中药动脉灌注介入治疗股骨头缺血性坏死的临床应用

招健明　彭永军　冯运垒　吴业坤　张清莲　彭永政　杜秀眉

摘要目的：经导管中药动脉灌注治疗股骨头缺血性坏死(ANFH)疗效的临床探讨。方法：对7例患者，10个缺血性坏死的股骨头，采用SeMinger's穿刺超选择灌注，将扩张、溶栓及改善微循环的中药制剂直接注3.ANFH的供血动脉内。结果：介入治疗后疼痛的缓解或消失占100％，X线、CT复查有不同程度的骨质修复，无并发症，效果满意。结论：中药动脉灌注介入方法治疗ANFH是一种安全有效的方法。

关键词股骨头缺血性坏死中药介入治疗

股骨头缺血性坏死(ANFH)是由于各种原因引起的股骨头供血障碍而造成的骨坏死性病变。无论什么原因引起的股骨头缺血坏死，至今尚无特效的药物或保守方法能有效地控制其病程发展，人工关节存在使用寿命的问题，多数青年患者不愿接受或过早更换关节。我科在介入放射科协作配合下，开展了灌注自制中药制剂治疗股骨头缺血坏死，取得良好的临床效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组病例7例，男5例，女2例；年龄35-68岁。其中双侧病变3例，单侧病变4例。病程5个月至6年。其中3例有服激素史，2例有外伤史，2例有酗酒史，7例均有典型的髋部疼痛及放射性膝关节疼痛，髋关节功能障碍，4字试验阳性等症状及体征。

1.2分期标准目前国际上对于ANFH的分期方法很多。根据影像学检查资料，按照Hungefford等在Ficat标准上将ANFH的分期：0期：无症状，MRI见双边征；I期：有疼痛症状，平片阴性，MRI阳性；Ⅱ期：股骨头外形完整，平片出现囊性变或骨硬化；Ⅲ期：疼痛加重，软骨下骨塌陷或股骨头变扁，髋关节间隙正常；Ⅳ期，疼痛持续加重，股骨头进一步塌陷，髋关节间隙变窄、消失，关节功能明显受限。主要选择3期以内患者，本组7例，10个股骨头，其中I期0例，Ⅱ期3例，5个股骨头，Ⅲ期4例，5个股骨头。

1.3治疗方法常规准备下，以Seldingors技术，经对侧股动脉穿刺，用4FCobra造影导管分别超选择插入闭孔动脉(图1、2)及旋股内、外动脉(图31，注人碘海醇注射液(300mglAnl)进行血管造影，速度4m渺，总量10-15ml，摄片，了解病变股骨头血液供应情况(图1、2、3)。灌注药物选择自制中药制剂及尿激酶，1支血管造影成功后，即注入药物，再做另1支血管，注入药物。1例灌注前行股骨头髓内减压。术后常规口服丹参片及钙片1个月，拄拐或卧床休息2-3个月，以强化疗效，治疗期间绝对禁止负重，利于股骨头骨质修复。

1.4自制中药制剂处方：将骨碎补5g、石菖蒲15g、土鳖虫5g、北芪5g、山甲15g、独活15g、桃仁8g制成无菌注射液。

2结果

2.1髋关节活动度根据马在山股骨头缺血坏死临床分级及疗效判断标准，1级：髋关节曲伸，外展，内收，内旋外旋度总和为260°-190°功能部分受限；2级：190°-160°，功能部分受限；3级：160°-130°功能明显受限；4级：小于130°功能严重受限。以4级判定标准做治疗后疗效评价。本组病例经治疗后关节活动度均有不同程度增加，观察3天关节活动度明显改善，平均改善情况：术前屈曲60°、外展20°、外旋20°、后伸5°、内收10°、内旋0°；3天后屈曲90°、外展30°、外旋40°、后伸15°、内收20°、内旋20°。其中Ⅱ期病例关节功能恢复较好，本组病例Ⅱ期3例4个股骨头、术后6个月关节功能明显改善，Ⅲ期4例5个股骨头，患骨关节活动有改善。

2.2患髋疼痛情况消失3例，明显减轻4例，减轻2例，有效率100％。

2.3骨质改变本组Ⅱ期病例复查x光片可见不同程度骨质修复，Ⅲ期病例骨质无明显改变。

3讨论

3.1股骨头缺血坏死的病因及发病机理，因其病因及发病机制不清楚，治疗缺乏依据，所以对各种治疗方法的选择及评价仍存在很大争议。由于解剖及生理特点，股骨头的供血系统本身较为薄弱，旋股内外动脉构成髋关节囊外动脉环供血，这些血管均细小且缺少广泛侧支循环。非创伤性ANFH病因十分复杂翻，不少学者认为长期、大量应用皮质类固醇激素和酗酒是主要因素，一方面是由于股骨头供血毛细血管扩张，血流瘀滞，血管内凝血等导致局部缺血；另一方面是造成脂肪代谢紊乱，骨髓脂肪细胞增多、肥大、髓内压升高，血脂升高，血管内脂滴及血内中性类脂质球联合的栓子可栓塞细小动脉，造成缺血坏死。

