Ｐｏｔｔ骨折３５例手术治疗体会

应　凯　姜　泳　李宏志　赵　钢

【摘要】 目的 探讨Pott骨折切开复位内固定的手术治疗方法和疗效。方法 自2006年5月至2008年3月，对35例Pott骨折行开放复位内固定术，术中根据骨折类型，选择手术入路和固定方法。结果 全部患者均得到随访，随访时间6～36个月，平均18个月，采用Baird等评定标准进行疗效评估,优良率达94．3%,疗效满意。结论 对于Pott骨折，应选择开放复位内固定，其手术入路，方式与内固定的选择是手术成功的要点。

【关键词】Pott骨折；踝关节；内固定

お

Surgical treatment of Pott fracture in 35 cases

YING Kai， JIANG Yong, LI Hong-zhi，et al． Department of Orthopaedics,Dalian Ortjopeadics Hospital,Liaoling 116011,China

【Abstract】 Objective To study the surgical techniques and results of the open reduction and internal fixation for potts fracture. Methods 35patients with potts fracture were treated with open reduction and internal fixation from May 2006 to March 2008. The choose of the surgical approach and fixation methods were accord with the classification of potts fracture. Results The follow up period varied from 6~36 months with the average of 18 months. All the patients were evaluated with Baird scoring system. The total percentage of good and excellent clinical fractures results was 94．3%. Conclusion The first choice of the treatment of potts fracture is open reduction and internal fixation , which leads to good clinical results. The fracture pattern and the surgical techniques will also affect the results of the therapy.

【Key words】Potts fracture;Ankle;Internal fixation

Pott骨折，也称为Cotton骨折^[1]是指严重外伤时,踝关节完全失去稳定型,并发生显著脱位的三踝骨折。Pott骨折是常见的关节内骨折，临床上对该骨折手术时机、手术切口、骨折固定次序、下胫腓联合固定等方面存在较大分歧，而如何重建踝关节的稳定型，使其功能得以最大限度的恢复，更是骨科医师面临的棘手问题。大连市骨科医院手足外科自2006年5月至2008年3月收治Pott骨折患者35例，均给予手术内固定治疗，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 35例患者，其中男27例，女8例，年龄17～68岁，平均39．5岁。按Danis-Weber分类法^[1]，A型7例，B型19例，C型9例。本组病例均经摄片或CT三维重建检查后确诊，并在伤后4 h～10 d内手术。

1．2 手术方法 本组病例手术均在连硬外麻醉下进行，取踝关节后外侧切口，外踝骨折在下胫腓联合处或以下者，将腓骨远折端向下侧翻开，探查后踝骨折并复位，松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉1～2枚内固定；外踝骨折位置较高者，同时取前内侧切口以观察后踝的复位情况。若后踝骨折块靠近内侧，则先取内侧切口予复位固定后踝，再取外侧切口予复位固定外踝，然后再复位固定内踝，最后保持足背伸90°，略高于踝关节水平2～3 cm处横穿3．5 mm皮质骨拉力螺钉1枚固定下胫腓联合。

2 结果

本组病例均得到随访，术后随访6～36个月，平均18个月。根据Baird等^[2]疗效评定标准，优28例，良5例，可2例，差0例，优良率为94．3%。

3 讨论

3．1 治疗方法的选择 Pott骨折要恢复踝关节的功能，首先使骨折解剖复位，恢复踝穴正常宽

度，踝穴增宽或变窄都会引起负重疼痛或关节不稳。由于Pott骨折是很不稳定的复杂的关节内骨折，传统的手法复位很难达到解剖复位，且外固定时间较长，易造成关节功能障碍。内固定手术能够在直视下恢复关节的解剖关系，使患者早日功能锻炼，因此可以有效地预防术后关节功能障碍或创伤性骨关节炎的发生。

