首次医疗接触QRS时限与急性ST段抬高型心肌梗死临床终点关系的单中心研究

摘要：目的探讨首次医疗接触（FMC）QRS时限（QRSd）与急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）30 d临床终点的关系。方法选取547例STEMI患者，分为QRSd＜100 ms组（306例）和QRSd≥100 ms组（241例），收集患者的临床资料，心电图及心脏超声检查评估均依据患者FMC检查结果。以术后当天作为研究起点，出院后进行门诊或电话随访，直至30 d或出现死亡，以发生主要心血管不良事件（MACE）为主要终点，MACE定义为全因死亡、急性心力衰竭（AHF）、再次血运重建的复合终点，次要终点为AHF。绘制Kaplan-Meier曲线评估MACE及AHF发生率；将QRSd以连续变量和分类变量纳入Cox回归，分析STEMI患者30 d MACE及AHF的影响因素；受试者工作特征（ROC）曲线评估QRSd对STEMI患者30 d MACE发生的预测效能。结果与QRSd＜100 ms组比较，QRSd≥100 ms组心率较快，吸烟史比例较低（P＜0.05）。44例患者出现MACE，其中QRSd＜100 ms组11例，QRSd≥100 ms组33例；17例患者出现AHF，其中QRSd＜100 ms组2例，QRSd≥100 ms组15例。Kaplan-Meier生存分析显示，QRSd≥100 ms组MACE发生率及AHF发生率均高于QRSd＜100 ms组（P＜0.01）。多因素Cox回归分析显示，QRSd延长、QRSd≥100 ms是MACE及AHF的危险因素（P＜0.05）。ROC曲线结果显示QRSd预测MACE发生的最佳截断值为111 ms，曲线下面积（AUC）为0.796（95%CI：0.710～0.881），敏感度为0.75，特异度为0.84。结论对于FMC心电图，与QRSd＜100 ms相比，QRSd≥100 ms可增加急性STEMI患者30 d MACE和AHF的发生风险，且该风险随QRSd的延长而增加。

关键词：ST段抬高型心肌梗死；心电描记术；心力衰竭；QRS时限；主要心血管不良事件；首次医疗接触中图分类号：R542.22，R540.41文献标志码：A DOI：10.11958/20241504

A single-center study of the relationship between QRS duration of first medical contact and"linical endpoint in acute ST-segment elevation myocardial infarction

LIU Huan，ZHANG Qi，YAN Qikun，CAO Lu△

Department of Cardiology，the Chest Hospital of Tianjin University，Tianjin 300222，China

△Corresponding Author E-mail：caolutj@126.com

Abstract：Objective To evaluate the relationship between the QRS duration（QRSd）of the first medical contact（FMC）and the 30-day clinical endpoint of acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.Methods A total of 547 STEMI patients were selected and divided into the QRSd＜100 ms group（306 cases）and the QRSd≥100 ms group（241 cases）.Clinical data of the patients were collected，and electrocardiography（ECG）and cardiac ultrasound were evaluated according to the FMC examination results of patients.The starting point of the study was the postoperative day.Outpatient or telephone follow-up was performed after discharge until 30 days or death，the primary endpoint was major adverse cardiovascular events（MACE），which was defined as the composite endpoint of all-cause mortality，acute heart failure（AHF）and revascularization again，and the secondary endpoint was AHF.Kaplan-Meier curves were drawn to evaluate the incidence rates of MACE and AHF.QRSd was included in Cox regression with continuous variables and categorical variables to analyze influence factors of 30-day MACE and AHF in STEMI patients.The receiver operating characteristic（ROC）curve was used to evaluate the efficacy of QRSd in predicting 30 d MACE occurrence in STEMI patients.Results Compared with the QRSd＜100 ms group，HR was faster and the proportion of smoking history was lower in the QRSd≥100 ms group（Plt;0.05）.MACE occurred in 44 patients，including 11 in the QRSd＜100 ms group and 33 in the QRSd≥100 ms group.AHF occurred in 17 patients，including 2 patients in the QRSd＜100 ms group and 15 patients in the QRSd≥100 ms group.Kaplan-Meier survival analysis showed that the incidence of MACE and AHF were higher in the QRSd≥100 ms group thanthose in the QRSd＜100 ms group（P＜0.01）.Multivariate Cox regression analysis showed that prolonged QRSd and QRSd≥100 ms were risk factors for MACE and AHF（P＜0.05）.ROC curve results showed that the best cutoff value of QRSd for predicting MACE was 111 ms，the area under the curve（AUC）was 0.796（95%CI：0.710-0.881），the sensitivity was 0.75，and the specificity was 0.84.Conclusion Compared with QRSd＜100 ms，QRSd≥100 ms of the FMC can increase the risk of 30-day MACE and heart failure inpatients"with STEMI，and this risk increases with prolonged QRSd.

