非寄生虫性脾囊肿3例报告及文献综合分析

2009-01-14何建军

中国现代医生 2009年36期

何建军

[摘要] 目的总结我国非寄生虫性脾囊肿(NPSC)的诊治经验。方法报告3例及网上搜索1973～2008年间发表的NPSC文献249篇,对临床和病理资料回顾性研究。结果 ①NPSC占脾脏良性肿瘤的33.9%,真性囊肿占59.8%;②左上腹胀痛及肿块占46.6%及50.0%;③B超或CT诊断阳性率分别为90.5%和93.4%;④开腹全脾切除占74.2%;⑤儿童全脾切除未加自体脾片移植暴发性感染占6.3%。结论 NPSC较多见,真性囊肿多于假性囊肿,左上腹胀痛及肿块为主要临床表现,影像学检查阳性率高。成人开腹全脾切除仍是主要手术方式,儿童尽可能采用全脾切除加自体脾片移植或脾部份切除。

[关键词] 脾囊肿;非寄生虫性;病例报告;文献分析

[中图分类号] R657.6[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-26-03

Non-parasitic Splenic Cyst:A Report of 3 Cases and A Comprehensive Analysis of Literature

HE Jianjun

Department of General Surgery,Ningxiang Peoples Hospital,Changsha 410600,China

[Abstract] Objective To summarize the diagnosis and treatment of non-parasitic splenic cyst(NPSC) in China. Methods The retrospective analysis was made of3cases report and 249 published articles of NPSC between 1973 and 2008 in the domestic network. Results ①NPSC accounted for 33.7% of spleen benign tumors, and true cyst accounted for 59.8%. ②Epiabdominal pain and mass accounted for 46.6% and 50.0%. ③The B-Ultrasound and CT positive rates were 90.5% and 93.4%. ④The whole splenectomy accounted for 74.2%. ⑤Outbreak infection caused by whole splenectomy without autogenous spleen graft in children accounted for 6.3%. Conclusion NPSCs are common and true cysts are more than false ones,with epiabdominal pain and mass as their main cinical manifestations. The imagingexamination shows higher positive rate. The whole splenectomy is the main selection of surgical approach in adult and the whole splenectomy with autogenous spleen graft or partial resection of the spleen is the main selection of surgical approach in children as far as possible.

[Key Words] Spleen cyst;Non-parasitic splenic cyst;Case report;Literature analysis

脾囊肿分为寄生虫性和非寄生虫性两大类。寄生虫性脾囊肿(parasite spleen cysts,PSC)几乎全由棘球绦虫引起。非寄生虫性脾囊肿(NPSC)根据囊肿壁有无内衬上皮,分为真性(原发性脾囊肿)和假性(继发性脾囊肿)。NPSC临床少见,但在脾脏良性肿瘤中所占比例并不低。我科自1975年以来收治3例复习文献共834例,进行临床和病理资料的回顾性研究,探讨其发病情况、临床病理特征及诊断和治疗。

1资料与方法

1.1病例资料

例1 女,43岁,左上腹胀痛2年,无外伤史,未到牧区;左上腹可及肿块,无压痛,B超示脾囊肿,CT示脾囊肿。1978年12月手术证实脾囊肿,约25cm×20cm×18cm大小,几乎占据全脾,全脾切除,病理报告脾脏上皮样囊肿,术后随访至今正常。

例2 女,18岁,左上腹胀痛5年,有车祸左上腹外伤史,左上腹可及肿块,血相正常,B超示脾囊性占位,CT示脾囊肿。2002年5月手术证实脾囊肿,18cm×18cm×12cm大小,下极部分脾组织正常,全脾切除,病理报告脾脏假性囊肿,术后曾一度红细胞及血小板增高,后恢复正常,随访6年正常。

