分娩镇痛中镇痛泵暂停时机的探讨

刘　菁　张惠文　高利洁　向　军

[摘要] 目的:探讨三个时机暂停分娩镇痛泵对产妇分娩情况及新生儿评分的影响。方法:回顾分析2008年5月～2009年5月分娩的产妇200例,将自愿接受分娩镇痛的产妇随机分为三组:Ⅰ组(50例)宫口开大5～8 cm关闭PAC泵,Ⅱ组 (50例)宫口开大9～10 cm关闭PAC泵,Ⅲ组(50例)产程中不关闭PAC泵,将不愿意接受任何麻醉方法的自然分娩组设为对照组(50例)。结果:对照组活跃期时间长于其他三组(P<0.05), 对照组剖宫产率高于其他三组(P<0.05),第二产程时间、产后出血量四组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);Ⅲ组新生儿1 min Apgar评分低于对照组(P<0.05),其中轻度窒息2例;Ⅱ组、Ⅲ组的缩宫素使用率高于对照组(P<0.05),Ⅲ组孕妇改良Bromage评分与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05),四组产妇生命体征差异无统计学意义(P>0.05)。结论:于宫口开大9～10 cm时暂停镇痛泵分娩结局好且副作用少。

[关键词] 分娩镇痛;镇痛泵;探讨

[中图分类号]R714.3[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-081-02

产痛是大多数妇女一生中所经历的最剧烈的疼痛之一。为了提高围生期质量,我院采用了腰硬联合麻醉行分娩镇痛。现将不同时机暂停镇痛泵在临床应用的效果进行观察比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2008年5月～2009年5月来我院待产的孕妇200例,其中自愿行分娩镇痛的足月初产妇150例,头位单胎、无产科并发症、宫口开至3 cm,年龄21～35(平均27.1±2.6)岁,体重52～80.5(平均65±6.8) kg,孕周37～41周。将150例自愿接受分娩镇痛的孕妇随机分为三组:Ⅰ组宫口开大5～8 cm关闭PAC泵(50例),Ⅱ组宫口开大9～10 cm关闭PAC泵(50例),Ⅲ组产程中不关闭PAC泵(50例),将不愿意接受任何麻醉方法的自然分娩组设为对照组(50例)。4个组的孕妇年龄、体重、孕周比较,差异无统计学意义(P>0.05).

1.2 镇痛方法

接受分娩镇痛的孕妇宫口开3 cm时开放静脉通道,在L2～3间隙行腰硬联合麻醉,见脑脊液流出后,给予0.075%的布比卡因(上海禾丰制药有限公司生产)和5 ug/ml芬太尼混合液2 ml,缓慢推注,退出腰麻针后置入硬膜外导管,平面调控在T10以下,接PCA泵。镇痛泵内药液为0.1%盐酸罗哌卡因和1 μg/ml芬太尼的混合液,背景剂量为4 ml/h,追加剂量为2 ml/h,锁定时间为15 min。Ⅰ、Ⅱ组产妇胎儿娩出后重新开启镇痛泵至产后 2 h,Ⅲ组产妇持续开启镇痛泵至产后2 h,三个镇痛组的产妇离开产房前均终止 CSEA,拔出硬膜外导管,转行剖宫产者继续行持续硬膜外麻醉。对照组产妇产程自然进展,未行任何麻醉干预。

1.3 监测与评定

①常规连接多功能监护仪连续监测孕妇的血压(BP)、心率(HR)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。②观察四组孕妇第一产程活跃期时间、第二产程时间、产后出血量、剖宫产率及缩宫素的使用率,新生儿出生后1 min Apgar评分。③采用改良Bromage分级法评价下肢运动阻滞程度(1分,完全阻滞,不能屈曲踝关节和膝关节;2分,接近完全阻滞,仅能屈曲踝关节;3分,部分阻滞,仅能屈曲膝关节;4分,可察觉的髋关节屈曲功能减弱,介于3分和5分之间;5分,仰卧时髋关节可完全屈曲;6分,站立时膝关节可部分屈曲)。

1.4 统计学处理

统计资料采用SPSS13.0统计软件包进行分析处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 生命体征