3.2影像诊断与病理基础当临床怀疑骨坏死，首先摄x线平片，然后做MRI检查。早期诊断准确性和敏感性MRI最高，CT和SPECT次之，x线平片最差。股骨头坏死过程一般从骨髓细胞死亡开始，继而是骨细胞坏死，最后是骨髓的脂肪细胞坏死。此时影像学变化不明显。当骨修复开始时，出现新生血管，继而生成肉芽组织，形成新骨。这一过程中，骨结构出现异常，出现皮质下微细骨折。在MRI上出现线样征。此时MRI可以明确诊断，是血管介入治疗最佳时机，可以完全治愈。如果错过此时机病变继续发展，出现股骨头皮质骨折塌陷，进入第Ⅲ期，平片和CT显示股骨头变形塌陷，介入治疗已经不能完全治愈，将来出现的后遗症只有手术置换人工关节解决。

3.3介入治疗原理及药物ANFH主要是由于股骨头的血液循环破坏而引起，因此能够使阻塞的血管再通，防止未阻塞血管阻塞，对疼痛的治疗和控制起了决定作用。介入治疗股骨头缺血坏死是通过导管向股骨头供血动脉内直接灌注扩张血管、溶栓、改善微循环类药物，较长时间维持局部高浓度，改善股骨头的微循环，促使新骨形成和死骨吸收，达到缓解疼痛，改善患侧肢体活动功能的目的。

采用“中西结合用药，两者互补”的原则，加强疗效。自制中药制剂将骨碎补、石菖蒲、土鳖虫、北芪、山甲、独活、桃仁制成无菌注射液。骨碎补为君药，其味苦温，无毒，入肝肾经，补肾强骨益精髓，止伤痛，祛骨中之毒气。石菖蒲辛温无毒，开窍豁痰，理气活血，散风祛湿。活血化瘀。土鳖虫、山甲入肝经，逐瘀破积通络，行气通络为主，治折伤，接骨续筋有奇效。北芪性温，补益气，壮筋骨，治一切气虚血虚之证。独活味辛性温，能祛风胜湿，为通痹止痛要药。桃仁味苦，性平，为祛瘀血生新血之胜药。尿激酶是一种蛋白水解酶，使纤溶酶原转为纤溶酶，溶栓作用较强，与中药制剂结合应用。这些药物的协同作用，明显改善股骨头的血供，缓解临床症状。

3.4适应症选择从几例结果观察及同类治疗报道中发现，诊断越早，病程越短，治疗效果越好。早期发现可在出现并发症之前进行有效治疗以减轻疼痛和保留关节功能，否则在出现软骨下骨折或股骨头塌陷时则需采取一些损伤性大的措施，其致残率也大大增加。因此，最佳适应症为Ⅰ-Ⅱ期，患者最宜行动脉内药物灌注，Ⅲ期较好。由于本法对髋关节疼痛缓解明显，因此对于Ⅲ、Ⅳ期患者临床疼痛明显者亦可采用本法。年轻患者治疗效果比年龄较大者治疗效果好。

3.5联合治疗的可行性有的学者将股骨头髓腔穿刺减压与动脉药物灌注联合应用以提高疗效。髓内穿刺减压可直接有效降低髓内压，缓解髓内血管受压状况，且髓内多洞点内的新生肉芽组织多产生的新生血管后再开始入插管动脉内药物灌注，由于扩血管剂，溶栓剂等活血药物的应用及高压造影注射，使缺血区域血供明显增加，有利于缺血区域血供从根本上得到改善。我们在选择病例用髓内穿刺减压结合介入插管动脉内药物灌注综合治疗，总结疗效。ANFH的介入治疗主要来源于所选药物的局部作用，很难期望一次灌注治疗就可以解决股骨头的缺血状态，重复治疗也能提高疗效。术后常规口服丹参片及钙片巩固疗效。

总之，成人股骨头缺血坏死采用微创介入的方法进行中医药治疗，为该疾病的综合治疗开辟一条创新之路。由于该方法操作简便、安全可靠、疗效显著，值得广泛推广应用。