Key words：ST elevation myocardial infarction;electrocardiography;heart failure;QRS duration;major adverse cardiovascular events;first medical contact

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）目前仍是致死致残的主要原因，当前虽有日趋完善的预防及治疗手段，但发病率在我国仍呈上升趋势，且心肌梗死存活患者心力衰竭、远期病死率及致残率仍较高［1］。尽早进行精确的风险分层以及个体化随访管理对于全面改善患者预后、提高生活质量以及减轻患者及医疗系统经济负担至关重要。心电图作为一项便捷、经济、无创的检查手段，一直以来都是冠心病诊疗及预后判断的重要指标，而对于STEMI，如能根据首次医疗接触（first medical contact，FMC）心电图信息快速识别高危人群、尽早优化治疗，对于该类患者的预后大有裨益。既往研究显示QRS时限（QRS duration，QRSd）与高血压、糖尿病、体质量指数（BMI）、心率（HR）等因素相关［2-4］，QRSd延长与心力衰竭、急性心肌梗死（AMI）的高死亡风险相关［5-6］，但对于FMC心电图QRSd与STEMI患者临床终点的关系鲜有研究。因此，本研究探讨STEMI患者FMC心电图QRSd与30 d临床终点的关系，以期更早地识别高危人群，给予更及时的积极治疗措施，改善预后。

1对象与方法

1.1研究对象选取2023年6月—2024年7月天津市胸科医院收治的STEMI患者。纳入标准：（1）根据2023年欧洲心脏病学会急性冠脉综合征管理指南诊断标准，STEMI诊断明确［7］，且为首次发作。（2）发病至来院就诊时间（发病时间）为12 h内，且接受了急诊冠状动脉介入术（PCI）治疗，包括支架植入术或球囊扩张术。（3）接受指南推荐的STEMI疾病相关药物治疗。排除标准：（1）合并右束支或左束支传导阻滞。（2）既往患有心力衰竭及心肌病等结构性心脏病，永久起搏器植入术后。（3）服用影响QRS时限相关药物。（4）非窦性心律，三度房室传导阻滞合并室性逸搏心律。（5）肝肾功能不全病史。（6）临床资料缺失。（7）术中死亡。最终共547例患者纳入分析，根据患者于我院FMC心电图QRSd，计算均数为99.81 ms，将患者分为QRSd＜100 ms组（306例），QRSd≥100 ms组（241例）。本研究通过天津市胸科医院伦理委员会审核批准（2024KY-003-01）。

1.2研究方法通过电子病历收集临床基线资料，包括心电图、年龄、发病时间、血肌酐（SCr）、左心室射血分数（LVEF）、HR、B型钠尿肽（BNP）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血红蛋白（Hb）、高血压、2型糖尿病、陈旧性脑梗死、吸烟史、冠心病史，心电图及心脏超声检查评估均依据患者FMC检查结果，心电图检查走纸速度均为25 mm/s，由QRS起始部至终末部再次精确测量QRSd。以术后当天作为研究起点，出院后进行门诊或电话随访，直至30 d或出现死亡，以发生主要心血管不良事件（MACE）为主要终点，MACE定义为全因死亡、急性心力衰竭（AHF）、再次血运重建的复合终点，次要终点为AHF。

1.3统计学方法采用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；绘制Kaplan-Meier曲线评估MACE及AHF发生率，进行Log-rankχ2检验；采用Cox比例风险回归模型对STEMI患者30 d MACE及AHF的发生进行单因素及多因素分析，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估QRSd对STEMI患者30 d MACE发生的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 2组基线资料比较与QRSd＜100 ms组比较，QRSd≥100 ms组HR较快，吸烟史比例较低（Plt;0.05），其他基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组主要及次要终点事件发生情况比较共44例患者出现MACE，其中QRSd＜100 ms组11例，QRSd≥100 ms组33例。共17例患者出现AHF，其中QRSd＜100 ms组2例，QRSd≥100 ms组15例。Kaplan-Meier生存分析显示，QRSd≥100 ms组MACE发生率（Log-rankχ2=18.259，P＜0.01）及AHF发生率（Log-rankχ2=13.885，P＜0.01）均高于QRSdlt;100 ms组，见图1、2。

