社会医疗保险中的道德风险与信任机制

王　建

〔摘要〕社会医疗保险中的道德风险正在成为经济社会改革必须面对的问题之一。在信息不对称的市场上，因为机会主义倾向而导致的道德风险，其后果不仅是日益增长的医疗保险费用支出，同样不可忽视的是它对诚信建设和信任系统的破坏。这在事实上导致了医患之间严重的信任缺失和关系恶化。为化解道德风险的发生，有必要在强化制度建设的基础上，重建人们对制度和专家系统的信任。

〔关键词〕社会医疗保险；道德风险；信任机制

〔中图分类号〕 C91〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕1008-2689（2008）02-0006-04

一、社会医疗保险中的道德风险

及其原因分析

（一）社会医疗保险中道德风险的涵义

道德风险一般指一种无形的人为损害或危险，可以定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行为。道德风险与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而产生的风险。[1]这一术语最早来自于保险业，现在已经延伸到经济生活中的许多领域，成为微观经济分析的重要概念。

在所有的道德风险中，社会医疗保险中的道德风险发生率最高、分布最广、造成的损失最大。从 1995 年到 2001 年，我国城镇居民人均医疗费平均每年增长 20.87%，远高于同期致8.60%的 GDP 年增长率。[2]如下图所示，曲线a表示居民未参加保险时，医疗价格和医疗消费需求的均衡曲线；曲线b表示居民参加保险后，医疗价格和医疗消费需求的均衡曲线。显然，居民参保后，在社保基金支付图中P1 P2所代表的费用前提下，由于道德风险的存在，导致医疗需求不合理增长，诱发了Q₁ Q₂代表的过度消费。

（二）近年来国内对医疗保险中道德风险问题的研究

道德风险问题是医疗保险领域最根本的问题之一。近年来，国内学者对道德风险问题的研究逐渐增多。有学者认为，在医疗保险体系中，医疗保险机构、消费者和医疗机构等参与主体之间存在着多种委托-代理关系，导致制度中的道德风险、逆向选择、医患共谋等市场失效问题，致使医疗费用急剧攀升，进而损害医疗保险制度的效率基础。研究者在界定各参与方权利关系的基础上,引入激励与约束机制,从制度创新的角度,提出了约束医疗保险费用的路径选择。还有学者对我国医疗保险体系中存在的逆向选择和道德风险问题进行实证研究，深入分析了在医疗保险体制下医生和病人的行为动机，建立了医患博弈模型、医疗机构与医院混合博弈等模型，研究医疗保险机制设计中的难点和医疗保险机构的博弈战略选择，监督管理的措施和方法等。 [3]

（三）社会医疗保险中道德风险的主要表现

在社会医疗保险中，由于参保人患病后向医疗保险机构申报的支付额取决于患者和医生的决定，因此道德风险主要表现在参保人和医方的道德风险。大致有这样三种表现方式：

第一类风险表现为参保人的过度消费。在社会医疗保险第三方支付的体制下，过度消费的心理很普遍，参保人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，在某些情况下，几种医疗方案都可以使病人恢复健康，但是消费者倾向于选择那些能够带来较大的精神收益的方案。对这类道德风险，保险人很难精算保费，也很难计算损失。

第二类风险表现为医疗服务提供者的诱导需求和过度供给。患者一般对医疗卫生知识了解有限，医生（或医院）可以利用专业优势诱导患者的过度消费。这种变相的过度供给是由医疗行业的特殊性决定的。由于医生对患者的诱导，例如建议做过度的不必要的检查，即使在同一价格水平上，患者的消费需求也会上升。[4] 据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有40％到50％的诱导消费。

第三类风险表现为医患合谋。这类风险是医疗服务的供给方和需求方共同制造的。无论是“两江”通道模式，还是后来出台的板块模式，在某些情况下，病人和医院的利益是一致的。医院想多创收，医生想多拿奖金，患者也愿意吃小亏占大便宜。[4]为吸引患者同时也为了增加自身利益，医方开始与患者暗中操作共同对付医保部门，大量开出人情方、大处方、营养方，使卫生费用急剧增长。有些地方暴出以假住院、伪造病历和放射学科报告单、涂改化验单等行为骗取医疗保险费的医患合谋事件。

