颈椎弓根钉技术在下颈椎骨折中的临床应用

刘 雅 王宗亮 蔡明白 金 广 王 敏 陆 兵 王 尚

颈椎弓根钉技术在下颈椎骨折中的临床应用

刘 雅 王宗亮 蔡明白 金 广 王 敏 陆 兵 王 尚

目的探讨颈椎弓根钉内固定技术在下颈椎骨折中的临床应用方法及效果。方法对24例下颈椎骨折患者，通过术前X线、CT及三维重建检查了解椎弓根的直径、走行方向，并确定进钉点。术中凭手感及C臂斜位透视逐步扩孔，扩孔过程中探查骨孔四壁，确定为骨性，然后置入螺钉。结果经4～20个月的随访，除1例患者术后2.5个月因高位截瘫并发症死亡，1例A级患者无恢复外，其余22例均有1～3级脊髓功能恢复，无内固定失效者。结论下颈椎椎弓根内固定技术是相对安全、可靠的内固定方法，是下颈椎骨折治疗的较理想方法。

颈椎弓根钉下颈椎内固定骨折

近年来，交通事故和高处坠落伤致下颈椎骨折逐渐增多，下颈椎骨折脱位时多由于颈椎的中后柱遭到破坏而出现颈椎不稳，切开复位、减压和内固定是有效的治疗手段,而椎弓根螺钉内固定是最坚固的方法[1]。但是，颈椎弓根容积小且形态变异大，且椎弓根周围毗邻重要血管、神经，故螺钉的置入有较高的风险性[2-3]。随着颈椎解剖的深入研究和置钉技术提高，椎弓根钉内固定技术逐渐应用于临床。我科采用后路椎弓根钉系统，在2007年2月至2008年10月，治疗下颈椎骨折脱位24例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共24例，男14例，女10例；19～72岁，平均47岁，均为下颈椎损伤。其中，单侧关节突绞锁10例，双侧关节突绞锁14例，均为屈曲压缩性暴力，脱位Ⅱ度以上。1例C5椎板棘突骨折，C5/C6关节绞锁；1例C7椎板棘突骨折，C6/C7关节绞锁；22例为单椎体骨折脱位并关节突绞锁，C4/C5关节绞锁6例，C5/C6关节绞锁7例，C6/C7关节绞锁6例，C7/T1关节绞锁3例，其中各有2例分别合并椎间盘突出和椎弓根骨折。全部病例均有不同程度的颈髓损伤，ASIA分级：A级6例，B级5例，C级8例，D级5例。所有患者术前摄颈椎正、侧位和双侧55°斜位片及屈曲位颈椎侧位片[4]，拟固定节段椎弓根部行CT加密平扫，对脊髓、椎间盘和韧带损伤情况术前行MRI扫描评估。

1.2 手术方法

气管内插管全麻后，患者在持续颅骨牵引下，俯卧于头颈架上，头颅呈中立位，颈略前屈，取后正中切口，将双侧肌肉行骨膜下剥离，充分显露侧块至其外侧缘。

进钉点及方向：C3～C4节段以外侧凹平面与外上象限外、中1/3交界线的交点为进钉点，内倾角为40°～45°，且向头侧倾斜约10°；C5～C6节段以外侧凹平面与外上象限内1/3区域中线的交点为进钉点，内倾角为40°～45°，其中C5呈垂直位，C6向尾侧倾斜约10°；对C7节段，我们以外上象限内1/3，横突中线与外侧凹平面之间为进钉点，内倾角为33°～40°，向尾侧倾斜约10°。除参考以上进钉点及方向外，术前以X线片、CT及CT三维重建图像进行个性化设计才能较为准确。

置钉方法：2 mm磨钻在预定进钉点处将骨皮质磨出小凹，按预定角度逐步扩孔，手钻每前进5 mm，椎弓根探子小心探查底及四壁，确认底及四壁均在骨内，扩孔过程中如遇到阻力则适当调整方向，要始终感觉位于椎弓根松质骨的“软区”，插入时有涩滞感，有阻力但不大，预定达椎体中部时（深度不超过26 mm）停止扩孔，必要时C臂X线机行斜位检查。循开路方向，不攻丝置入螺钉，长度为28～32 mm。同时取自体髂骨行棘突间、椎板、关节突周围植骨融合。椎板减压者，行椎板间“H”形植骨，术后给予颈托保护6～8周。

2 结果

本组24例，共置入椎弓根螺钉106枚，除C3及C6各一枚螺钉置入未能成功外，其余置入过程顺利，CT检查有2枚螺钉穿破椎弓根外侧壁，1枚穿透椎弓根下壁进入椎间孔，但均未出现临床症状。经过4～20个月随访，1例患者术后2.5个月因高位截瘫并发症死亡，1例A级患者无恢复外，其余22例均有1～3级脊髓功能恢复，原伴发的神经根激惹症状减轻或消失。检查示所有内固定良好，无断钉、断棒、螺钉松动退出等现象（图1-4）。