2.3 Cox回归分析分别以QRSd（连续变量）和QRSd（分类变量，QRSd＜100 ms=1，QRSd≥100 ms=2）为自变量，以MACE（发生=1，未发生=0）和AHF（发生=1，未发生=0）为因变量行单因素Cox回归分析。结果显示QRSd延长、QRSd≥100 ms是患者发生MACE和AHF的影响因素（P＜0.05），见表2、3。校正年龄、LVEF、SCr、HR，多因素Cox回归分析显示，QRSd延长、QRSd≥100 ms是MACE的危险因素（Plt;0.05）；校正年龄、LVEF变量，多因素Cox回归分析显示，QRSd延长、QRSd≥100 ms是AHF的危险因素（P＜0.05），见表4—7。

2.4 QRSd对STEMI患者30 d发生MACE的预测效能ROC曲线结果显示QRSd预测MACE发生的最佳截断值为111 ms，曲线下面积（AUC）为0.796（95%CI：0.710～0.881），敏感度为0.75，特异度为0.84（P＜0.01），见图3。

3讨论

对于STEMI，FMC的临床信息，尤其是心电图对病情评估至关重要，且心电图表现随着时间的推移会出现动态变化，包括QRSd。本研究针对行急诊PCI治疗的STEMI患者FMC心电图的QRSd是否与30 d MACE发生风险相关进行探讨，考虑STEMI的首选治疗仍是直接介入治疗，仅当条件不允许时才考虑行溶栓治疗，因而对溶栓治疗的患者进行了剔除。

STEMI造成QRSd延长的可能原因为：（1）缺血等因素可扰乱心肌正常传导功能。（2）坏死的心肌细胞释放大量的钾离子，导致心肌细胞传导速度减慢和去极化时间延长，最终导致QRSd延长［8］。而QRSd能否作为AMI患者MACE事件发生风险的预测因子目前相关研究结果仍存在分歧。Moledina等［2］纳入240 866例急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，分为QRSd＞120 ms及QRSd＜120 ms 2组，结果显示2组院内死亡率及MACE发生率差异无统计学意义，该研究未说明2组患者的心电图记录距发病的时间，有可能对结果产生影响。Almer等［9］对77例首发STEMI患者采用心脏磁共振成像检查相关指标来评估QRSd与STEMI病情严重程度的关系，结果显示QRSd的延长与患者病情严重程度无显著关系，但该研究样本量较小，且心脏磁共振成像相关指标是否可直接评估STEMI患者的心肌损伤情况并不明确。Nwakile等［10］对449例STEMI患者的研究结果显示，QRSd≥100 ms的STEMI患者30 d及1年死亡风险增加。本研究结果显示，FMC心电图QRSd≥100 ms较QRSd＜100 ms STEMI患者30 d MACE发生风险显著增加，与以往研究不同，本研究首次以FMC心电图QRSd为标准，更具有临床意义，且随着QRSd增加，MACE风险增加，最佳截断值为111 ms，但本研究探讨的为STEMI经急诊PCI治疗后30 d内MACE发生风险，不应随意扩展适用人群。

既往已有研究显示，QRSd延长与心力衰竭的病情重、预后差相关，且QRSd已被纳入心力衰竭患者心脏再同步化治疗的评估指标。蒋美燕等［11］研究显示，AHF患者的QRSd随病情加重而升高，该研究将QRSd与血清血管生成素样蛋白（angptl）2、angptl7及可溶性致癌抑制因子2（sST2）相结合对AHF病情进行预测，更具临床意义；Suzuki等［12］将QRSd≤95 ms纳入预测心源性休克患者能否脱离机械循环支持的模型中，该研究的心源性休克患者多为AMI所致，这也可能说明QRSd的延长与更严重的心肌缺血以及心力衰竭相关。本研究显示，FMC心电图QRSd≥100 ms是30 d AHF的危险因素，但本研究未进行更长时间的随访，且未纳入发生恶性心律失常的结局，QRSd可否成为一个早期评估AMI后心力衰竭发生风险、预后及调整植入型心律转复除颤器、心脏再同步化治疗植入指征的预测因子仍需进一步研究。另外，本研究只观察了FMC心电图QRSd，未进行多次心电图随访，而既往有研究［6，8］显示，QRSd的动态变化有可能影响心肌梗死、心力衰竭等心脏疾病临床结局，对于STEMI患者，动态监测QRSd的变化是否对临床结局有影响，需要进一步研究。

综上所述，本研究发现对于FMC心电图，与QRSd＜100 ms相比，QRSd≥100 ms可增加急性STEMI患者30 d MACE及AHF的发生风险，且随着QRSd的延长，MACE发生风险随之增加。但本研究为单中心观察研究，样本量较小，所收集的数据存在局限性，仍需进一步的大型多中心、前瞻性、随机对照研究探讨是否可将FMC QRSd纳入STEMI患者风险预测模型，对STEMI进行风险分层，从而对高危人群进行更有针对性的监测和治疗。

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（2024-10-09收稿2024-11-04修回）

（本文编辑李志芸）