（四）社会医疗保险中道德风险的原因分析

首先，医疗服务产品的特殊性和信息不对称。道德风险本质上源于人的机会主义，也是市场失灵的一种形式，主要是因为委托人和代理人之间的信息不对称，致使代理人为了自身利益最大化，利用自己在信息不对称关系中所占据的优势地位来损害委托人的利益。信息不对称现象最经常出现的场所就是医疗市场。人所共知，医疗保健市场的特点是，在从业者和病人的交易过程中，病人难以评价从业者的行为质量，也难以评价这种行为是否恰当、合适。同理，在社会医疗保险市场上，病人和医保部门通常不容易知道医方所说情况的真伪，医保部门对于医患合谋也不容易验证，从而对于医方的诱导需求和病人的过度消费都不容易取得证据进行有效制约。

其次，第三方支付方式。社会医疗保险的支付制度具有特殊性，它不是由参保人而是由医疗保险机构来支付。对于医方而言，可能认为患者不受支付能力的制约，而在患者方面，则倾向于尽快用完个人账户，然后尽可能多地花费，以确保自己得到最好的治疗和照顾。于是医方和患者都出现了花统筹基金的钱不心疼的心理，医疗保险费用的支出必然大大增加。目前各个国家在社会医疗保险中实行的第三方支付方式已经被认为是导致道德风险的根本原因，也是制度性原因。

第三，医疗市场的价格补偿机制。目前医院以药养医的医疗服务价格补偿机制和按服务项目付费的医疗保险费用支付方式客观上促进了医疗服务供给方道德风险的蔓延和扩大。在医疗卫生体制改革中，国有医院要求以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，同时被允许以抬高某些服务的价格来弥补损失，并且允许以药品15%的利润来进行提成。这样一种遭到很多人批评的价格补偿机制，事实上鼓励了医生以诱导需求和过度供给的方式来达到医院和个人的好处。

二、社会医疗保险中的道德风险对

信任系统的破坏

医疗保险领域的道德风险是一个国际性的难题。在人口众多、医疗保险体制建设尚不完善的中国，我们在更多的范围和更大的程度上遭遇了各种类型的道德风险。它使医疗保险费用脱离保障水平，加剧了医疗价格的攀升和医疗费用的激增，破坏了稀缺性医疗资源的合理配置，并对医疗保险基金的安全与稳定造成冲击。如何抑制社会医疗保险领域的道德风险已经成为关系到医疗保险体制改革及其运行的重要方面。同时，我们注意到，社会医疗保险中道德风险的大量产生，不仅严重影响了医疗保障基金的收支平衡，而且对社会医疗保险市场中的信任系统产生了严重的冲击，其中最重要的方面就是人们对医院对医生的不信任，乃致于对医疗卫生体制的不信任，这种现实情况的发生对于我们正在努力推进中的诚信建设是非常不利的。我们认为，有必要从诚信建设的角度来探讨医疗保险中的道德风险及其影响。

（一）对专家信任的破坏

一般来说，存在着两种信任结构：人格信任和非人格信任。在熟人社会中，人们之间的信任主要建立在人格基础上。熟人之间比较了解，知根知底。而且和熟人打交道是重复博弈，欺骗别人的结果就是等待报复和惩罚，甚至不能容于熟人圈子，这使得人们不会轻易背叛。但是走出了熟人的圈子，主要生活在陌生人中间的我们，无法根据人格来确定是否信任对方。

社会学家吉登斯认为，现代社会的我们，需要将信任建立在两种系统之上，即符号系统和专家系统。专家系统指的是由技术成就和专业队伍所组成的体系，正是这些体系构建了我们生活于其中的许多物质的与社会的环境，如房屋建筑、交通工具、医疗保健系统等等，它们以连续不断的方式影响着我们行动的方方面面。[5](24)在知识和技术越来越专门化的今天，我们对不熟悉的领域，必须信赖专家系统和他们的知识，这种信任相应地被称作专家信任。

在社会医疗保险领域，我们遇到典型的专家系统和专家信任。医生和医院在普通人眼中代表了医学知识，这是一个专门性很强的领域。在医疗服务方面，我们不可能有医生知道的多，所以只能相信他们。但是如果人们怀疑医生故意开大处方，甚至诱导消费，那么会认为这样的医生和医院是不名誉的。同时，作为一种补偿办法，人们又希望以非正式的途径来换取专业的服务。以这种方式换取的专家信任无形当中消耗了过多的社会成本，破坏了正常的信任结构。所以，一旦遇有医疗事故发生，舆论意见则会很容易一致指向对医方的批评。进一步，人们根据古言“医者父母心”来对比今天的医方，会感叹医德医风的下滑。在公众眼中，医方作为专家值得信任的形象大打折扣，对于他们推销和介绍的专业知识也会怀疑。比如对电视上以医生为代言人出现的广告，观众通常并不十分信任，甚至越来越质疑其行为。

