长托宁和格拉司琼预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的临床研究

易洪章

[摘要] 目的 探讨长托宁和格拉司琼预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的效果。方法 180例择期行腹腔镜胆囊切除术病人随机分为3组,每组60例。对照组:在胆囊取出时静注生理盐水3mL;格拉司琼组:在胆囊取出时静注格拉司琼3mg;长托宁合用格拉司琼组:在麻醉诱导前静注长托宁0.5mg,胆囊取出时再静注格拉司琼3mg。观察手术后24h内恶心、呕吐发生率。结果 长托宁合用格拉司琼组及格拉司琼组术后24h恶心、呕吐发生率明显低于对照组(P<0.01),且长托宁合用格拉司琼组比单用格拉司琼组亦明显低(P<0.05)。结论 长托宁合用格拉司琼及单用格拉司琼均能有效预防腹腔镜胆囊切除术后恶心、呕吐的发生,且长托宁合用格拉司琼效果优于单用格拉司琼。

[关键词] 长托宁;格拉司琼;腹腔镜;胆囊切除术;恶心;呕吐

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-93-02

术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是腹腔镜胆囊切除术(LC)病人常见的术后并发症,给病人带来极大不适和痛苦,影响术后恢复。近年来预防性用药、多模式结合、联合用药(术前、术中、术后)、给药持续被用来治疗和预防PONV[1,2]。本文旨在探讨长托宁联合格拉司琼预防PONV的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

180例择期行LC病人,ASA Ⅰ～Ⅱ级,男77例,女103例,年龄25～60岁,体重48～75kg。术前心、肺、肝、肾功能及电解质基本正常,无恶心、呕吐、晕动病史,24h内未用抗呕吐药物。

1.2麻醉方法及用药

全部病人均不用术前药,采用气管内全麻,麻醉诱导采用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg。以芬太尼、维库溴铵间断静注和持续泵入丙泊酚维持麻醉平稳。二氧化碳气腹时腹内压维持在15mmHg以内。术毕清醒后拔除气管导管回病房。

1.3研究方法

采用随机双盲法将180例病人分为三组,每组60例。对照组(C组):在胆囊取出时静注生理盐水3mL;格拉司琼组(G组):在胆囊取出时静注格拉司琼3mg;长托宁合用格拉司琼组(P+G组):在麻醉诱导前将长托宁0.5mg稀释成5mL静注,胆囊取出时再静注格拉司琼3mg。观察手术后24h内病人恶心、呕吐发生率;PONV的评定采用WHO规定标准进行评定。Ⅰ级:无恶心、呕吐;Ⅱ级:轻微恶心,腹部不适,但无呕吐;Ⅲ级:呕吐明显,但无胃内容物吐出;Ⅳ级:严重呕吐,有胃液等内容物呕出且非药物难以控制。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0软件包进行分析,两组间PONV发生率的比较用χ2检验,P<0.05认为统计学上有显著差异。

2结果

2.1三组一般资料比较

三组病人年龄、性别、体重、手术时间无明显差异(P>0.05)。

2.2三组病人PONV发生率

长托宁合用格拉司琼组及单用格拉司琼组PONV发生率明显低于对照组(P<0.01),恶心、呕吐的程度亦明显减轻,对照组呕吐或严重恶心伴呕吐的发生率46.7%,格拉司琼组11.7%,而长托宁合用格拉司琼组均为轻微恶心,仅有1例发生呕吐,其PONV的发生率及严重程度亦明显低于格拉司琼组(P<0.05)。见表1。

3讨论

腹腔镜下胆囊切除术具有创伤小、手术后疼痛轻、恢复快的优点,但术后恶心呕吐发生率高(40%～70%)[3],可严重影响病人休息和恢复,给病人带来精神上的不安和痛苦,同时导致电解质紊乱、脱水、胃酸反流误吸等术后并发症的增加,甚至延长了住院时间,增加医疗费用。

PONV的发生有很多因素,可能与病人年龄、性别、个体差异、肥胖、麻醉用药与方法、手术时间、手术部位与方式、腹腔镜技术的气腹[4]等密切相关。发生机制十分复杂,与多巴胺、阿片、5-HT3、组胺、胆碱能等多种受体有关。部分受体的激活可以引起恶心和呕吐,而大多数止呕药的作用机制就是阻断一个或多个这类受体。

