重庆地区妇幼专科医院门诊药房患者满意度影响因素分析

关键词门诊药房；满意度；KANO模型；结构方程模型；妇幼专科医院

妇女儿童健康是全民健康的基石，是衡量社会文明进步的标尺，是人类可持续发展的前提[1]。妇幼患者由于自身生理和心理特点，对医疗服务的需求具有特殊性。门诊药房作为门诊患者就诊的最后环节，对患者整体就诊满意度影响较大，甚至可能影响其诊疗依从性和临床结局[2]，如果能从妇幼专科医院患者体验的角度关注妇女儿童心理需求，针对性地改进医院门诊药房服务质量和流程，将为妇幼专科医院药事管理政策制定和流程优化提供重要参考。本研究选取重庆主城区、渝西、渝东北和渝东南片区4家三级甲等妇幼专科医院门诊患者或家属，调查其对门诊药房服务的满意度，运用KANO和结构方程模型分析和验证影响妇女儿童患者满意度的主要因素，并提出患者满意度提升策略，以期为提升重庆地区妇幼专科医院药事管理能力和患者就医体验提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在重庆市妇幼保健院、永川区妇幼保健院、万州区妇幼保健院、涪陵区妇幼保健院4家妇幼专科医院门诊科室就诊，并在门诊药房完成取药的患者或家属708名（18岁以下患者由成年家属答题）为调查对象。受访者纳入标准包括：（1）意识清醒，能独立完成问卷调查；（2）自愿接受和配合调查；（3）患者或家属仅作答1次。排除标准包括：（1）问卷作答全部为同一选项者；（2）有精神障碍或家族史者。

1.2 问卷设计

首先，本课题组前期以“门诊”“药房”“满意度”“服务模式”“影响因素”为中文关键词，以“outpatientservice”“patientsatisfaction”“pharmacy”“factor”为英文关键词，在中国知网、万方、维普数据库、PubMed、WebofScience上，对国内外关于医院门诊药房和患者满意度管理方面的文献进行检索，初步归纳总结影响门诊药房患者满意度的因素。然后，对重庆市妇幼保健院和重庆市人民医院、万州区妇幼保健院8名医务、护理、药物、管理类且具有副高级以上职称的专家进行访谈，并在重庆市妇幼保健门诊药房随机抽取患者或家属50名开展预调查。最后，经过专家咨询和预调查，对拟定的影响因素进行对比、筛选和删除，最终自制基于KANO模型的《妇幼专科医院门诊药房患者满意度影响因素调查问卷》[3―7]。该问卷由环境设施、服务意识、服务质量、服务能力4个维度、21个影响因素组成。为区别不同类型服务的质量特性，了解患者对某项需求的看法，问卷的问题答案和赋值如下：（1）采用KANO模型将门诊药房患者满意度影响因素设计成提供与不提供配对的正反问题，将问题答案分为5个等级：非常好、应该如此、无所谓、勉强接受、不喜欢；（2）根据患者对满意度影响因素的现场体验和感受，将问题答案分为5个等级：非常满意、很满意、满意、一般满意、不满意；（3）调查内容赋值：采用Likert量表法，用5～1的数值对问卷进行赋值。

1.3 调查问卷的实施

由经培训的负责患者满意度调查的人员，对按照纳排标准入选的调查对象进行调查。由调查人员向调查对象说明调查目的，征得其同意后，采取手机APP线上问卷或纸质问卷（无法使用手机者）填写。参照国家卫生健康委公立医院满意度评价三级清洗规则，将问卷收集后进行整理分析，对答题时长小于2min或者答题选项为全部满意或全部不满意的问卷作为废卷处理。