例3 男,57岁,上腹痛3日急入院,生命体征正常,巩膜不黄,全腹膜炎征,B超示胆囊多发中小结石,胰腺增大,血淀粉酶1000U,CT示胰腺增大,周围渗出,胰体尾散在坏死,脾脏囊肿10cm×10cm大小,诊断胆囊结石,胆源性胰腺炎,脾囊肿。保守治疗20日治愈,2个月后左上腹胀痛,CT示脾囊肿10cm×10cm大小,胰体尾2个囊肿,分别为4cm×5cm及11cm×9cm大小,诊断脾囊肿并胰腺假性囊肿,继续保守治疗4个月,CT复查胰腺囊肿均消失,脾囊肿无变化,2006年6月手术证实胰腺无囊肿,脾囊肿12cm×13cm×20cm,位于脾中部,全脾切除,病理报告脾表皮样囊肿,随访至今正常。

1.2一般资料

脾脏良性肿瘤2460例中NPSC有834例(33.9%,95%CI 32.0 ～35.8)。其中男性402例,女性432例,年龄2～80岁,平均38.1岁,<14岁者43例(5.2%,95%CI:3.7～6.7),>60岁者64例(7.7%, 95%CI:4.8～10.6)。14～60岁者727例(87.2%,95%CI:84.9～89.5)。834例NPSC和499例真性脾囊肿病理诊断分类见表1,假性(继发性)脾囊肿中有腹部外伤史者86例(39.6%,95%CI:33.1～46.1)。囊肿大小平均13.7cm(1.0～47cm),其中真性脾囊肿大小平均13.6cm(3～38cm),假性脾囊肿平均15.0cm(4～47cm),肿瘤性脾囊肿平均8.7cm(1.0～15cm);单个囊肿718例(86.1%,95%CI:83.8～88.4),多个囊肿116例(13.9%,95%CI: 11.6～16.2),囊肿部位及囊液性态见表2。囊液量平均1541mL(200～9500mL)。囊肿壁钙化28例(3.3%),囊肿破裂16例(1.9%),并胰腺假性囊肿11例(1.1%);其他少见的合并病症:多囊肝多囊肾5例,游走脾5例,胃壁囊肿1例,肝囊肿卵巢囊肿1例,慢性粒细胞性白血病1例,胰头癌1例,胃癌1例,出血倾向2例,红细胞增多症1例,脾亢2例,胰腺假性囊肿破裂4例,脾被膜下血肿2例,CA-199升高1例,食管癌2例,肝包虫病1例,肝癌1例,胸腔积液1例。

834例中无临床症状者130例(15.6%,95%CI:13.1～18.1),其中体检时发现107例,其他疾病诊治中发现23例。有临床症状者704例(84.4%,95%CI:81.8～87.0),主要临床表现见表3,次要临床症状有左下肿块3例,乏力6例,休克4例,脂肪泻1例,恶心呕吐9例,腹水征3例,出血倾向1例,血便1例。B超诊断阳性755例(90.5%,95%CI:88.3～92.5),CT诊断阳性779例(93.4%,95%CI:91.4～92.5),钡餐示胃肠受压522例(62.6%,95%CI:60.6～64.6),X线平片示左膈肌升高510例(61.2%,95%CI:59.2～63.2),左上腹钙化灶352例(42.3%,95%C:40.3.0～44.3),IVP示左肾受压244例(29.1%,95%CI:27.1～31.1)。术前确诊者651例(78.1%,95%CI:73.9～82.3),误诊183例(21.9%,95%CI:17.7～26.1)误诊病种见表4。

1.3手术治疗

834例脾囊肿术式见表5。开腹全脾切除619例中,全脾切除附加自体脾片移植22例、保留副脾4例、胆囊切除2例、胰腺坏死组织清除引流2例、根治性胃次全切除1例、胃壁囊肿切除1例、肝囊肿卵巢囊肿抽液5例、左半结肠切除1例、肝囊肿开窗引流2例。

2结果

2.1术后并发症

834例中因囊肿破裂出血性休克死亡3例(0.4%),治愈831例(99.6%);术后脾床感染31例(3.7%),肺部感染11例(1.3%),切口感染22例(2.6%)。

