超关节外固定支架结合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折33例

王 庆，胡 钢

(无锡市中医院，江苏 无锡 214000)

Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的骨折，伴有骨缺损及远端松质骨塌陷的复杂骨折。近年来，随着胫骨远端解剖型钢板和微创技术的广泛应用，对于Ⅰ、Ⅱ型Pilon型骨折的治疗效果良好，但Ⅲ型Pilon骨折多为高能量损伤，常伴有严重的软组织损伤，如开放性伤口、皮肤挫裂伤和张力性水疱等。传统的切开复位钢板内固定由于对软组织的再次损伤，局部血供受破坏，并发症发生率较高。Wyresh等[1]认为AO原则已不适用于复杂性骨折(Ⅲ型Pilon骨折)，而提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段，主要强调按软组织损伤程度制定治疗方案，而不是一味切开复位内固定。无锡市中医院2000～2006年采用超踝关节可动外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折33例，取得比较满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例中，男24例，女9例，年龄18～72岁，平均43.5岁；开放性骨折5例，闭合性骨折28例；致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤9例，重物砸伤4列，扭伤2例。按Puedi-Allgower分类标准[2]，Ⅰ型：裂纹骨折，关节面无明显移位；Ⅱ型：关节面骨折明显移位；Ⅲ型：关节面严重粉碎骨折，并有明显移位。本组全部按Puedi-Allgower分类标准选取Ⅲ型Pilon骨折。随访6个月～3年，平均18个月。

1.2 术前处理及手术时机 5例开放性骨折入院后即行急诊清创手术，单纯清创后给予跟骨牵引，2期手术治疗；28例闭合性骨折均行跟骨牵引，患肢抬高，冰袋外敷结合消肿脱水药物治疗，待水泡及肿胀消退后行手术治疗，伤后至手术时间6～13 d。

1.3 手术方法 伴有腓骨骨折首先于踝关节外侧切开，把腓骨用1/3管状钢板固定，维持腓骨长度。然后在C形臂X线机透视下于跟骨、距骨内侧各打入1枚固定螺钉，再于胫骨骨折近端内侧打入2枚固定螺钉，安置超关节外固定架，利用外固定支架牵引力，使骨折间接复位同时把踝关节间隙牵开；碎骨块及胫骨踝关节面通过经皮撬拔，或利用胫前内侧有限切口，或原有外踝切口复位，恢复胫骨长度和关节面平整，对较大碎骨块用克氏针或拉力螺丝钉作简单固定，尽量少剥离软组织，使骨折块与骨膜、关节囊相连，避免破坏血运，C臂机透视下复位满意后拧紧外固定架，尽量将踝关节固定于功能位。对于骨折端有较大骨缺损时，给予自体髂骨或同种异体骨植骨。

2 治疗结果

本组33例，术后4～6周松开外固定架远端踝关节锁扣并开始行踝关节功能练习，本组患者均获骨性愈合，愈合时间3～8个月，平均4.5个月。术后皮肤坏死2例，行皮瓣转移后痊愈；创伤性关节炎9例，其中行关节踝融合术1例；钉道感染5例，共6孔，其中4例4孔换药后治愈，1例2孔因钉道松动于术后2月取下外固定支架，改管状石膏固定，开窗换药后愈合。依照Mazur等[3]1979年制定的踝关节症状与功能评分表系统评价标准。优：>92分,踝关节无肿痛，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻度肿胀，正常步态，活动度达正常3/4以上；可：65～87分，活动时疼痛，活动度仅达正常的1/2，正常步态，需服用NSAID类药物；差：<65分，行走或静息痛，活动度小于正常的1/2，踝关节肿胀。本组优良9例，可16例，差8例。

3 小结

Ⅲ型Pilon骨折治疗较为困难，术前正确的分析及制定相应的治疗方案，术中精细的操作，术后注意防治并发症，每一步都很重要。虽然本组通过外固定支架结合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折取得较满意疗效，但是仍有外固定钉道感染，支架松动，皮肤坏死，创伤性关节炎等并发症发生，为了实现Pilon骨折治疗达到解剖复位、稳牢固定和早期活动、减少并发症的目标，尚需要深入的临床研究，寻找更好的治疗方法。

[1]Wyresh B,Mcferran MA,Mcandres M,Operative treatment of fracture of tibia plaford:arandomized prospective stud[J].J Bone jiont sargcbr,1996,78(B):1646-1657.

[2]Ruedi TP,Allgower M.Fracture of the lower and the tibia into the ankle joino[J].Injury,1969:92-99.

[3]Mazur JM,Schwart sz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint surg(Am),1979,61:964-975.