3．2 手术时机的选择 Pott 骨折手术的时机取决于软组织的状态。理想的手术时机是骨折局部水肿和水泡出现以前, 即在伤后6～8 h 内得到确实的固定^[2]。多数情况在软组织好转后手术, 延迟至5～7 d。开放性骨折根据软组织损伤情况一期或二期内固定。本组6～8 h 内手术者15 例, 5～7 d 手术者17 例, 7～10 d 手术者3 例。

3．3 手术切口选择及固定秩序要点 AO组织及国内一些学者主张手术应先固定外踝，然后固定后踝和内踝^[3]，但该方法切口选择有的多达3个切口，不仅损伤大，而且容易造成并发症。对Pott骨折使用内、外侧两个切口即可很好地显露骨折，即固定秩序后踝→外踝→内踝。因为固定后踝时很关键一点是使胫骨关节面解剖复位，任何先固定外踝或内踝均可使胫距关节间隙明显减小，从而使显露十分困难。后踝的固定方法为复位后用拉力螺钉或可吸收螺钉固定，螺钉深度必须足够，应当以恰好穿过后踝骨折块后侧皮质为佳。外踝对于稳定距骨、踝关节，恢复腓骨的长度和力线非常重要，外踝骨折的良好复位和固定可以使内踝自然复位，外踝骨折在下胫腓联合处或以下者用松质骨拉力螺钉内固定，骨折在下胫腓联合以上者用1/3管状钢板螺钉内固定可以起到良好的支撑作用，有利于恢复并维持其长度。当后踝、外踝固定之后，踝关节已基本稳定，内踝骨折复位就很容易，固定内踝时一定要在直视下使踝穴解剖复位，恢复关节面平整，选用松质骨拉力螺钉内固定，有效使骨折端加压，防止分离发生。

3．4 关于胫腓联合分离的固定下胫腓联合由下胫腓前韧带，骨间韧带，下胫腓后韧带以及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨间膜的延续最坚固。三踝骨折多合并下胫腓联合分离，外踝外移，踝穴增宽，造成距骨在踝穴内向前外侧半脱位。踝关节是高度匹配的鞍状负重关节，距骨外移1 cm，其接触面可减少42%，严重改变了关节软骨负重应力分布。这种关节软骨负重应力的改变和关节不稳定是日后导致创伤性关节炎的病理基础^[4]。笔者认为当骨折复位后，虽然下胫腓联合得到复位，但胫腓关节是一个微动关节，正常情况下，有0．13～1．8 mm的活动范围，如不固定，则在术后功能锻炼中可影响韧带的修复导致踝穴增宽和踝关节的不稳。术中笔者应用1枚3．5 mm皮质骨拉力螺钉对所有患者均给予下胫腓联合进行固定。术后摄片及随访功能及骨折均恢复良好。另外，该螺钉在患者下地负重活动后由于下胫腓联合的微动作用很容易断裂，尤其在体胖或活动量大的年轻人中，因此我们建议下胫腓螺钉在术后10周取出，以恢复下胫腓的正常生理活动，防止断钉的发生。

3．5 术后处理 术后踝关节90°位石膏托固定, 2 周内足趾背伸活动, 2 周后取除石膏托不负重踝关节屈伸活动, 6 周后部分负重。胫腓联合螺钉10周应取出, 否则完全正常活动后将出现钉道变宽或螺钉折断。本组病例在术后均予石膏托固定2周，2周拆线后去除石膏托后主动功能锻炼，6周后扶拐逐渐负重锻炼，在复查X线后骨折线消失取出固定拉力螺钉，术后疗效满意。

参考文献

［1］ BairdRA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligarment.Treatment without repair to the deltoid Ligament .J Bone Joint Surg(Am),2005,69:1346.

［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎,等.实用骨科学.人民军医出版社,2005:719.

［3］ 王满宜, 杨庆铭, 曾炳芳,等. 骨折治疗的AO 原则. 华夏出版社, 2003:568-578.

［4］ 董凌岱, 唐爱君, 荆玉峰,等. 急性下胫腓关节脱位治疗的再认识. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (12) : 821.