双胎妊娠合并肠梗阻1例报告

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(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市南开医院 妇产科，天津300100)

妊娠期肠梗阻较罕见，国内资料报道发病率为0.018%～0.160%，多发生于妊娠晚期[1]，有时诊断困难，如处理不及时，后果严重，孕妇及胎儿死亡率较高，举例报告如下。

1 病案举例

患者，38岁，孕3产1，主因“二胎孕22+5周，腹痛伴腹胀1 d”于2008年12月12日入院。患者于2008年7月行试管婴儿(双胎妊娠)，于入院前1 d无明显诱因出现腹痛伴腹胀，偶有恶心，于当地医院行解痉、抗炎、保胎治疗后未见明显好转，遂转入我院。患者于14年前行剖宫产术，于10年前行阑尾切除术，于1年前行双侧输卵管伞段粘连松解术+子宫肌瘤剥除术。查体：T：36.5℃，P：80次/min，R：20次/min，BP：110/60 mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，呻吟不止，心肺无异常，中期妊娠腹型，宫底脐上1指，腹肌稍紧，全腹压痛，轻反跳痛，两侧叩诊呈鼓音，可闻及气过水声，未及宫缩，胎心分别为138次/min，140次/min，未见肠型及蠕动波，肝脾触及不清，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规WBC 10.1×109/L，HGB 90/g/L，RBC 3.84×1012/L，尿常规：酮体：++，妇科B超示：中期妊娠，双胎。入院诊断：(1)二胎孕22+5周双胎妊娠；(2)腹痛原因待查：肠梗阻；(3)阑尾切除术后；(4)子宫肌瘤剥除术后；(5)瘢痕子宫。

入院后完善相关检查，抗炎，补液，纠酸同时，经灌肠及胃肠减压不能缓解，考虑存在肠梗阻交待病情，同意行腹部X线检查，同时请外科会诊，腹平片提示肠管扩张并有气液平面。故妊娠合并肠梗阻诊断成立。因患者为双胎妊娠，予保守治疗，后患者病情逐渐加重，患者及家属商议后要求引产，要求引产后进一步治疗肠梗阻，行利凡诺引产术，顺娩两男死婴，因胎盘胎膜不全行清宫术，因中度贫血输血800 mL，后转入外科继续治疗肠梗阻。

2 讨论

妊娠本身并不会引起肠梗阻，但妊娠期的某些变化可能容易发生肠梗阻。例如妊娠期子宫的增大，压迫盆腔内的肠管尤其是乙状结肠；另外妊娠期孕激素水平的升高，可能降低肠道平滑肌张力，抑制肠蠕动，引起腹压加大，排便困难，易形成便秘、痔疮，甚至不全性肠梗阻。肠梗阻还与既往有腹腔慢性炎症病史或手术病史引起的粘连有关。子宫增大牵拉粘连的肠管，肠管位置变化发生扭曲或阻塞，从而引发肠梗阻。妊娠期易发生肠梗阻的时间为：(1)妊娠中期子宫升入腹腔时。(2)妊娠近足月胎头入盆时。(3)产后子宫骤然缩小，腹腔内脏之间关系突然发生变化时。妊娠期受增大子宫的影响，常使肠梗阻失去典型的症状和体征，易与胃肠炎症状相混淆。妊娠合并肠梗阻典型症状为：腹痛、呕吐、排气排便停止，须注意与妊娠期卵巢囊肿扭转、胎盘早期剥离及其他外科急腹症如急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症和急性胰腺炎等疾病相鉴别。一旦怀疑需要及时行腹平片，因肠梗阻漏诊带来的后果远比胎儿暴露在放射线下带来的后果严重。经保守治疗12～24 h，症状不好转，梗阻未解除者，应采取手术治疗。凡保留妊娠者，应给予安胎治疗；妊娠早期肠梗阻经保守治疗好转，梗阻解除者，可以继续妊娠。施行肠梗阻手术的病例，往往病情较重，不宜继续妊娠，可择期人工流产；妊娠中期合并肠梗阻，如无产科指征，不必采取引产手术终止妊娠，但有部分病例发生自然流产；妊娠晚期往往由于胀大的子宫影响肠梗阻手术的进行，应先行剖宫产术，多数可得到活婴。本例患者有3次腹部手术史，于妊娠中期发生肠梗阻，保守治疗无效，终止妊娠后转入外科进一步系统治疗。

[1]乐 杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:176-177.