重度子痫前期伴血小板大量减少1例报告

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(天津中医药大学，天津 300193)

罗某，女，40岁，因“第二胎孕39+2周，双下肢水肿2月，头痛十余小时，外院查血小板减少”于2009年6月26日入院。平素月经规律，3/30 d，量中，痛经(-)，LMP：2007-9-24。患者停经三十余天，查尿HCG(+)，早孕反应不明显，孕早期无保胎史及病毒感染史。孕4+月自觉胎动至今。孕期未系统产前检查。近2月出现双下肢水肿，未予任何诊疗。1月前曾于当地医院产前检查，测血压140/90 mmHg，无头痛头晕等不适，未予诊疗。入院前十余小时，孕妇自觉头痛，偶有腹坠，无阴道出血，就诊于当地医院测血压180/90 mmHg，查PLT：42×109/L，尿蛋白(++)，遂转于我院治疗。入院查体：T：37.1℃，P：80次/min，BP：160/100 mmHg，神志清楚，查体合作。四肢皮肤可见散在出血点及瘀斑，双肺呼吸音清，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，妊娠腹型，水肿(+++)。产科情况：宫高：31 cm，腹围：101 cm，胎位：ROA，胎心：140次/min、规律，先露头，衔接浮，宫缩偶及，胎膜存，估计胎儿大小：2 900 g。骨盆外测量：大致正常。PV：宫颈未消失，宫口松，先露头S-2，坐骨棘不突。实验室及特殊检查：血常规(外院)：RBC：2.92×1012/L↓，HGB：102 g/L↓，PLT：42×109/L↓。尿常规(外院)：PRO：(++)。妇科B超(外院)：宫内孕，单胎，头位。入院后立即建立静脉通道，静点25%硫酸镁缓解血管痉挛，甘露醇降低颅内压，口服硝苯地平缓释片降压等对症治疗。查血常规及凝血：PLT：36×109/L↓，HGB：102 g/L↓，FIB：0.95g/L↓，APTT不凝；栓溶二聚体定量：1.4 mg/L↑；24 h尿蛋白定量：2.448 g/24 h(0.816 g/L)；尿常规：PRO：(+++)。考虑孕妇凝血机制明显下降，有DIC可能，不除外并发HELLP综合征可能。急查肝肾功能：ALT：5 u/L↓，ALB：32 G/L↓，余未见明显异常。眼科会诊意见：眼底符合妊娠期高血压Ⅰ度改变。考虑其凝血机制异常，DIC前期，且与原发病重度子痫前期、HELLP综合征密切相关，且因其孕周已足月，估计胎儿已成熟，应尽早终止妊娠为宜。立即联系血库，补充新鲜血浆及血小板，补充内源性凝血因子Vit K1，输纤维蛋白原，改善凝血功能，积极术前准备。患者输血小板16 u、血浆400 mL后急查PLT回报：80×109/L，达到手术标准，通知手术室即行剖宫产术。于2009年6月26日行子宫下段剖宫产术，术中见羊水Ⅲ°粪染，量中，以LOA位娩出一女性活婴，无窒息，体重2 600 g，Apgar评9分。手术顺利。术中出血300 mL，术后按压宫底出血500 mL，予米索前列醇200 μg，置直肠内以促子宫收缩。心电监护24 h，静点抗生素预防感染，并予止血等对症治疗，继续补充凝血因子，输血浆400 mL，全血400 mL，血小板16 u。术后孕妇血压控制平稳，维持在110～120/70～80 mmHg，查栓溶二聚体：0.1 mg/L；血常规+凝血：HGB：64 g/L↓，PLT：104×109/L，PT：9.7S，APTT：38.4S↑，予输全血400 mL及口服补血药对症治疗，后复查血常规：HGB：83 g/L↓，PLT：153×109/L，复查肝肾功能及尿常规均未见明显异常，产妇一般情况可，与术后第8 d出院。术后3个月定期随访，患者恢复良好，血小板正常。

按：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，以妊娠期血压升高、蛋白尿为特点，其病理生理改变是全身小血管痉挛缺氧，严重者可导致血管内皮损伤。重度子痫前期是其中一类，如诊治不及时，会发生胎盘早剥、子痫、心衰、肾功能衰竭、DIC等许多严重并发症，威胁母儿生命安全。重度子痫前期多合并有血小板减少，目前对重度子痫前期血小板减少的机理尚不很清楚，但可能与下列因素造成血小板的加速清除和/或破坏有关[1]：①外周血小板聚集、粘附于受损的内皮细胞；②凝血系统激活，从而消耗大量血小板；③网状内皮系统清除有ISG包被的血小板。根据国内外的一些研究显示，重度子痫前期是由全身炎症反应引发，国内有报道血小板记数的进行性下降可以正确、敏感地反映全身炎症反应的强弱[2]。血小板减少除了表明凝血功能损害,

还表明了病理变化的严重性：当血小板减少时，毛细血管通透性和脆性增高，它是产科严重并发症的重要征象之一。总之，血小板越低，母体和胎儿的发病率和病死率越高。

子痫前期的特殊类型HELLP综合征更是以血小板减少为显著特征。HELLP综合征一般继发于重度子痫前期，表现为以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要临床表现的综合征。本例虽存在孕妇血压升高、蛋白尿、水肿、贫血、血小板减少，但肝酶没有升高，胆红素也没有升高，故尚不能明确为重度子痫前期引起的HELLP综合征，但仍需警惕HELLP综合征可能。

在临床治疗上，对于重度子痫前期伴血小板减少孕妇，要提高警惕，加强监护，及时终止妊娠。重度子痫前期伴血小板减少的终止妊娠方式应根据产科情况而定，应适当放宽剖宫产指征[1-2]。

重度子痫前期孕妇全身小血管痉挛，导致机体各器官不同程度的缺血、缺氧，血小板下降，全身重要脏器缺血缺氧，可导致孕产妇出现急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、HELLP综合征等并发症，严重影响孕产妇预后[3]。笔者认为，血小板计数有可作为监测重度子痫前期预测病情并判断预后的指标之一；产妇再次妊娠发生本病的危险性会升高，能否再次妊娠需要慎重考虑，产科医生对此应引起重视。

[1]贺全勤,李 潇,张梅月.子痫前期并发血小板减少的临床研究[J].中国优生与遗传杂志,2007,15(8):61-62.

[2]Lee LH.Idiopathic thrombocytopenia in pregnancy[J].Ann Acad Med Singapore,2002,31(2):80-90.

[3]张 奕.重度妊高征患者血小板计数和红细胞压积与母婴预后的关系[J].中国优生与遗传杂志,2002,10(4):73-74.