人羊膜移植治疗翼状胬肉的手术配合

吴金秀

[摘要] 目的：探讨人羊膜移植治疗翼状胬肉的可行性及其疗效评价。方法：选择18例（18只眼）翼状胬肉患者，其中，初发性12例，复发性6例，行胬肉切除加人羊膜移植，术后随访3～6个月。结果：无一例出现排斥反应及严重并发症，睑球粘连得到解除，仅1例复发。结论：用人羊膜移植治疗翼状胬肉是可行的，而且疗效好。

[关键词] 翼状胬肉；羊膜移植；手术中护理

[中图分类号] R617[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）01（a）-095－０2

翼状胬肉是一种常见眼表疾病，是门诊手术的一部分，除影响美观外，还可引起角膜散光，甚至长入角膜瞳孔区，严重损害视力。治疗翼状胬肉的方法很多，但都因并发症多，取材受限或复发率高而难以广泛应用。2000年1月～2008年8月，我院采用人羊膜移植治疗翼状胬肉18例，取得了较好的效果。现介绍如下：

1临床资料

我院2000年1月～2008年8月共行人羊膜移植治疗翼状胬肉18例（18只眼），男性10例，女性8例，年龄30～65岁。初发性12例，胬肉头部均达瞳孔缘；复发性6例，其中4例1年前有2次手术史伴睑球粘连，术后17例痊愈，1例复发。

2羊膜的制备

取HbsAg、衣原体、人免疫缺陷病毒及梅毒均阴性的健康孕妇行剖宫产所获得的胎盘（羊膜），取材均在无菌操作下完成。用含50 μg/ml青霉素、50 μg/ml链霉素、100 μg/ml新霉素的生理盐水清洗胎盘上血凝块，通过羊膜与绒毛膜两层之间的潜在腔隙进行钝性分离获取羊膜，将羊膜平铺于硝酸纤维素滤纸上，上皮面朝上，将黏附有羊膜的滤纸剪成3 cm×4 cm大小的团块，放入100%甘油100～200 ml，4℃冰箱内妥善保存。保存最短时间为10 h，最长30 d。

3术前准备

3.1患者的心理准备

因患者均存在不同程度的心理异常，如：过度紧张、恐惧、悲观，担心手术再次失败会不会影响视力，此时情绪变得不稳定，不愿交谈，甚至不配合手术治疗、放弃。我们护士应向患者解释有关成功病例，增加其治疗信心，对于手术患者，我们不仅应做到治疗准确、及时，还需要做到及时心理护理。通过礼貌待人、诚恳、友好、亲切的交谈和科学的引导，可帮助患者正确认识此种手术治疗的重要性，解除其思想顾虑，消除心理压力，提高患者战胜疾病的信心，放心地接受手术治疗。

3.2麻醉方法

一般用表麻+局麻（2%利多卡因球结膜浸润麻醉）。

3.3特殊器械准备

多功能显微镜及显微器械一套，10－0进口带针无损伤尼龙线、平衡液、一对肌肉钩。

4手术步骤及配合

4.1体位

取仰卧位。

4.2严格无菌操作

本手术是移植术，如果发生感染，会严重影响手术疗效，甚至手术失败。因此，各个环节严格的无菌操作，是手术成功的重要保证。手术应在无菌手术间进行，消毒范围要大，而且反复多次消除局部，铺无菌单比普通胬肉切除要多，术中严格监督手术人员的无菌操作，禁止参观手术，减少人员走动。

4.3手术方法

开睑:手术均在局麻和手术显微镜下进行，用刀切除一切病变组织，包括胬肉本身和球结膜下组织，特别是头部组织。角膜与角膜缘上的剩余胬肉组织，也必须妥加刮除，直到表面光滑为止，充分止血。将准备好的羊膜取出，用平衡液冲洗后，平铺于植床上，上皮面要朝上，剪除多余部分，游离缘压到结膜下约2 mm，用10－0进口带针无损伤尼龙线间断缝合于结膜创缘，并固定于浅层巩膜上，使羊膜平整地贴附于植床。伴有球粘连的复发性胬肉，则先剥离疤痕组织并松解，将其固定于直肌前的巩膜上，尽量使窟窿部结膜和睑结膜复位，球结膜的缺损用人羊膜修补。由于复发性胬肉浸及范围广而深，其下面的角巩膜变薄，内直肌与病变组织粘连，所以手术中应避免角巩膜穿孔，内直肌损伤。

