卡维地洛在治疗扩张型心肌病心力衰竭中的应用

蒋　瑶

[摘要] 目的:评价卡维地洛治疗扩张型心肌病心力衰竭的临床疗效。方法:将112例扩张型心肌病心力衰竭患者随机分成两组,对照组采用常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加用卡维地洛进行干预。比较两组治疗后的总有效率及超声心动图的指标变化。结果:对照组总有效率明显低于治疗组(P<0.05);治疗组在超声心动图指标改善上明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:对于扩张型心肌病心力衰竭患者,在常规抗心力衰竭治疗基础上加用卡维地洛能够显著改善心功能,抑制左室重构,提高生活质量,值得临床推广。

[关键词] 卡维地洛;扩张型心肌病;心力衰竭

[中图分类号] R542.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-017-02

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一种原因不明的心肌病,主要特征是心室扩张和泵功能减退,患者常出现顽固性心力衰竭,死亡率较高。一直以来,β-受体阻滞剂因抑制心脏收缩功能而在心力衰竭的治疗过程中受到限制,但目前研究表明长期应用β-受体阻滞剂可以逆转心室重构,延缓心脏病进展。本研究旨在进一步探讨卡维地洛对扩张型心肌病合并心力衰竭患者的临床疗效。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2005 年1月～2009年1月在我院收治的扩张型心肌病心力衰竭患者112例,诊断标准符合WHO对扩张型心肌病的诊断标准,即左心室或双心室扩张伴收缩功能受损, X线三位片检查心胸比例>0.55。超声心动图:左心室舒张末期内径(LVEDD)>55 mm,左心室射血分数(LVEF)<40%。除外其他原发心脏病所致心室扩大。所有患者年龄46～68岁,平均53.2岁,其中男性67例,女性45例,心力衰竭病史超过6个月,应用β-受体阻滞剂药物者停药大于2周,心功能状态Ⅱ~Ⅲ级。排除标准:严重缓慢型心律失常、永久起搏器植入者、严重肝肾功能损害、低血压、β-受体阻滞剂过敏者、有β-受体阻滞剂应用禁忌证。

1.2 治疗方法

将112例患者随机分为两组,对照组48例,治疗组64例,两组患者在性别、年龄、心功能状态等方面比较,差异无统计学意义。对照组采用常规抗心力衰竭治疗,包括限制钠水摄入、洋地黄、利尿剂、血管扩张剂及血管紧张素转换酶抑制剂。治疗组在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用卡维地洛,起始剂量3.125 mg,每日2次,根据患者病情及对药物的耐受程度,逐渐增加剂量,最大剂量25 mg或将患者最大耐受剂量视为最大剂量,每日2次,维持治疗,疗程6个月。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0进行分析,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用?字2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗后的疗效比较

治疗组治疗扩张型心肌病心力衰竭的总有效率为85.94%,对照组为 66.67%,两组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者治疗后的左心收缩功能指标比较

两组患者治疗前左室收缩末期内径(LVESD)、LVEDD及LVEF比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后LVESD、LVEDD、LVEF,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗前后组内比较LVESD、LVEDD、LVEF,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

扩张型心肌病的病因及发病机制尚不明确,大多数与持续性病毒感染和自身免疫反应有关,主要表现为心肌收缩期泵功能障碍,临床上表现为充血性心力衰竭的症状与体征,预后差,传统的洋地黄、利尿剂常常达不到满意的效果。迄今为止,扩张型心肌病缺乏特异性的治疗方法。扩张型心肌病患者一旦发生充血性心力衰竭,交感神经系统兴奋性增强将成为机体的重要适应机制之一,但持久的交感神经兴奋性增强会进一步引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,肾上腺素受体过度激活对心肌有害,其β1肾上腺素受体信号转导是最重要的心脏毒性通路,β1受体的致病性明显大于β2、α受体,去甲肾上腺素作用于β1受体,使心肌细胞凋亡,并刺激成纤维细胞DNA和蛋白质合成,产生显著的心肌病表现,加速心室重构。若能抑制该系统的激活,势必能延缓心力衰竭患者的病程进展。β-受体阻滞剂能阻断交感神经系统的激活,如应用于心力衰竭患者可以达到良好的临床疗效,但β受体阻滞剂抑制心脏收缩,具有一定的负性肌力作用使其一直被视为充血性心力衰竭的禁忌,直到1975年Waagstein等[1]首先报道了β-受体阻滞剂对心力衰竭有益的经验,才开始广泛逐渐应用于临床。1988年卡维地洛开始应用于临床治疗慢性心力衰竭,并经多项临床研究证实卡维地洛可使慢性心力衰竭患者总病死率下降35%～65%[2]。

