活血化瘀法治疗慢性肾脏病概况

吉　勤　杨蕊娇

关键词：活血化瘀；慢性肾脏病；综述

中图分类号：R256.5文献标识码：A

文章编号：1007—2349(2009)09—0071—02

近年来慢性肾脏病(CKD)患病率日益增高，常易合并心血管病而导致病死率、致残率高，形势严峻。在整个慢性肾脏病的过程中始终存在着血瘀的病理变化，反之瘀血的产生将进一步损伤肾脏，使其迁延难愈，因而活血化瘀法应贯穿其治疗的始终。

1慢性肾脏病的定义及分期

1，1慢性肾脏疾病(CKD)的定义

肾脏结构或功能损害持续3个月以上，伴有或不伴有肾小球滤过率下降；肾小球滤过率<60mL／min1.73m²超过3个月，而不论其有无肾损害的一类疾病。

其中肾脏结构的损害，指的是肾脏病理有病变或者临床有肾损害的指标如血尿、蛋白蛋、血肌酐水平升高等，或影像学检查有肾脏形态、大小的变化等。

1，2 CKD的分期及与中国肾衰标准的比较见表1。

2古人对瘀血与水肿的认识

血瘀证是由血行不畅或血流瘀滞而形成的。我国古典医书记述甚多。甘肃武威出土的汉简就有“治瘀医方”，记载了应用当归、丹皮及川芎等活血化瘀药。《内经》中有恶血、留血、血凝泣、血脉凝泣等多种血瘀证名称及其病机描述并指出了以疏决通导为主的基本治疗原则。《素问·调经论》云：“瘀血不去，其水乃成”，“孙络水溢则经有留血”。《素问·阴阳应象大论》云：“血实者宜决之”，《索问·至真要大论》云“疏其血气，令其调达，而致和平”。东汉张仲景立“瘀血”病名，在《金匮要略》有“血不利则为水，名曰血分”的论述，明代的朱棣等编的《普济方》中诸血门篇云：“人之一身不离乎气血，凡病经多日治疗不愈，须当为之调血……用药川芎、莪术、桃仁、五灵脂、生地、大黄为要，呕甚者多加生姜，以此先利诸瘀”。清代叶天士云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，王清任在《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，提倡补气与活血化瘀合用。唐容川的《血证论》云：“血与水素本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，“瘀血化水，亦发水肿，血积即久，亦能化为痰水”，并提出了“止血、消瘀、宁血、补虚”治血四法，强调“凡血证，总以祛瘀为要”。血瘀证和活血化瘀疗法的理论和临床实践在长期地实践中上日趋完善。

3瘀血与现代医学研究

3，1肾脏局部病理学特征现代医学认为肾脏疾病过程中病理改变可有如①血管襻增殖、血管壁纤维蛋白样物沉积；②血管襻发生僵直、皱缩、玻璃样变；③细胞增殖，足突肿胀变形；晚期肾小球纤维化，缩小变硬、肾小管变性萎缩血栓形成，间质纤维化等表现。这也都包括在“内结为血瘀”的内涵之中。慢性肾脏疾病病程较长，临床可表现为面色黧黑或晦黯，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木或出血，舌质青紫或舌体有瘀点、瘀斑，或舌脉粗张及舌下瘀血丝，脉细涩等各种症状，这都是血瘀内阻证候的依据之一。

3，2血液流变学和血液黏度异常，微循环障碍

肾小球疾病发病原理中有两大主要因素：自身免疫反应和血凝障碍。特别是血液高凝状态及脂质代谢紊乱，几乎见于所有类型慢性肾脏病，血液流变学的改变和凝血机制的紊乱，如红细胞变形能力下降、红细胞压积上升、血小板聚集等都对肾脏病的发生、发展、预后有重要影响。多数肾炎尤其是肾病综合征患者，血液流变学常呈现四高的特点，即高度浓稠性、高度粘滞性、高度聚集性和高度凝固性。使循环动力异常和血脂增高，促使凝血、血栓形成和炎症反应，当血液呈现“四高”特征时，肾小球内压力增大，肾脏血流减少，影响肾脏微循环，并进一步加重肾小球损害和促使其硬化，这种血液高粘滞状态是血瘀症的重要病理基础之一。为西医使用抗凝和纤溶药物以及中医活血化瘀治法提供了理论依据和临床客观指标。

