李显筑教授治疗糖尿病肾病经验

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(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省中西医结合研究所，黑龙江 哈尔滨 150040)

李显筑为黑龙江中医药大学教授，博士研究生导师，中国中医药学会糖尿病分会主任委员，从事中西医治疗消渴病的研究二十余载，擅长治疗糖尿病及并发症，尤其是糖尿病肾病。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，兹将其治疗糖尿病肾病的临床经验介绍如下。

1 正虚邪实、久病入络为主要病机

祖国医学认为，糖尿病肾病(DN)为中医的消渴肾病，属正虚邪实之证，饮食失节，秉赋不足，劳欲过度，情志失调为本病之基本病因，“本虚标实，虚实夹杂”为本病之基本病机。“本虚”指正气亏虚，即五脏气血阴阳的虚损。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消疸”。“标实”即痰湿、水饮、瘀血、浊毒等。

李显筑教授认为，DN是消渴病日久，久病入络，肾络损伤，肾阴阳俱损，导致脏腑功能失调，阴阳气血俱虚的病变过程，符合中医“久病及肾”“久病入络”[1]的病变规律。DN具备“久病入络”的全部虚实内容。就虚而言，DN以肾虚为本，肾虚贯穿始终，所谓“最虚之处，便是容邪之处”，肾络失疏，肾络空虚，故易受邪气侵袭；就实而言，糖尿病由初期的燥热之邪，中期的痰湿水饮，后期的瘀血浊毒，一路损伤正气，深入脏络腑络，纠集成痰、浊、瘀、毒，深入肾络，损伤肾络，而致肾所藏后天之精微外泄；就病程而言，DN具有漫长的病程，积久成疾，成为病邪深入脏络、久病沉疴的前提。

李教授认为，虚、瘀、痰、毒是DN的四大基本病机，虚为四大病机之首，对本病的发生发展起着重要作用，具体是指肾虚络损，是DN发病的起因，它是机体产生各种炎症因子MCP-1、NF-kB等的基本条件。而炎症因子又是脏腑功能失常，痰、瘀、毒成聚而发生炎性反应过程中，随之而生的病理性标志产物；瘀实质是指肾络瘀阻，是DN发病的病理基础，是以肾脏血流动力学改变为基本表现,系膜细胞增殖，进一步出现ECM积聚，肾小球结节性或弥漫性硬化；毒可以囊括瘀、痰、湿、浊,是指DN时各种代谢紊乱，ECM积聚，肾组织内高表达的MCP-1、NF-kB等细胞因子，各种炎症因子即为毒，毒损肾络是指体内高表达的炎症因子导致的肾小球硬化、肾小管间质纤维化。毒是指对机体生理功能有不良影响的物质，它代表着一种非常邪所为的病势胶着、顽固不愈的病因病理概念，寓于诸邪之中[2]。邪阻肾络，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络，是DN病情缠绵、久治不愈的根本原因；毒损肾络，肾元亏虚，肾之体用俱病是DN迁延难愈的根本原因。

糖尿病肾病出现临床蛋白尿是常见症状。糖尿病肾病之所以难治，从中医的观点来看，关键是尿中蛋白的持续难消。蛋白尿的持续存在，表明患者肾脏继续受到损害，其结果是，一方面肾气不固，大量精微物质潜然漏失；另一方面肾气不化，水、湿、浊、瘀、热、风等邪气滋生，又对肾脏造成更大的损害。如此恶性往复，脏气亏虚，成为临床治疗上的棘手难题。

2 健脾补肾、化瘀降浊为主要治法

李教授认为，DN具有正虚邪实，久病入络的病机特点。其早期与中期正虚以脾肾气虚，肝肾阴虚为主；其邪实以痰浊瘀血阻滞肾络为主。从DN的发展、演变上看，已经历了阴虚热盛，气阴两虚的过程；从三消的传变上看，已从上消的心与肺，中消的脾与胃，下传至下消的肝与肾；从病邪的变化上看，已从糖尿病初、中期的痰湿内停，瘀血内生，发展为DN时的痰浊瘀毒，深入肾络，损伤肾络之毒邪。针对DN之早、中期的病机特点，结合大量的临床观察，拟定健脾益肾，滋补肝肾，化瘀通络，祛痰解毒的治疗法则，在地黄丸系列的基础上自拟“肾白宁”方剂治疗DN。

肾白宁由生地黄、山药、牡丹皮、地骨皮、山茱萸、鸡内金、当归、五味子、乌梅、金银花、桑螵蛸、白花蛇舌草、芡实、石莲子、炒薏苡仁、黄芪、分心木等药组成。全方共奏益气养阴、活血化瘀、扶正祛邪之效。

