腹腔镜手术治疗卵巢囊肿临床分析

赵秀英　赵孟君

[摘要] 目的:将新乡市妇幼保健医院近年来开展的184例腹腔镜良性卵巢囊肿手术与同期卵巢囊肿开腹手术进行比较。方法:从手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后病率等方面,对腹腔镜组和开腹手术组进行对比分析。结果:腹腔镜手术组术中出血量、术后住院天数、术后病率均明显少于开腹手术组,而手术时间相比,两组无明显差异。结论:严格掌握腹腔镜卵巢良性囊肿剥除术的适应证及手术技巧,能达到开腹手术更好的治疗效果。

[关键词] 腹腔镜;卵巢;囊肿

[中图分类号] R713.6 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-052-03

微创技术是妇科发展的必然趋势,腹腔镜手术以其创伤小、出血少、恢复快并能最大限度地保留患者生理器官的组织结构和功能的完整性等优点正越来越广泛地应用于妇科手术领域[1],我院2003年开始开展妇科腹腔镜手术,其中一部分应用于卵巢囊肿的治疗,取得了较满意的临床效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于2003年2月～2009年2月我院收治并经病理确诊为卵巢良性肿瘤的患者共250例,年龄17～49岁,平均36.5岁,其中开腹手术治疗66例为开腹手术组,腹腔镜手术治疗184例为腹腔镜组。两组年龄、婚姻史、孕产次相比,差异无统计学意义,具有可比性,所选病例患者具有同样手术指征。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 均在硬膜外麻醉下施术,使用Snake电视腹腔镜手术系统。CO2气腹压力设为12 mmHg。单极电凝功率设置为80～85 W。脐部穿刺孔为10 mm,双侧下腹穿刺孔为5 mm或一侧为5 mm,另一侧为10 mm。根据患者年龄、囊肿性质、大小分别行卵巢囊肿剥离术,卵巢切除术,附件切除术。

1.2.2 开腹手术组 采用硬膜外麻醉下,按常规开腹手术,分别行卵巢囊肿剥离术、卵巢切除术、附件切除术及卵巢囊肿穿刺术。

1.2.3 统计学方法 将两组患者进行手术时间、术中出血量、术后病率、术后住院天数比较,数据采用(x±s)和百分率表示,采用医用统计软件2.0版进行统计学检验,两组均数差别用t检验。组间两率差别用χ2检验。

2 结果

两组手术共250例,手术全部成功,腹腔镜手术中无一例中转开腹,无一例恶性肿瘤。

2.1 两组患者手术时间比较

腹腔镜手术组,手术时间为(74.97±22.04) min。开腹手术组手术时间为(70.66±20.21) min。两组相比,差异无统计学意义,P>0.05。

2.2 两组患者手术中出血量

腹腔镜手术中出血量为(7.70±17.62) ml。开腹手术组,手术中出血量为(50.77±47.38) ml。两组间差异具有统计学意义,P<0.01。

2.3 两组患者术后住院天数

腹腔镜手术组患者术后住院天数为(5.18±2.38) d,开腹手术组住院天数为(9.47±3.25) d。两组比较差异具有统计学意义,P<0.01。

2.4 两组患者术后病率

将术后24 h,体温间隔4 h,2次38 ℃以上定为术后病率。由此可见,开腹手术组有24例,发生率为36.36%,腹腔镜组6例,发生率为3.26%,经统计学检验,两组相比,差异具有统计学意义。

本资料中所选取病例中开腹组术后常规预防性应用抗生素静滴5 d,而腹腔镜组常规预防性抗生素静滴3～5 d,前者导尿管留置24 h,后者术后放置导尿管,术毕即拔除,前者术后伤口疼痛平均3～4 d,后者伤口疼痛1.0～1.5 d。

3 讨论

3.1 术前的病情评估

盆腔肿块的手术途径既往采用开腹手术。腹腔镜的发展为卵巢良性肿瘤的手术提供了非开腹途径。随着器械及技术的不断改进和提高,电视腹腔镜手术在妇产科的适应指征不断扩大,并且它具有损伤小、恢复快、住院时间短等优点,国外已逐渐用它代替妇科的大部分开腹手术,如良性附件囊肿、异位妊娠、输卵管性不孕、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症及子宫肌瘤的手术治疗[3]。由于卵巢囊肿的复杂性,因此术前评估肿物性质及镜下确诊,是选择腹腔镜手术的关键[4]。本资料中所选病例术前均进行仔细的三合诊检查,了解肿块大小、形状、质地、活动度及其与周围脏器关系。