图1 术前颈椎X线侧位片（C5、C6骨折并脱位）

图2 术前颈椎MRI（C5、C6骨折并脱位，相应脊髓受压）

图3 术后颈椎X线正位片（骨折复位良好）

图4 术后颈椎CT片（椎弓根钉位置良好）

3 讨论

下颈椎是指C3～C7节段，椎弓根连接椎骨的前后部分，呈筒状，周围为皮质骨，中间为松质骨，这为螺钉的置入及坚强固定提供了解剖学基础。对关节绞锁者，传统的处理方法是后路解锁、侧块固定，或解锁后翻转体位前路融合固定，这存在侧块固定不牢或翻转过程中加重脊髓损伤的风险，而后路解锁椎弓根钉内固定技术则克服了这些缺点。对累及颈椎前、中、后柱的骨折脱位并广泛韧带结构损伤，先前的单纯前路减压复位固定或后路复位固定，从生物力学角度来看，均无法同时重建前柱及后柱的稳定性。生物力学研究则表明颈椎椎弓根内固定对前、中、后柱的重建明显优于前路带锁钢板、后路棘突钢丝和关节突钢板螺钉等传统方法，特别在颈椎扭转及过伸负荷时，其重建稳定性的优点更加突出。对合并关节突、椎板、椎体骨折，严重失稳的颈椎骨折脱位者，颈椎椎弓根内固定可提供坚强的内固定，其螺钉的拔出力远大于侧块[5]，同时行植骨者，其植骨融合率也会大大提高。

下颈椎椎弓根周围毗邻重要血管、神经。下颈椎椎弓根钉道偏上，容易损伤紧贴椎弓根上壁向外走行的颈神经根；钉道偏内侧，容易损伤颈髓；钉道偏外侧，则容易损伤椎动脉。同时，下颈椎椎弓根形态变异大，这又增加了颈椎椎弓根螺钉内固定的难度和风险。降低上述风险，提高置钉成功率，关键在于精确定位进钉点和进钉方向。我们的经验是，术中显露要充分，以C2～C7作为一个整体判断，除清楚显露两侧关节突外，切口撑开要充分，提供足够的操作空间，本组2例螺钉穿破外侧壁的原因就是由于螺钉拧入时外展操作受限所致。另外，进钉的角度需根据术前CT检查提示的角度进行个性化分析，进钉时如遇到阻力要及时适当调整进钉方向，有条件的可应用“导航”技术引导置钉[6]，提高进钉方向的准确性。个性化设计、置钉时适当调整进钉方向以和导航技术的应用，对提高置钉准确性具有重要作用。

[1]Rhee JM,kiarwattanapong C,Hutton WC.A comparison of pedicle and lateral mass screw construct stiffnesses at the cervicothoracic junction a biomechanical study[J].Spine,2005,30(21):636-640.

[2]Kast E,Mohr K,Richter HP,et al.complications of transpedicular screw fixation in the cervical spine[J].EurSpine J,2006,15(3): 327-334.

[3]Neo M,Sakamoto T,Fujibayashi S,et al.The clinical risk of verte-bral artery injury from cervical pedicle screws inserted in degenera-tive vertebrae[J].Spine,2005,30(24):2800-2805.

[4]解京明,鲁宁,王迎松,等.颈椎斜位片在下颈椎椎弓根螺钉术的研究[J].脊柱外科杂志,2007,5(1):37-41.

[5]Young DK,Lim TH,Jae WY,et al.A biomechanical comparison of modern anterior and posterior plate fixation of the cervical spine [J].Spine,2001,26(1):15-21.

[6]田伟,刘波,李勤,等.透视及导航下颈椎椎弓根螺钉内固定术的临床应用经验[J].脊柱外科杂志,2003(l):15-18.

Clinical Application of the Cervical Transpedicle Screws in the Treatment of Lower Cervical Spine Fractures

LIU Ya, WANG Zongliang,CAI Ming,BAI Jinguang,WANG Min,LU Bing,WANG Shang.
Department of Spine Surgery,Nanyang Orthopedic Hospital,Nanyang 473000,China.

ObjectiveStudy the clinical effects of cervical transpedicle screws fixation in the treatment of lower cervical spine fractures.Metheds24 patients of lower cervical spine fractures were treated by using cervical transpedical screws. Three dimensional reconstruction,CT and X-ray examination were used to determine the point of entering pedicle before operation.The hole of the pedicle was reamed under the oblique perspective of C-arm.The hole walls should be identified as bone,and then the screws were placed.ResultsAll the 24 patients were followed up 4 to 20 months.1 patient died 2.5 months after operation because of high paraplegia complications,1 patient of grade A had no improvement.The other 22 cases had an improvement to grade 1-3 spinal cord function.ConclusionCervical pedicle fixation is relatively safe,reliable operation and effective method in the treatment of lower cervical spine fractures fixation.

Cervical transpedicle screw;Lower cervical spine;Fixation;Fracture

R683.2

A

1673－0364（2009）－01－0038－03

2008年12月2日；

2009年1月12日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.01.011

473000河南省南阳市南阳市骨科医院脊柱外科。