观察组产妇的BP、HR、P、SpO2 镇痛前后均平稳,产程中和镇痛前后未出现明显变化(P>0.05)。

2.2 产妇分娩及新生儿情况

对照组活跃期时间长于其他三组(P<0.05), 对照组剖宫产率高于其他三组(P<0.05),第二产程时间、产后出血量四组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);Ⅲ组新生儿1 min Apgar评分低于对照组(P<0.05),其中轻度窒息2例,而Ⅰ组、Ⅱ组新生儿1 min Apgar评分与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05);Ⅱ、Ⅲ组的缩宫素使用率高于对照组(P<0.05),见表1。

2.3 运动阻滞情况

Ⅲ组孕妇改良Bromage评分结果分别与Ⅰ、Ⅱ组比较,差异有统计学意义(P<0.05),Ⅰ组与Ⅱ组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

分娩时的剧烈疼痛可以导致体内一系列神经内分泌反应,使产妇发生血管收缩、胎盘血流减少、酸中毒等,对产妇及胎儿产生相应影响,因此良好的分娩镇痛非常有意义[1]。随着医疗水平提高和麻醉方法的改进及各种新药的问世,分娩镇痛的安全性和有效性不断提高,越来越多的产妇主动要求分娩镇痛。

腰硬联合麻醉在分娩镇痛中的效果已被普遍认可,对分娩镇痛时机也已达成共识:一般宫口开大3～5 cm开始用药,过早可能抑制必要的痛反射而影响产程,太迟常不能达到满意的镇痛效果[1]。但何时暂停分娩镇痛泵尚无统一结论。因此,在保证镇痛效果的前提下何时暂停镇痛泵以减少麻醉副作用是常常困扰妇产科医生的问题。

本文探讨了三个时机暂停分娩镇痛泵对产妇分娩情况及新生儿评分的影响。四组产妇的血压、心率、脉搏、血氧饱和度均平稳,表明三个时机暂停分娩镇痛泵对产妇生命体征无影响。对照组活跃期时间长于其他三组,对照组剖宫产率高于其他三组,第二产程时间、产后出血量四组间无差别,Ⅱ、Ⅲ组的缩宫素使用率高于对照组。以上结果表明三个时机暂停分娩镇痛泵均不影响分娩镇痛对产程的帮助。四组新生儿1 min Apgar评分及孕妇改良Bromage评分结果表明持续开启镇痛泵至产后 2 h,降低了新生儿1 min Apgar评分,对孕妇的下肢运动有明显阻滞。

目前常用的分娩镇痛药物均能通过胎盘进入胎儿体内,若麻醉深、使用时间长,均会抑制胎儿及产妇呼吸及循环[1]。因此,我们认为在保证镇痛效果的同时,应尽量减少麻醉用药和控制麻醉时间。

决定分娩的因素是产力、产道、胎儿及产妇的精神心理因素。分娩镇痛消除了产妇的紧张恐惧情绪,改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用,使子宫收缩协调;镇痛后子宫颈、阴道壁、盆底肌肉等张力下降,因而宫颈扩张及胎头下降加速,促使活跃期缩短;同时,由于疼痛缓解,紧张和恐惧心理解除,主动配合分娩过程,产妇体力消耗减少,在第二产程能有效用力,促使分娩过程顺利,经阴道自然分娩率提高[2],本研究结果与之相符。另外,椎管内阻滞可能会使腹肌和盆底肌肌力减弱,从而使总产力有所减弱,但只要在活跃晚期积极使用缩宫素,就能加强宫缩保证足够的产力[3-4]。

尽管仍有争议,但普遍认为分娩镇痛依然是一种安全有效的镇痛技术,只要合理应用镇痛药物,掌握好适宜的分娩镇痛时机和镇痛泵的暂停时机,其对母婴影响还是较小,能帮助产程的进展,降低剖宫产率的。

本研究中,Ⅱ组对产妇生命体征无影响,缩短了活跃期时间,降低了剖宫产率,不增加第二产程时间及产后出血量,不影响新生儿评分,运动阻滞轻微。因此,认为于宫口开大9～10 cm时暂停镇痛泵分娩镇痛效果好且副作用少,值得临床推广。

[参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:75-76.

[2]范永利,赵砚丽,高瑞珍.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志,2001,21(11):659-662.

[3]唐禹,吴宁,原洪泽.腰麻硬膜外联合麻醉在妊高征剖宫产术中的应用[J].中国医药导报,2008,5(13):41,47.

[4]钟赤平,袁竹华,卢君,等.芬太尼、罗哌卡因腰硬联合麻醉用于分娩镇痛的临床观察[J].中国现代医生,2007,45(23):110-111.

(收稿日期:2009-06-13)