与其他的专家系统不同，“白衣天使”这一专家系统与我们的生命和健康密切相关，而社会上出现的对医方专家的不信任，本身倒不是怀疑他们的专业知识，而是怀疑他们的职业操守。这也反过来说明，我们对专家系统的信任不是抽象的，它还必须以一定的制度为基础，以便确保掌握专业知识的专家不会利用信息不对称来使我们处于不利的境地。

（二）对制度信任的破坏

制度经济学认为，信任分为两种：人际信任和制度信任。正如人们普遍认同的那样，好的制度可以培养信任的良好氛围，促进信任的达成。制度之所以可以促进信任，是因为良好的制度确保人们通过遵守一定的规范，能够获得期望的目标，于是人们会选择以后继续遵守规范。同时，制度也包含了对不遵守规范的行为的惩罚。在制度的约束下，陌生人及组织的行为变得具有可预见性，并降低社会交往和合作的不确定性，人们之间的信任感就会增强，社会上破坏规则的事情也会减少。

我们的生活广泛地建立在对制度信任的基础上。比如，“在一家银行里，我们对其储备和管理一无所知，却将辛辛苦苦挣来的钱交给出纳员，并可能在数秒之后便将他的面容忘得一干二净。在我们以前从未进过的医院里，我们却会答应由医院中未曾谋面的医生给我们做手术。我们会向轿车送货商预付车款，而这些轿车却要在外国工厂中由根本不会与我们见面的工人们来制造。然而，在这些场合，我们都相信，我们肯定能得到当值的服务，汽车厂会对送货商履行其承诺。为什么？因为这些人都具备提供服务和商品的专业知识和技能，因为他们都受制于制度——对其不交货或蒙骗我们的机会主义动机施加的限制。”[6](3-4)

在社会医疗保险领域，正如我们看到的，其中的道德风险主要来自于信息不对称、市场失灵、第三方支付方式等。最重要的是，医疗卫生体制、医疗保险体制等各种制度尚不完备，给人们逃避制度制造了由头和机会。又因为此种道德风险主要来自于制度设计的欠缺，并不能以道德水平来对个体进行简单的评判，所以医方和参保人都没有觉得自己应该应该受到指责。例如，医方认为现在的患者太挑剔，不贵的药不用，同时医院运转困难，医生加班加点却收入不多。参保人则认为自己是在医生的诱导下买这买那，做各种检查等。这里的搭便车行为因为不涉及对个人的道德评判而成为今天社会中制度化逃避的典型。但是，所有的利益双方最后都倾向于将不满指向医疗卫生制度和医疗保险制度。人们一致认为，是不完善的医疗保险制度和医疗卫生体制促使了各种搭便车行为，如 “一人获保，全家享受”，小病大养，搭车开药等。而且人们也看到，在明知出现道德风险的情况下，相关机构和人员并没有遭到应有的惩罚。结果就是，不完善的医疗保险制度不能够使民众对它产生制度信任，更令人们对医疗保险制度的效用和效率产生怀疑，医疗保险制度也因而成为社会保障制度改革最困难的地带。

三、社会医疗保险中的道德风险化解

与信任机制建设

为化解道德风险的发生，促进信任机制的建设，我们需要对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任。

（一）建立医疗供方声誉机制，恢复专家信任

社会医疗保险中的道德风险无疑直接破坏了人们对专家系统的信任。人们怀念“医生”这个字眼曾经带给人的温暖和安慰，更加对今天的医患关系不满。在科学技术越来越专门化、精细化的今天，我们遇到麻烦时希望专家系统能帮忙，尤其是在陌生的情况下希望专家能公事公办，而一有可能又希望“走后门”建立与专家系统的熟人关系，在出现问题的时候又不忘骂一句“狗屁专家”。现代社会中，人们与专家系统之间形成的是一种爱恨交织关系。医患关系是最生动的写照。[8]

需要注意的是，对“白衣天使”作为专家形象的质疑，在社会上强化了人们对于专门知识领域的专家和教授的质疑态度。近年来，网络媒体上已经出现了这种趋势。这是因为，在人们对现有的诚信体系不满意的情绪下，容易将对某些专家的不满迁移到对专家整体的不满。为此，在化解道德风险和强化信任机制建设过程中，首要的方面就是，通过建设医疗服务供给方的声誉机制，恢复和重建人们对医院和医生的专家信任，以此促进医疗服务领域的诚信建设。