4活血化瘀药与现代药理研究

现代药理学对活血化瘀药物治疗肾脏疾病的机理研究为：①可松弛血管平滑肌，解除血管痉挛，改善肾脏微循环，增加肾脏排泄；②增强纤维蛋白溶解性，抑制血小板聚集，抗凝血，降低血液黏度；③抗变态反应，减轻免疫损伤，抑制抗体生成，消除抗原，消除炎症，减少渗出，促进炎性渗出的吸收，并抑制增生肉芽肿的形成；④抗纤维化等。

4，1丹参药理研究证实丹参能降低血清转氨酶活性及甘油三酯含量；可抗氧化、清除氧自由基；抑制成纤维细胞合成和分泌胶原，抑制胶原纤维增生。实验证明丹参及其有效成分可影响多种凝血因子，改善血液流变性，可降低血浆粘度，调节细胞电泳率及红细胞压积，改善微循环。丹参乙醇提取物在体内亦能抑制二磷酸腺苷或胶原引起的血小板聚集并能明显延长特异性血栓形成时间和纤维蛋白血栓形成时间。

4，2川芎现代药理研究证明其有效成分为川芎嗪，王艳萍等归纳其作用机理为：①可抗组织纤维化；②抗脂质过氧化作用；③抗自由基作用；④保护血管内皮作用；⑤扩血管作用；⑥抑制血小板聚集；⑦改善微循环；⑧钙拮抗作用；⑨促进造血功能；⑩血液流变学方面的影响。王晓杨等研究表明川芎嗪能减少平滑肌内钙调节素含量而抑制平滑肌数量的增加；抑制体内外成纤维细胞的增值；阻止内皮细胞分泌IL-6，减少ECM(细胞外基质)的合成。

4，3当归动物实验显示当归具有抗氧化和清除氧自由基的作用，提高机体的抗氧化能力，保护SOD活性，使肾脏基质细胞的增殖受到抑制，从而抑制了肾小球的损害。另当归有保护肾小管细胞CE²⁺-ATP酶的作用，促进Ca²⁺排出细胞外，减轻组织内Ca²⁺超载引起的损害，阻制NO通过Ca²⁺发挥的对细胞的毒性作用。改善NO引起的肾血管的改变，促进肾血流动力学改变，改善肾功能。

4，4黄芪崔冰等发现黄芪注射液可改善血液流变性和微循环，降低血浆黏度、红细胞聚集度、纤维蛋白含量，增强红细胞变形能力，抑制血小板的聚集，减轻血液高凝状态，从而抑制凝血过程诱生的ET(内皮素)产生。黄芪主要含黄芪多糖、氨基酸、蛋白质和大量无机离子，黄芪注射液是黄芪的提取物，具有扩张血管，降低血压，保护红细胞的变形能力，增强造血系统功能，降低血小板黏附率，减少血栓形成，改善贫血，增加肾血流量，对非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫均有明显的调节作用。

4，5大黄柯凌总结其作用机理如下；①改善氮质血症：降低Scr、Bun方面疗效肯定；②抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态；③抑制肾小球系膜细胞增生及减少细胞基质导致的肾脏硬化，产生其机制为抑制DNA和蛋白质合成；④纠正脂质代谢紊乱；⑤清除氧自由基；⑥抑制血管紧张素转换酶(ACE)作用；⑦对肾微循环的作用。

