位，日平均只有20位，仅有的8张病床，使用率仅为10％左有，常年空置。不仅如此，卫生院的医疗设备极其落后。该院除了常规的三件套——体温计、血压计、听诊器外，仅有的1台“现代化”设备——X光机早在2004年就坏掉了。虽多次打报告给区卫生局，但一直没有人来修复，也没重新购买新设备。第二，卫技人员严重缺编，素质较低。目前高坡乡卫生院严重缺编，按照贵州省卫生厅有关文件规定，每1000个村民应配备乡卫生院人员1.3人，照此推算，高坡乡卫生院应配备27位工作人员，但目前全卫生院只有工作人员14人，其中，大专以上的仅3人，11人为中专或相当水平，高级职称的更是一个也没有。村级卫生工作人员的素质状况更令人担心。在高坡乡，除街上村卫生室医生是正规中专文化外，其他的都是在开阳卫校与清镇卫校进修6个月后就背着药箱“走马上任”了。进修前有的是以前的赤脚医生，有的是自费学医，有的是受家族的耳濡目染，全部没有正规的文凭。第三，卫技人员待遇较差。据了解，在高坡乡卫生院，岗位津贴只有30％发到了工作人员手中，还有70％没有到位。同时由于是差额拨款，再加上医院营业状况不好，工作人员连应得的另一部分工资都得不到落实，更别提奖金和其他福利了。待遇得不到落实，生活环境、工作条件艰苦以致大部分医务人员都不愿在农村工作，不用说大学毕业生，就是中专生也不愿立足于农村，所以导致农村医技人员医乏。村卫生室的情况更是不容乐观。现在，政府除每月补贴村卫生室医生100元外，再也没有其他投入。有些村卫生室医生为了养活自己，对经济利益的追求有时超过了对职业道德的追求，长此以往，必将大大损害参合病人利益。

3.部分常见药品进价高于合医卖价。为了统一管理，贵阳市统一了合医价格，规定了乡卫生院的进货渠道，这本是一件好事。但在实际操作中由于对竞标成功的医药公司监管不力，他们以物价上涨为借口，违反合同规定集体提高药价，以致部分常见药品进价高于合医卖价(见下表)。详情见表to从下表可看出，差价最小的甘草片买价也比进价低4.1％左右，而差价最大的陈香露白露片合医卖价只有进价的61％。

4.外出务工农民参合积极性不高。近年来，乡村开放，少数民族村民外出经商务工的人员较多。2007年，高坡乡转移到本市范围内劳动力5339人，转移到本省内本市外劳动力254人，转移到外省劳动力3782人，外

出务工人员占了45.6％(高坡乡农业人口为20580人)。其中，转移到省外的为18.4％，转移到省内其他地区的占1.2％。目前，高坡乡实行的是“原籍参合、原籍报销”的办法，即外出农民工要在户口所在地参加、享受补偿。补偿有2种渠道：一是回本地定点医疗机构接受治疗。这种方式既耽误病情又耗费钱财，大多患病村民都不会选择；二是在外地治疗后回来报销，但报销比例极低，县级及以上的医院报销的比例仅有本地的1／2(门诊)和2／3(住院)，新农合对外出人员的吸引力不强。2007年，高坡乡有8.7％的村民没有参加新型农村合作医疗，其中，外出务工人员占了80％以上。补偿比例偏低、对新型农村合作医疗不了解、身体健康等原因造成了新型农村合作医疗对外出农民工的吸引力下降，由此也增加了政府的筹资难度。