格拉司琼是一种具有高度选择性的5-HT3受体药,能拮抗外周和中枢5-HT3受体[5],从而抑制迷走神经兴奋所致CTZ的5-HT3的释放,减少对呕吐中枢的刺激,同时通过阻断乙酰胆碱和组胺受体,使机体肠嗜铬细胞释放5-HT3减少,从而减少呕吐的发生[6];不良反应少,在临床上已被广泛应用于PONV的预防和治疗[7,8]。本研究在G组病人胆囊取出时用格拉司琼防治PONV,结果表明该组病人24h内PONV发生率35.0%,和C组比较,下降了52.3%,明显低于C组(P<0.01),可见格拉司琼能有效防治腹腔镜胆囊切除PONV的发生,但仍不能非常满意地控制PONV。

长托宁属于新型的长效抗胆碱能药,选择性作用于M1、M3受体,对M2受体无明显作用,临床研究表明其疗效明显优于传统用药阿托品[9],主要表现在起效时间和达峰时间更短,消除半衰期延长,其消除半衰期约为10.34h,是阿托品的2.75倍,对中枢和外周M受体(除M2受体外)和N受体作用更强,无阿托品引起的心率增快和心肌耗氧量增加等不良反应。易透过血脑屏障进入脑内,作用于中枢神经系统M1受体,抑制觉醒、调控中枢其他抑制性递质的释放、抑制运动、减弱锥体外系的兴奋而产生中枢镇静[10];并阻断呕吐中枢胆碱神经对胃肠的兴奋,缓解胃肠痉挛,从而减少恶心呕吐。本研究结果表明P+G组病人24h内PONV发生率为21.7%,和C组比较下降了70.5%,和G组比较,下降38.1%,明显低于C组(P<0.01)和G组P<0.05)。显示两药联用能明显提高单独使用格拉司琼的镇吐效果,与Heffeman等[11]提出“平衡镇吐”这一观点一致,从而能有效预防腹腔镜胆囊切除PONV的发生,且效果较单用格拉司琼更佳。

[参考文献]

[1] Lopez-olaondo L, Carrascosa F, Pueyo FJ, et al. Combination of ondansetron and dexamethasone in the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting[J]. Br J Anaesth,1996,76(5):835-840.

[2] Gan TJ. Triple antiemetic prophylaxis involving propofol,droperidol and ondansetron is highly effective in preventing PONV[J]. Anaesth Analg,2000,90(2):84.

[3] 黄宇光,罗爱伦. 围术期恶心呕吐和误吸的防治麻醉学[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2000:305-308.

[4] Litwack K, arnass S. Practical points in the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Post Anaesth Nur,1988,67(3):275.

[5] Russel D,Kenny GNC. 5-HT3 antagonists in postoperative nausea and vomiting[J]. Br J Anaesth,1992,69(1):63.

[6] 朱明炜,曹金铎,祝学光,等. 托烷司琼治疗腹部手术后恶心、呕吐的多中心随机对照研究[J]. 中国临床药理学杂志,2003,19(4):96-99.

[7] Biswas Bn,Rudra A. Comparision of granisetron and granisetron plus dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy[J]. Acta Anaesthesia Scotland,2003, 47(9):79-83.

[8] Gan TJ. Mechanisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotransmitter receptor antagonist-based morphine therapy[J]. CNS Drugs,2007,21(10):813-833.

[9] 曾繁忠. 新药长托宁研究和应用概况论文集[M]. 成都:四川科学技术出版社,2002:2-11.

[10] 薛明,阮金秀,袁淑兰,等. 盐酸戊乙奎醚外消旋体及其四个光学异构体在小鼠体内的分布与药代动力学[J]. 中国药理学通报,2002,18(4):447-451.

[11] Heffeman AM,Rowbothan DJ. Postoperative nausea and vomiting for balanced antiemesis[J]. Br J Anaesth,2000,85(3):675-677.

(收稿日期:2009-08-20)