5活血化瘀药在OKD的应用

5，1糖尿病肾病余颜等采用中西医结合疗法治疗DN108例，中医疗法以益气补肾活血为治则，药用黄芪、太子参、白花蛇舌草、丹参、生地、泽泻、地龙等配合西医基础治疗，对照组单纯采用西医基础治疗，治疗8周后，治疗组各项指标治疗后与治疗前比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组与对照组治疗前比较无显著性差异(P>0.05)；治疗后2组有显著性差异(P<0.05)，中西医结合治疗能明显减轻蛋白尿，降低空腹血糖及血脂，改善血液流变及肾功能，保护肾脏，延缓肾小球硬化，说明中西医结合治疗优于单纯西医治疗。

5，2慢性肾衰竭王怡等应用抗纤灵冲剂(主药为大黄、丹参等)治疗60例CKD患者(分早、中期和晚期，有血瘀兼证和非血瘀兼证)。结果显示抗纤灵冲剂治疗CKD患者显效加有效率为63.2％，其中有血瘀兼证的早中期CKD患者显效加有效率达90％，实验研究显示，与模型组比较，抗纤灵冲剂能降低CKD大鼠的SCr和BUN,提高Hb。丹参、大黄亦有降低Scr的作用(P<0.05)。结论：抗纤灵冲剂能延缓慢性肾功能衰竭的进展，尤其对于早中期有血瘀兼证的CKD患者疗效显著。

5，3肾病综合征麻金木在治疗肾病综合征时提出病证同辨，活血化瘀法贯穿始终的治疗法则。提出肾病血治六法，从血分治疗肾病综合征，取得了良好的效果：①活血利水法：药用生黄芪、炒党参、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、益母草、带皮茯苓、泽泻、泽兰等。②疏泄通络法：药用制苍术、炒白术、生薏苡仁、制香附、广郁金、法半夏、炒陈皮、茯苓、赤芍、桃仁、红花、丹参、芦根等。③破血逐瘀法：药用用水蛭、三棱、莪术、当归、生地、赤芍、牛膝、丹参、红景天、三七等。④凉血化瘀法：药用银花、连翘、丹皮、炒黄柏、白茅根、泽泻、益母草、蒲公英、白花蛇舌革等。⑤养阴活血法：药用知母、黄柏、生地、玄参、枸杞子、鬼箭羽、丹皮、赤芍等。⑥补血调血法：药用生黄芪、炒党参、炒当归、仙灵脾、首乌、鸡血藤、旱莲草、女贞子等。

6前景与展望

慢性肾脏病过程中普遍存在高凝状态，属中医“血瘀”范畴，近年来对活血化瘀药物的研究已深入到细胞、分子水平。同时，不可忽略的是目前中药治疗肾脏病对防止肾小球硬化、肾功能衰竭等已显出明显的临床优势及价值，其多环节、多层次、多靶点的综合药理学作用可能是其优势所在，值得进一步深入研究。为了使中医药现代化，有必要采用现代药物化学，实验药理学与临床药理学的知识与方法逐步深入地说明中药方剂或单味药调节身体各种功能活动的机理和性能，即明确中药所含的有效治疗或调理功能的化学成分的性能与化学结构，同时用实验药理学方法进行分析与综合有效成分的作用性质。在临床中，首先应遵循中医自身特点对血瘀证的概念进行界定，明确内涵与外延；对血瘀证的基本特征统一规范与量化，达到辨证过程的科学化。其次依靠现代科技手段，进行多层次、跨学科深入开展血瘀证实质的研究。再次应加强血瘀病、证结合研究，以指导临床用药。另外，由于肾病的慢性过程，患者需要长期坚持服药，因此治肾活血化瘀药的剂型也必将发生革新，给药途径将会多样化，治肾中成药在体内的吸收、分布、代谢、排泄将被更多的研究。相信随着研究的深入和技术的提高，不久的将来，活血化瘀法将可能成为从根本上改善慢性肾脏病患者预后的主要方法之一。