卡维地洛是肾上腺素能受体阻滞剂,有其独特的药理特性,可以通过阻滞α和β1、β2受体抑制交感神经系统激活[3-4], 减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用, 扩张外周血管,同时还有抗氧化、抗增殖及抗EF-1的作用,卡维地洛可以消除体内过量的氧自由基,抑制氧自由基诱导的转录因子激活和几种心肌重构基因的表达,抑制心肌重构,改善心功能,较单纯β受体阻滞剂治疗心力衰竭的效果更好[5],其改善心力衰竭患者心功能的机制可能有:①纠正交感神经支配不均造成的心室壁运动异常;②通过α受体的阻滞作用扩张外周血管,减轻了心脏后负荷;③通过减慢心率、降低心肌耗氧量和心肌对能量的需求,增加衰竭心肌的能量储备;④ 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,减轻心力衰竭的水钠潴留[6]。由于其扩张血管作用抵消了其抑制心肌作用,故而心脏指数明显改善。卡维地洛改善心脏功能机制除与改善血流动力学效应有关外,还与抑制去甲肾上腺素对心肌细胞的毒性作用、增加舒张期泵入肌浆网内的三磷酸腺苷和钙离子有关。但是开始使用β受体阻滞剂可能出现以下不良反应:体液潴留加重、心力衰竭恶化、头昏、头痛、疲乏、心动过缓和传导阻滞、低血压等。

目前对于国内外卡维地洛治疗扩张型心肌病合并心力衰竭的研究较多,Neglia等[7]报道长期使用卡维地洛能显著提高冠状动脉血流储备,减少应激诱发的灌注缺损。林杰等[8]认为老年心力衰竭患者,在常规抗心力衰竭治疗的基础上给予卡维地洛治疗在改善心功能状态的同时, 可进一步减慢心率、缩小左心室容积、拮抗神经内分泌,对左心室收缩功能的恢复及改善预后具有重要的意义。本实验研究结果显示,治疗组治疗扩张型心肌病心力衰竭的总有效率为85.94%,而对照组为 66.67%,治疗组明显优于对照组,这表明与常规抗心力衰竭治疗方法相比,加用卡维地洛能明显提高治疗扩张型心肌病心力衰竭的疗效。

卡维地洛用于心力衰竭治疗应在使用传统的基础治疗上,在服药早期(第1周),可能出现头昏、疲乏等症状,1周后多可自行消失,这可能与机体早期适应有关。本组研究结果也表明,对扩张型心肌病在常规使用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上加用卡维地洛,可以减轻心力衰竭的症状,使左室收缩末期内径缩小、左室射血分数、左室短轴缩短率增高,改善了扩张型心肌病心力衰竭患者的预后,是治疗扩张型心肌病患者的一种安全、有效的方法,应在临床上积极推广[9-10]。然而卡维地洛做为β-受体阻滞剂降低心肌收缩力,有可能加重心力衰竭,对于心功能IV级的患者仍需慎用。合理使用β受体阻滞剂可以有效地治疗扩张型心肌病心力衰竭患者,降低死亡率。

[参考文献]

[1]Waagstein F,Hjalmarson A,Vamauskas E,et al. Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy[J].Br Heart J,1975,37(10):1022-1036.

[2]陈桂英,周丽君.多普勒超声心肌运动指数评价卡维地洛对心力衰竭左心功能的影响[J].中国实用内科杂志,2008,28(3):200-204.

[3]Lombareh WL,Gilbert EM.Carvedilol in the failing heart[J].Clin Cardiol,2001,24(12):757-766.

[4]Merit HF. Effect of metoprolol OR/XL in chronic heart failure:metoprolol crlxl randomised intervention trial in congestive heart failure[J].Lancet,1999,353(12):2001-2007.

[5]杨思芸,王会容,杨永健.卡维地洛治疗扩张型心肌病心力衰竭的疗效观察[J].西南军医,2004,6(6):12-13.

[6]王苏,李隆贵,董媛.卡维地洛治疗扩张型心肌病心力衰竭的疗效及对血浆细胞凋亡抑制因子的影响[J].临床心血管病学杂志,2001,17(10):450-452.

[7]Neglia D,De Maria,Renata,et al.Effects of long-term treatment with carvedilol on myocardial blood flow in idiopathicdilated cardiomyopathy [J].Heart,2007,93(7):808-813.

[8]林杰,李帅.卡维地洛对老年心力衰竭患者心功能及神经内分泌的影响[J].中国医科大学学报,2008,37(2):248-259.

[9]赵萍.卡维地洛治疗慢性心力衰竭的临床观察[J].中国医药导报,2007,4(35):30-31.

[10]李环.利尿剂在治疗心力衰竭中的应用体会[J].中国医药导报,2007,4(30):112.

(收稿日期:2009-04-22)