新农合再次崛起

何忠洲

在全国覆盖的基础上，如何巩固、夯实新型农村合作医疗的基础，将是一个长期的过程

一直保持低调的新任卫生部长陈竺，9月5日在国务院新闻办举行的新闻发布会上亮相时，对正在全国推行的新型农村合作医疗制度(下简称新农合)给予了高度评价，“如果要给新农合制度(新型农村合作医疗)进展评分的话，我打100分。”

卫生部公布了一系列数据：截至2007年6月30习，全国开展新农合的县(市、区)达到2429个，占全国总县(市、区)的84.87％，参加合作医疗人口7.2亿，占全国农业人口的82.83％。这意味着，原定的2007年计划已经顺利实现。

陈竺并表示，新农合“2008年基本覆盖全国所有县(市、区)”。这是中国的农村合作医疗在三起三落后，又一次的崛起。

新农合5年历程

新农合之新，是区别于上个世纪六七十年代在中国大地上普遍推行的农村合作医疗制度的。根据全国政协教科文卫体委员会副主任孙隆椿的总结，主要体现在这样几个方面：财政投入由政府出大头，医疗服务水平和抗风险能力较高，以保大病为主，兼顾小病，自愿参加。

这一制度的基本做法是：自愿参加合作医疗的农民，以家庭为单位按每人每年10元(部分东、中部地区稍高)缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金共30元，储存在县(市)国有商业银行或信用社的财政基金专户内。参合农民每次到县(市)内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用。

到目前，旨在寻求“低水平、广覆盖”新农合在中国从试点到推行已经五年。

2002年10月，中国政府作出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定，明确到2010年基本覆盖农村居民。

2003年，我国在吉林、浙江、湖北和云南四省开始新农合试点，并陆续在全国推开。

2006年1月卫生部等七部委下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，中央和地方财政加大了支持力度，将政府补助标准提高到40元。当年的一号文件《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》提出到2008年，在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度。

中央政府之所以如此大力推动新农合，除了建设社会主义新农村的时代背景，一个更重要的方面在于，农村的医疗卫生状况在上个世纪90年代末期已出现种种困境，重建农村合作医疗制度迫在眉睫。

卫生部2003年组织的第三次国家卫生服务调查结果显示：有79.1％的农村人口没有任何医疗保障；有48.9％的群众有病应就诊而不去就诊，有29.6％的人应住院而不住院，其中主要是农民因经济原因难以及时就医；一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二。

而国务院发展研究中心研究员韩俊对100多个村庄的典型调查也表明，有32％的婴儿是在家出生的，有78.6％的农村人口是在家死亡的。

一些顺口溜真切的道出了面临疾病时农民的无奈：“小病忍、大病耐、快死才往医院抬”“脱贫三五年，一病回从前”。

造成这种状况的原因是多方面的。卫生投入不足被认为是主要原因。1998年至2002年，政府农村卫生资金投入总量占财政支出的比重由1.02％，下降为0.69％。占全国近70％的农村人口，花费的卫生费用只占卫生总费用的33％。

世界卫生组织2001年公布了《2000年世界卫生报告》，在所列的191个成员国名单中，在卫生费用负担的公平性方面中国排在倒数第4位。

而就在农民人均纯收入由1998年的2162元增长到2003年的2622元，年均增长4％时，随着药品价格的一路飙升，同期医疗费用支出却由68元增长到113元，年均增长13％。

农村医疗卫生状况的恶化，引发了人们对上个世纪六七十年代合作医疗制度的向往。在那个时代，实行合作医疗的村，农民在村卫生室看病或减免诊疗费，或减免药费，或两项都予减免，赤脚医生成为保健宣传的主力军。

三起三落的启示

在上个世纪六七十年代，中国的合作医疗制度曾经享誉全世界，世界卫生组织和世界银行称之为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，“是发展中国家解决医疗卫生问题的唯一典范”。

1960年2月2日，中共中央以中发(60)70号文件对报告进行了转发，并要求各地参照执行。1965年6月，毛泽东发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。同年9月21日，中共中央以(65)586号文件批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作。1968年，毛泽东亲自批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“台作医疗好”。从此，合作医疗在全国蓬蓬勃勃地发展起来。到1976年，全国有90％的生产大队举办了合作医疗。

就是在极为艰苦的条件下，农村合作医疗制度仍然发挥了巨大的作用。为农村医疗卫生条件的改善、人均寿命的提高作出巨大贡献。

这一运行良好的制度在上世纪70年代末80年代初，随着我国农村经济改革的启动，生产队和公社的不复存在而开始逐步解体。农民再次成为无医疗保障的人群。

其后，为解决农村医疗卫生问题，中共中央曾又两次努力建立和恢复农村合作医疗制度。

1986年起，全国大部分省市农村开始开展一种称为“合作医疗保险”的社区保险项目试点，即在一个村或乡的范围内，推行由政府支持、农民与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的合作或相互性医疗保险制度。但是，该制度在实践中遇到了费用筹集、保障水平确定和管理体制等方面的难题，大部分相继解体。

1991年，中央再次肯定了农村合作医疗制度，提出“稳定推行合作医疗保健制度”。1993年的中共中央《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》也明确要“发展和完善农村合作医疗制度”。但到1999年，覆盖面以行政村为单位，也只达到6.5％。卫生部在i997年的日程安排中曾决心到2000年底恢复合作医疗计划的最高历史水平90％，但六年下来，只达到计划的覆盖面10％多一点。

这两次重建合作医疗的努力，最后都无疾而终。农村基层组织的变化和政府对农村卫生医疗投入相对较少，是其中一个重要原因。而更重要的是，相较于计划经济时代的农村集体，家庭联产承包责任制后的农村越来越“原子化”，再加上县乡普遍陷入财政困难，农村合作医疗制度的筹资、监管都成为问题。

新农合所面临的老问题

农民组织的缺位使得农民在合作医疗中的主体性无法体现。政府的推动虽然能够在短期内迅速铺开，但要支付的成本会非常高，而且，其可持续性也是个问题。

2004年，中国社会科学院社会政策研究中心副主任杨团曾在一篇文章中分析新农合政府与农民之间的关系：“在政策操作中，中央政府的转移支付要以地方政府筹资到位为前提，而地方政府的筹资又以每村每乡农民缴费到位为前提。农民则是一，‘政府先出钱我才放心出钱；二，缴费不能被‘共用，从而陷入了各级政府间、以及政府与农民间的博弈。博弈的结果，一是将只保障大病的承诺扩大了，向着保小病——报销门诊费用延伸；二是由乡、村干部代不放心的农民垫支缴费。”

这样推行的结果就会与以大病统筹为主的新农合初衷相距甚远。而政府倘要包办，那又是财力所不允许的，而且也违背农村合作医疗制度的基本原则。

这种困境在现实中也正存在。本刊记者曾在湖北和河北做过相关调查，发现很多地方筹资难，所以干脆政府出了。几年下来，政府如果不能不停地追加投资，那么合作医疗制度就会成为空壳。这些问题，注定将纠缠新农合推行的始终。

9月5日，陈竺表示，新农合制度框架及运行机制基本形成，逐步建立了管理运行机制、筹资机制、结算报销办法、监管制度、医疗救助制度等切实可行的制度和机制。

在全国覆盖的基础上，如何巩固、夯实新农合的基础，将是一个长期的过程。