浅谈异位妊娠的诊断和治疗

戴晓君

（永嘉县瓯北医院,浙江，永嘉，325102）

【摘要】异位妊娠是指受精卵着床于子宫体腔以外的妊娠。它是导致妊娠早期妇女死亡的主要原因之一。本文对异位妊娠的诊断和药物治疗进行了探讨。

【关键词】异位妊娠；诊断；治疗

【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0036-01

近年来异位妊娠发病率呈逐年增高的趋势，阴道超声的应用和血清HCG的测定使得异位妊娠的早期诊断率得到提高，为异位妊娠患者的药物保守治疗提供了更多的机会，减少了异位妊娠破裂导致腹腔内大出血的危险，降低了死亡率。

1异位妊娠的诊断

在异位妊娠的早期诊断中对异位妊娠的高度警惕无疑是最重要的，一旦育龄期妇女出现停经，腹痛，阴道流血等症状，就应高度警惕有无异位妊娠的可能。此外异位妊娠的诊断还主要依靠以下的检查方法：

1.1超声超声检查尤其是阴道超声(TVS)，在异位妊娠的早期诊断中具有举足轻重的作用。阴道超声是近十多年来妇产科的一项突破性进展。与经腹的超声相比其优越性在于图像清晰，操作简便，快速无痛。超声诊断异位妊娠的依据有：①宫内膜增厚，宫腔内不见妊娠囊；②宫旁一侧混合性包块，有时可见其内的妊娠囊、胚芽和原始心管搏动；③直肠子宫陷凹处有积液。超声诊断最重要的依据是宫旁见混合性包块，而不是宫腔内未见妊娠囊。

1.2血HCG血HCG可以辅助超声对异位妊娠的诊断。正常宫内妊娠时，血HCG水平的增长速度一般是每两天增长大于53％，其最高峰值可以达到100,000IU/L。异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠为低，但宫外孕患者与早孕特别是先兆流产患者的血HCG有重叠。单独的一个HCG的水平是不能鉴别宫内和宫外妊娠的，而依靠HCG水平的动态分析（即48小时倍增不满意的考虑为异位妊娠）诊断异位妊娠的敏感性是36％，特异性是65％。然而血HCG尤其是β-HCG可以辅助超声对宫外孕的诊断，提高超声诊断的准确率。育龄期妇女若血β-HCG的水平在6500mIU/ml而经腹超声未显示宫内妊娠囊或者血β-HCG水平高于1500mIU/ml而阴道超声未显示宫内妊娠囊则宫外孕的可能性很大。

1.3血清孕酮血浆孕激素≥25ng／ml时正常宫内妊娠的可能性大于98％，而当其≤5ng／ml时正常宫内妊娠的可能性降至0．16％，介于5和25ng/ml时其无明确的意义。而大多数的异位妊娠病人就诊时的血浆孕激素水平介于5~25ng／ml之间。因此它用于诊断异位妊娠的价值不大，其敏感性仅为15％，85%的宫外孕患者具有正常的血清孕酮水平。

1.4其它诊断方法主要包括腹腔镜检查和诊断性刮宫。在80年代以前，腹腔镜是唯一一个可以信耐的诊断异位妊娠的检查方法，至今腹腔镜也是诊断异位妊娠的金标准。但是腹腔镜检查因其有创性和价格昂贵已经不做为诊断的首选。

2异位妊娠的药物治疗方法

目前治疗异位妊娠的药物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、高渗葡萄糖、前列腺素、氯化钾、氟尿嘧啶以及中药等。

2.1甲氨蝶呤（MTX）

2.1.1作用机制它是一种叶酸拮抗剂，是通过与细胞内二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，间接抑制一碳基团代谢，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。最初在妊娠滋养细胞疾病治疗中的成功应用证实了滋养细胞对其高度敏感，从而为其在异位妊娠保守治疗中的应用奠定了基础。应用MTX几分钟内后即使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮。1～24小时内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成致使滋养细胞死亡。妊娠滋养细胞处于增殖活跃状态，对MTX的抑制作用更加敏感，可以抑制滋养细胞增殖，破坏绒毛，使胚胎组织变性、坏死,导致死亡，达到治疗目的。

2.1.2适应症①血流动力学稳定，无活动性出血和输卵管妊娠破裂的征象；②血β-HCG≤5000 U／L；③无明显的胎血管博动；④附件区包块直径不大于3.5cm；⑤肝肾功能及红细胞、白细胞、血小板计数在正常范围，无凝血机制障碍；⑥患者有生育要求，并同意药物治疗；⑦有良好的随访条件。

2.1.3方法甲氨蝶呤给药途径可有全身用药及局部给药。目前口服和静脉用药不常用，肌肉注射和局部用药已成为临床普遍认同使用的方法。若用药后4～7天若血HCG下降小于15％或继续升高，第七天给予第二次药物肌注.若血HCG下降大于15%则每周随访一次血HCG，直到转为阴性。治疗过程中若48小时内血清HCG水平下降超过15%则停用。多次给药方案在治疗异位妊娠的成功率更高。

2.1.4治疗注意事项MTX药物效应：①反应性腹痛：通常发生在用药后3－7天左右，一般持续4～12小时，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败行手术干预；②反应性HCG升高：用药后1～3天半数患者HCG升高，4～7天时下降；③附件包块增大：56％患者有；④异位妊娠破裂：应及时发现、及时手术。同时应嘱患者在治疗期间多卧床休息，减少活动，软化大便。

参考文献

[1]陈小玲.重复异位妊娠62例临床分析[J].中国全科医学,2008,(19).

[2]苑晓微,和平.异位妊娠的治疗新进展[J].云南中医中药杂志,2008,(06).

(收稿日期：2009.01.27)