2.2随访结果

本组有538例获得随访,随访时间3个月～22年,中位随访期84个月。成人全脾切除604例中获得随访401例,术后暴发性感染0例(0.0%),儿童全脾切除43例,脾片自体移植或保留副脾24例随访21例,术后暴发性感染0例(0.0%),19例未脾片移植或保留副脾者中随访16例,术后暴发性感染1例(6.3%);其他并发症有严重血小板反应性增生11例(2.0%),肠粘连15例(2.8%),继发结肠癌1例(0.2%),继发胆囊结石3例(0.6%);因合并肝癌、食管癌、胃癌及暴发性感染各死亡1例(0.7%),其他原因死亡6例(1.1%),总死亡10例(1.9%),存活528例(98.1%)。

3讨论

脾囊肿属脾脏良性肿瘤,临床较为罕见[1-3],本研究发现脾囊肿占脾良性肿瘤的33.7%,呈上升趋势。文献报告假性脾囊肿多于真性脾囊肿[4,5],本研究真性脾囊肿占65.8%,假性脾囊肿占24.7%,肿瘤性脾囊肿占8.3%,假性脾囊肿明显少于真性脾囊肿,真性脾囊肿中单纯性囊肿占80.0%,表皮样囊肿占18.0%,上皮样囊肿占3.0%,间皮样囊肿占0.3%,皮样囊肿占0.4%。

单个脾囊肿较小时无任何临床症状,有时到尸检时才被发现,囊肿较大时才出现临床症状,本研究无临床症状者仅占15.6%,有明显临床症状者占84.4%,主要临床表现为左上腹胀痛(46.6%)及左上腹肿块(50.0%)。B超对脾囊肿定位诊断率100.0%,定性诊断率50.0%,CT对脾囊肿定位诊断率100.0%,定性诊断率83.3%[6,7],本研究B超或CT示脾囊肿分别为90.5%和93.4%,钡餐、X线照片及IVP有助诊断,尽管影像学检查阳性率较高,术前能明确诊断只有78.1%,易误诊为胰腺囊肿(37.2%)及卵巢囊肿(16.9%)等腹部囊性病变(21.9%)。

术前腹部囊性肿瘤鉴别诊断对决定术式有积极意义:①脾囊肿:真性和假性囊肿CT表现类似,单发或多发,多呈大小不等边界清晰的圆形液性均匀低密度灶,CT值10Hu,囊壁菲薄,少数囊壁可见孤形钙化,增强CT病灶内部及囊壁无强化。②脾囊性淋巴管瘤:局部淋巴液引流受阻形成囊性扩张,CT平扫脾脏增大,内见单个或多个液性低密度灶,CT值10～30Hu,边界清晰或不清晰,病灶内可见粗大间隔,增强CT病灶周边及内部粗大间隔可见轻度强化。③脾囊性转移瘤:脾转移瘤相对肝转移瘤少见,病理基础是肿瘤的液化坏死,CT表现多样化,无特异性,囊壁较厚且有强化,内缘多欠规则,部分可见壁结节,典型者呈牛眼征或靶心征。④脾血管瘤囊性变:由毛细血管或海绵样扩张血管组成,病理基础是病灶坏死液化,CT平扫脾脏增大或局限性隆起,其内低密度占位,内缘大多欠规则,增强CT部分病灶周边可见中等度强化,偶见周边明显结节状强化,中央低密度灶基本无或仅有很轻微强化,延迟期扫描大多数病灶周边呈等密度。⑤脾原发恶性淋巴瘤囊变:很少见,脾脏肿大,脾内囊性低密度肿块,内缘不规则,部分可见分隔,增强扫描多数病灶周边可见轻度强化,中央囊性部分无强化,可有脾门及腹膜后淋巴结肿大[8,9]。最后确诊靠术中快速冰冻病理及术后石腊病理。

脾脏为人体主要免疫器官,脾脏病变脾功能下降,脾切除术后暴发性感染增加[10-12],因此,脾囊肿较小无自觉症状时可影像学检查动态观察,当囊肿较大有自觉症状时才手术治疗,成人开腹全脾切除(74.2%)或腹腔镜下脾囊肿摘除(12.4%)。儿童患者尽可能采用全脾切除附加自体脾片移植或脾部分切除。

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