肾白宁治疗DN标本兼顾，由于DN有肝肾阴亏，气血不足之本虚，故以黄芪配六味地黄汤共治其本，使血有气附，血脉通畅；真阴得复，滋养诸脏。黄芪在上推动气血之运行，六味在下滋补肝肾之阴精，故使涩滞失润之肾络润畅而通达。由于DN有湿浊、瘀毒互结于肾络之标，故以虫类搜剔之品水蛭，帅解毒、利湿、活血诸药深入肾络，剔除邪毒。[3]诸邪毒盘踞下焦，故因势利导使之从小便而去，“其下者引而竭之”。肾络受伤，精微外泄，投入固涩之品以治其标，而以填精益髓之品图治其本。综观全方，攻补兼施，气血双补，肝脾肾同治；活血利湿而不伤正，滋补益气而不敛邪；酸敛收涩以固外泄之精，淡渗利湿以祛肾络之浊。紧扣病机，共凑滋补肝肾，益气固精，祛瘀化浊解毒之功。

3 病案举例

任某，女，51岁，2006年4月8日出诊，有2型糖尿病病史10年,胰岛素治疗7年。3年前无明显诱因出现双下肢浮肿，遂到医院就诊，诊为糖尿病肾病。近1年来,反复出现双下肢浮肿。曾多方求治，屡治无效。阅其病历曾服过黄芪防己茯苓汤，初服见效，而后罔效。BP 160/80 mmgh，尿PRO ++，血肌酐尿素氮正常。症见：颜面浮肿，神疲乏力，体型偏胖，口干欲饮，手足麻木，四肢不温，腰酸痛，双下肢浮肿，饮食睡眠可，夜尿3～4次,大便干3～4 d一行。舌紫暗,苔白腻，脉弦。中医诊为消渴病，证属脾肾阳虚，水邪泛滥。治宜健脾温肾，化瘀降浊利水。方用肾白宁加减。处方：黄芪50 g，白术35 g，茯苓25 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，防己15 g，桑螵蛸35 g，白花蛇舌草50 g，桂枝15 g，生地黄30 g，沙苑子25 g，枸杞子15 g，地龙15 g，石莲子15 g。嘱服7剂，每日1剂，水煎分2次服。5月15日2诊，患者颜面浮肿减轻，乏力好转仍下肢浮肿，腰酸，便秘，尿PRO ++，在上方基础上加火麻仁20 g ，郁李仁20 g，肉苁蓉30 g加强通便作用，继服7剂。5月22日3诊，初诊症状均明显减轻，下肢无浮肿，无乏力腰酸，大便通畅，但觉胃胀，尿PRO+，舌质暗，脉沉。给予茯苓25 g，泽泻15 g，厚朴15 g，郁金15 g，白花蛇舌草45 g，桑螵蛸35 g，黄芪50 g，石莲子20 g，乌梅15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，杜仲15 g。嘱服14剂。患者服后临床症状基本消失，尿PRO±,嘱服用肾白宁水丸6 g，3次/d口服，3个月，巩固疗效，随访6个月，基本无复发。

按:水肿应归于肺脾肾三脏。肺居上焦，通调水道；脾主中焦，运化水湿；肾处下焦，蒸化水液，三焦又有决渎之权，使膀胱气化畅行，共同完成水液吸收、运行、输布、排泄的全过程。归于肺者，多为急性兼表，肺气不宣，其病在表。而脾肾所致水肿，多为慢性属里，即脾肾阳虚。本病患者虽初用黄芪防己茯苓汤有效，但继之无效。究其病机，则为忽略阳虚的病机，只知解表祛风除湿，治疗肺脾，根本病机未除，则水肿复来。选用肾白宁加减，正切合阳虚水肿，脾肾之阳振奋，水邪退却，水肿自然消退。黄芪配沙苑子、枸杞子共治其本，方中以黄芪为君，大补中气，使气行血亦行，阳生阴亦长。沙苑子、枸杞子滋补肝肾，与黄芪相配，善治“阴虚血滞，气虚浊流”，脉络失疏之糖尿病并发症。滋补营血以疗血滞，益气通络以治浊流。黄芪配白术，补气健脾燥湿利水。桑螵蛸甘能补益精气，咸能入肾固精，温则助阳化气；茯苓、泽泻补水渗湿以祛湿浊；两组药配合化瘀利水，使已化之瘀毒从水道而出。地龙搜剔肾络瘀毒，又帅利水、解毒之品深入肾络，祛除诸邪毒。湿浊、瘀血互结，势必蕴热生毒，故以白花蛇舌草清利湿热而解毒。李显筑教授强调，糖尿病肾病为本虚标实之证，本责之于脾肾，标则为痰水瘀毒之邪，故在治疗中，当重视培补先天这一关健，并重视活血化瘀，利水消肿。在临床用药中应谨守病机，辨证论治，因人而异，未病先防，已病防变，则能达到治病求本之目的。

[1]黄学宽.郭子光教授运用“久病入络”学说临证经验[J].中医教育,2000,1(19):59-60.

[2]南 征.消渴肾病(DM并发症)研究[M].长春:吉林人民出版社,2001:5.

[3]董 柯.水蛭对系膜增殖性肾炎蛋白尿、脂质代谢及凝血机制的影响[J].中华内科杂志,1995,34(4):250.