三、完善贫困民族乡镇新型农村合作医疗的对策建议

1.加大上级政府的财政转移支付力度。确保民族地区卫生资源的有效需求。民族地区经济困难、财政收入微薄，这是不争的事实，而经济落后所带来的新农合建设中医疗卫生事业发展艰难、办公场所紧张、办公人员编制得不到解决、乡镇卫生资源匮乏等又成为了摆在人们面前的一道难题。如何解决，自我发展民族经济当然是首选，但需要的时间较长，不能解决新农合试点所面临的问题。所以最好的方法就是加大上级政府对民族地区的一般性财政转移支付与专项财政转移支付，以解决燃眉之急，保证新农合的可持续发展。更重要的是，要确保民族地区的转移支付、税收返还等优惠政策落实处，确保民族地区卫生资源的有效需求。尤其要加大投入改、扩建乡(镇)卫生院和农村标准化卫生室，购置、更新医疗卫生设备，加强防疫、妇幼保健、计生等公共卫生服务工作。同时，还应采取积极措施，解决工作人员的编制与工资待遇问题，广纳人才。一是定向培养适用人才，鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到乡、村服务。二是在医疗技术人员选用上，可以把那些有较高医疗水平的个体医生选聘到卫生院的医疗岗位上，有关部门要做好乡、村个体诊所的医疗资源的牵线整合工作。三是建立城市卫生支援乡、村的长效机制，城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡卫生院帮助开展医疗服务和技术培训；四是国家应制定乡、村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，鼓励乡、村卫生技术人员安心工作。

2.强化对新型农村合作医疗药品供应商的监管。合医药品进价高于卖价，新型农村合作医疗资金就会更多地落入各药品供应商囊中，表面上看卫生院的利益受到了损害。其实不然，参合农民的利益受到更大的隐性损害。因为，第一，即使效果不如亏本的药品，乡卫生院在处方时大多会用营利的药品来代替。参合农民花了钱，就诊效果却不明显，多次反复就医必将增加成本。第二，乡卫生院做着亏本的生意，态度与情绪自然较差，工作起来容易出事故，受害的还是参合农民。因此，政府部门应加强对新型农村合作医疗药品供应商的监管，不准私自抬高进价。对于违反规定的，政府部门可利用行政与经济手段加以干预，数倍罚款；或利用法律武器解除合同、讨回公道、赔偿损失；然后再寻找进货渠道正规、价格合理、有信誉的企业作为长期药品供应商，并与其签订协议，规定价格必须低于市场价或与市场持平。

3.采取有效措施，提高外出务工农民的参合积极性。新型农村合作医疗是建立在集合大量人数、分散风险的机制之上的，青壮年农民参合的积极性将是决定这项制度成败的关键。而到外地务工的农民，恰恰就是这部分群体。因此，解决好外出务工人员受益难、参合率低的问题不仅关系到贫困民族乡镇卫生事业的发展，更是解决了各级政府的一个难题。可采取以下措施，积极动员外出民工参合：第一，采取多种宣传手段，动员他们主动参合。可以乡政府和村委会的名义，向他们寄送一封公开信，告知新型农村合作医疗的筹资标准、补偿模式、参合办法、补偿政策、注意事项等。考虑到外出务工人员的流动性较大，寄信前可电话联系，核实好地址后再邮寄，以免浪费资源，耽误农民参合；还可通过外出农民工的留守家属与他们联系，委托留守家人代为参合；或者村委会以电话形式与他们联系，告之参合的权利与义务，征得本人同意，代为办理参合。第二，建立定点医疗机构，就地就诊，就地报销。可在外出务工农民较集中的地方建立新型农村合作医疗定点医疗机构，外建定点医疗机构设立农民工就医专门窗口，参合农民在门诊就医时，可凭合作医疗证在外建定点医疗机构享受直接减免，大病住院时享受原籍县级医院同样的起付线和补偿标准，出院后由外建定点医疗机构进行初审并当即减免，然后通过网络直接传到县(区)合管办，实施计算机网上直接审核，及时向外建定点医疗机构划拨先期垫付资金。第三，简化报销程序，解决报销难的问题。应本着“减少环节、简化程序、方便群众、减轻负担”的原则，对外出农民工的补偿建立“三个通道”：即患者本人利用返乡或探亲的机会，直接到县合办办理补偿手续；或委托在家亲属代为到县合管办办理补偿手续；或委托原籍地的定点医疗机构审核员代理补偿手续。这三个通道的建立，极大地便利了，外出农民工，从根本上解决了他们报销难的问题。

责任编辑李华