术毕结膜下注射庆大毒素2万U和地塞米松2 mg，包扎术眼，手术结束。交待患者2 d后换药，滴的确当眼液及涂素高捷疗眼膏，术后2周拆结膜线。同时还要交待患者近几天要休息好，防止水浸到眼睛里。

5结果

在18例手术中，无一例出现免疫排斥反应及严重并发症，睑球粘连得到解除。术后随访3～6个月，术后3～5 d，角膜创面修复光滑无血管，人羊膜移植片周围结膜轻度充血， 1周后结膜充血减轻，植片周围结膜上皮开始覆盖人羊膜表面。4周后结膜上完全覆盖人羊膜植片，植片已无法辨清。在随访期内，术后3 d有4例羊膜植片下积液、隆起，用无菌针头散在刺穿之，4 d后渐消退。术后10 d有3例出现羊膜部分溶解、皱缩，暴露部分巩膜，其中胬肉复发1例。

6护理配合体会

6.1处理和保护好供体人羊膜

护士应准备好消毒罐子放入100%甘油100～200 ml，然后将制好的羊膜团块放罐子里，放稳，手不可触及人羊膜，再把罐子放到4℃冰箱内保存。

6.2检查和熟悉显微镜性能

对好灯光，调节角度、亮度、倍数、瞳距等。显微器械应选用弹性好、齿端对好的，以保证手术顺利进行。

6.3自始至终均采用平衡液

因为平衡液是跟人体渗透压相等的，人羊膜不会因渗透压改变而导致细胞破坏，有利于人羊膜成活，减少合并症，提高手术成功率。

7讨论

翼状胬肉的发生和复发，从本质上讲是一种角膜上皮的结膜化过程，但许多细节目前尚不完全清楚。自从一种称为“致翼状胬肉发生因子”[1]的物质被发现后，多数学者认为过度增生的纤维血管组织，对角膜上皮具有破坏性，是形成翼状胬肉的主要原因，在治疗上强调术后局部使用抑制纤维血管增生的抗代谢药物，如丝裂霉素C等。由于使用时浓度不易掌握，长期高浓度使用可导致角膜水肿或穿孔、虹膜炎、青光眼、白内障等严重并发症。近年来，随着“角膜缘干细胞论”的建立，人们开始重视矛盾的另一方面——角膜缘部的结构和功能。一些研究表明，正常情况下，角膜缘干细胞具有上皮屏障作用[２]，能阻止结膜上皮及血管向角膜内生长。只有当角膜部结构遭到破坏时，才会发生角膜上皮的结膜化。因此，人们常用结膜移植术、角膜移植术及角膜缘上皮移植术等重建眼表面。

人羊膜是胚胎的最内层，是构成胎盘的胎儿部分，它是由羊膜上皮、基底膜及基质组成，是一种透明、有一定韧性且又无神经、血管和淋巴管的组织，其厚度0.02～0.05 mm。病理研究证实，经甘油保存的羊膜，仅存基底膜，无抗原性，在羊膜上结膜型上皮可转变为角膜型上皮，且能阻止新生血管生长[3]。羊膜中碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子含量高，能促进角膜上皮生长，又由于羊膜具有“接触性抑制”作用，可阻止纤维组织生长，具有抗炎性作用。结合羊膜上述特点，兹将羊膜移植治疗翼状胬肉的可行性总结为：①羊膜是人体最厚的基底膜，新生上皮可以羊膜作为基地，在其上重建眼表面。②羊膜有抑制结膜下纤维化的作用。③人羊膜具有很强的抗黏附性，可预防睑球粘连等并发症发生。④人羊膜具有抗微生物性，与唇黏膜移植相比，移植后发生感染的风险小。⑤人羊膜不表达人表面白细胞抗原，几乎不发生免疫排斥反应。⑥人羊膜材料容易获得且量多。

总之，人羊膜移植术治疗翼状胬肉不但能为病变区角膜提供健康的上皮来源，使角膜恢复正常透明性，而且还能有效地抑制原有的血管性增生，从而有效地阻止异常结膜源性组织增生，防止翼状胬肉复发而达到治疗的目的。该方法操作简单，效果良好，可作为治疗翼状胬肉的有效方法应用于临床。

[参考文献]

[1]王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症[J].国外医学眼科学分册,1994,18(2):117.

[2]陈剑.角膜缘干细胞及其临床意义[J].国外医学眼科学分册,1992,16(6):342.

[3]李学东.羊膜移植术治疗兔重度角结膜烧伤后遗血管性角膜白斑[J].眼科研究,1998,16(2):115.

（收稿日期：2008-09-18）