实践已经证明，医药分离、集中招标采购、降低药品价格等措施，包括政府20余次药品降价都是不很成功的。解决这些问题的根本出路在于建立医疗市场的声誉机制，抑制医生的道德风险。医生的道德风险在国有医院尤其严重，其背后的逻辑是，医生滥用医院声誉，医院则滥用政府声誉。这种逻辑得以实现是基于院长缺乏监督医生的动力，卫生行政部门缺乏监督医院及院长的动力，逻辑链条的起点就是因“管办不分”而造成的“父子关系”。要化解医疗保险领域的道德风险，建立医疗供方声誉机制，其切入点在于“管办”分离，最简洁的办法是将各级国有医院从卫生行政部门移交各级国资委，由国资委对各级医院进行存量改革，同时引入民间资本，进行增量改革。[9]可见，医疗服务供方的声誉机制需要建立在医疗卫生体制改革的基础上，如摆正医院与卫生部门的关系，取消国有医院行政级别，改革医院等级评定制度和医生职称评定制度，增强医疗行业协会的独立性以及对行业的纪律约束。这些改革的目的旨在还原医疗行业作为专业技术部门服务市场的本来面目，以及从业人员对个人声誉和组织声誉的重视。另外，鼓励民间资本进入社会医疗保险市场，能够打破国有医院的垄断局面，形成市场竞争。

（二）进一步改革医疗保险制度，提高人们对制度的信任。

1. 对参保人进行适当约束。如扩大拒保范围。也就是说，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保范围之外。这些项目的确定需要有固定的机构和程序（而不是依靠市场机制）来经常对这些服务 项目进行评审，以决定如何治疗和支付。对哪些医疗服务应当或不应当支付费用，用哪些来源的资金来支付等问题上，应在不断地听取专家和公众意见的基础上再作出决定。[9] 另外，可以适度提高自负率。社会医疗保险的享受者在每次就医时，无论实际发生了多少费用，都必须和医疗保险经办机构按比例共同担负医疗费用，或称成本分担。国外的研究表明，当个人自负率提高时，同时也减少了过度需求。适度提高自负率能有效遏制患者的过度消费。

2. 改变保险费用的支付方式。我们目前实行的医疗保险支付方式是后付制。很多学者建议改变支付方式，变后付制为预付制。预付制是近年来许多国家纷纷采用的支付方式。主要包括按人头付费、总额付费和按病种付费。按人头付费是保险机构按医院服务的参保人数定期向医院拨付费用。总额付费是按预先确定的年度预算计划向医院支付费用。按病种付费是将疾病分成若干种，对每种疾病制定出标准费用。比如美国的DRGs系统，将所有疾病分成486种，对于这个范围之内的疾病，保险公司按照疾病的标准治疗费用向医院付费。不同的预付方式各有利弊。在这些预付方式中，我国目前正在研究建立统一的支付制度和总额预算办法，同时，按病种付费的办法正在逐步推行。

总之，社会医疗保险中的道德风险主要来自于医疗服务供给方，所以，以可行的制度建设来恢复和强化医疗服务供给方的声誉，建立可靠的专家信任，是十分关键的方面。同时，我们需要对社会医疗保险的相关制度进行调整和改革，如改变支付方式，约束参保人等。在此基础上，来推动社会医疗保险中的诚信建设，减少道德风险的发生。

〔参考文献〕

［１］赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J]，财贸经济，2003(6).

［２］史文璧、黄丞. 道德风险与医疗保险风险控制[J]，经济问题探索，2005(2).

［３］王锦锦.论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解[J]，人口与经济，2007(3).

［４］刘志梅.诚信告急——透视我国医疗保险的诚信问题[J]，中国卫生事业管理，2007(2).

［５］吉登斯.现代性的后果[M]，译林出版社2000.

（上接第9页）

［６］柯武钢、史曼飞. 制度经济学[M]：社会秩序与公共政策，商务印书馆，2000.

［７］沈湘平.现代性视野中的专家系统[J]，理论与探索，2007(2).

［８］赵曼.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[J]，中国行政管理，2007(7).

［９］郭永松、马伟宁. 论医疗保险中的道德风险及对策[J]，中国医学伦理学，2004(2).

（责任编辑：左鹏）

Moral Hazard and Trust Mechanism in Social Health Insurance

WANG Jian

（Management School Tianjin University, Tianjin 300072，China）

Abstract: Moral hazard in social health insurance is becoming a social problem in the economic society reform. In the information asymmetry market, the social consequence of moral hazard from opportunism trend is not only overspending medical fee, but also destroy on confidence construction and trust system. Moral hazard in social health insurance deteriorated relationship between doctor and client. To control the moral hazard, its necessary to reconstruct peoples trust on system and expert based on promoting mechanism, from the viewpoint of trust mechanism.

Key word: social health insurance，moral hazard，trust mechanism