3.2 腹腔镜手术的优越性

腹腔镜组患者术中出血、术后病率和术后住院天数明显少于开腹手术组,差异有非常显著性。充分说明腹腔镜手术用于卵巢良性肿瘤治疗具有术中出血少、术后病率低、术后住院日短的优点[5]。同时具有术后疼痛小,无需留置导尿管,静脉补液时间短等患者易于接受的优点。但由于开展时间尚短,手术技术与配合及手术器械方面的原因,手术时间与开腹手术相比尚无明显区别。随着手术熟练程度的提高和手术医生的配合进一步默契,腹腔镜手术时间明显缩短,目前大部分卵巢囊肿手术已在腹腔镜下完成[6]。同时手术在完全封闭的腹腔内进行,避免了脏器暴露及手套、纱布等异物对组织的刺激和损伤,减少了术后腹腔脏器的粘连。术后恢复快、伤口小且美观,可明显减少开腹手术带来的不利。同时提高了患者的生活质量。尤其适合于未婚或未育的患者。

3.3 关于切除物及污染防治

卵巢囊肿腹腔镜手术的另一个顾虑即囊肿破裂腹腔污染问题。以前认为皮样囊肿、黏液性囊腺瘤等为腹腔镜手术的禁忌,其原因是皮样囊肿内容物流入腹腔后可引起化学性腹膜炎,而黏液性囊腺瘤中的黏液流入腹腔可形成腹膜种植。目前认为术中皮样囊肿破裂通过术中反复冲洗盆腔,一般不会造成皮样囊肿内容物残留,不影响术后病率[7]。而卵巢黏液性囊肿与腹膜黏液瘤是两种生物学行为不同的肿瘤。卵巢内膜囊肿因粘连较致密,在分离过程中易破裂而污染盆腔,可在分离前先行穿刺抽吸囊液,避免手术中的破裂污染。对于较大的单纯囊肿,亦可先穿刺抽吸囊液,缩小囊肿体积后再行手术[8]。本组资料中术后病理报告大多数为内膜囊肿、畸胎瘤及单纯性的卵巢囊肿,最初开展手术时,发生囊肿破裂,内容物外溢现象较多,随着经验积累,注意术中操作轻柔,避免粗暴撕拉,采用先穿刺等手术方法,同时采用袋装法,即将无菌袋经套管放入盆腔,术者与助手相互配合,将切除的囊肿或其他组织放入袋中,然后连同穿刺套管一起拉出腹壁穿刺孔外,穿刺、抽吸囊内容物,逐一取出囊壁和塑料布袋[9]。这样,极大地减少了污染盆腔机会,同时也减少了盆腔冲洗吸引的操作时间。

4 结论

4.1 腹腔镜手术的适应证

在腹腔镜手术开展初期,恰当的病例选择是很重要的,严格掌握手术指征可提高成功率,减少手术并发症,术者应根据对器械性能的掌握和操作的熟练程度由简到繁逐步提高。输卵管妊娠的保守性手术以壶腹部、伞部妊娠者为宜,术后均需监测血或尿HCG,必要时予以杀胚药以防止持续性宫外孕。如果异位妊娠出现失血性休克,在有效的抗休克前提下,行腹腔镜手术。卵巢囊肿手术要严格选择良性病变,做好完备的术前检查包括肿瘤标志物的检测,手术方式应根据患者的年龄、生育要求及肿瘤的分类,选择囊肿剔除或附件切除术。在镜下操作未熟练之前,子宫切除术有严格的指征,怀疑有子宫恶性疾患、严重盆腔粘连、子宫过大者为手术的禁忌证,较适当的子宫大小为12～14孕周以内,随着镜下操作技巧的不断熟练,子宫大小这项手术指征可逐渐放宽,但应记住一个重要的原则,技术的可行不等于治疗的恰当,应考虑到长时间的麻醉带给患者的潜在危险。

4.2 并发症的预防

腹腔镜手术的并发症,与开腹手术是不尽相同的,注气时要防止腹膜外注气形成皮下气肿、腹膜前气肿和气腹针对脏器的损伤;套管插入时要防止对腹壁血管、腹膜后血管和盆腹腔脏器的损伤;对有盆腔粘连的病例,术中尤其要辨清解剖结构仔细操作,防止操作不当引起肠道膀胱及输尿管的损伤。默契配合的手术小组,良好的仪器也是手术成功的保证。

4.3腹腔镜手术与传统开腹手术对比一览表[9]

综上所述,腹腔镜手术用于妇科疾病的治疗有较多的优点,创伤小,出血少,恢复快,无需止痛治疗,明显缩短了时间,值得推广和应用,掌握好适应证及并发症的防治,合理使用手术器械,腹腔镜手术能安全有效地应用于绝大部分妇科疾病,成为治疗妇科疾病的重要手段。

[参考文献]

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(收稿日期:2009-03-20)