1.4 模型分析

1.4.1 KANO模型

KANO模型以二维模式审视服务对象需求的重要性，已成为探究服务需求的重要研究方法[8]。KANO模型根据提供的服务满足顾客需求的方式和变化趋势不同，对复杂的需求进行有差别的需求属性分类，包含6种类别[9]。（1）必备属性（M）：提供此类服务，满意度不会提升；不提供此类服务，满意度会大幅下降。（2）期望属性（O）：提供此类服务，满意度会提升；不提供此类服务，满意度会下降。（3）魅力属性（A）：提供此类服务，满意度会大幅提升；不提供此类服务，满意度不会下降。（4）无差异属性（I）：无论是否提供此类服务，满意度都不会改变。（5）反向属性（R）：提供此类服务，满意度会大幅下降。（6）可疑结果（Q）：无论是否提供此类服务，服务对象都会表现出满意或不满意。KANO模型根据各类属性占比大小进行归类，并将占比最大的因素归属于该项目的属性。计算得到Better值和Worse值[Better＝（A+O）/（A+O+M+I），Worse＝（O+M）/（A+O+M+I）]，并绘制需求和满意度二维矩阵图。同时，本文参照中国顾客满意指数指南[10]的方法，进一步筛选影响患者满意度的影响因素及其重要程度。将每个影响因素的满意影响力（satisfactioninfluence，SI）值和不满意影响力（dissatisfactioninfluence，DSI）值分别作为横、纵坐标，形成因素敏感性比较矩阵，以半径0.707和半径1.061的1/4圆弧作为因素选择线和关键因素选择线，对需要改进的因素进行筛选。用灵敏度r（r＝SI2+DSI2－0.707）来衡量影响因素有待改进的程度[11]。r为右侧的点到因素选择线的距离，位于要素选择线左侧的影响因素重要程度较低，可不考虑改进，位于要素选择线右侧的影响因素需要改进；r值越大，表示越需要重点改进。本文从医患双方的视角，分析影响患者满意度的综合因素，并进行重要性分类和排序，以期准确识别出妇幼专科医院门诊患者满意度影响因素。

1.4.2 结构方程模型

结构方程利用观测变量和潜在变量的关系，建立、估计和检验因果关系模型，是社会科学研究中一种常用的方法[12]。通过相关因子的结构变量（潜在变量）与观测变量之间的关系分析，可以发现观测变量与潜在变量的关系，并可进行观测变量间的比较，对建立的理论模型的合理性进行验证。本文系用结构方程对门诊药房满意度影响因素进行实证研究，进一步验证实际观测到满意度影响因素和理论构建的满意度影响因素划分类别的关系。反映潜在变量与观测变量之间关系的观测方程为：χ＝Λχη+ε，у＝Λуη+δ，其中χ、у为观测变量，Λχ、Λу为观测变量的因子载荷矩阵，ε、δ为残差值。反映潜在变量之间关系的结构方程可以表示为：η＝Bη+Гζ+ζ，其中η、ξ为潜在变量，ζ为误差项，B、Г为路径系数向量。测量模型与结构模型之间的关系见图1（图中，X代表观测变量，e代表观测变量的残差值，图3同）。

本文根据已有研究[13―14]，结合预调查研究，将门诊药房满意度影响因素划分为“环境设施”“服务质量”“服务能力”“服务意识”4个类别，从而定义5个潜在变量，其中包括上述因素的4个外生潜在变量和“总体满意度”的1个内生潜在变量。将其对应的影响因素分别定义为观测变量，分别记为A1～A7、B1～B4、C1～C4、D1～D6、E1～E2。详见表1。

1.5 统计学分析

（1）信效度分析。采用SPSS21.0软件进行数据分析。对一般资料采用频数、百分比、均数和标准差进行描述性分析。采用Cronbach’sα系数对问卷进行信度检验，若Cronbach’sα系数大于0.7，表明调查问卷的信度较好[15]；用KMO检验和Bartlett球形检验进行效度检验，若P＜0.05，表明调查问卷效度较好[8]，可以对数据进行分析。

（2）验证性因子分析。该分析主要是对测量模型进行检验。在验证分析时，根据已有理论知识建立起的因子结构可以形成一个估计协方差矩阵，相对应的样本测量数据形成一个样本协方差矩阵，验证性因子分析就是对这两个矩阵的相似度进行检验。在检验测量模型信度和效度时，一般是通过组合信度（compositereliability，CR）、平均变异数萃取量（averagevarianceextracted，AVE）来衡量。CR值越大说明构面内部一致性越高，一般认为CR＞0.7较好；AVE值越大表示构面收敛效度越高，一般认为AVE＞0.5较好[16]。本文利用Amos24软件对数据进行验证性因子分析，得到标准化载荷系数绝对值，一般认为该值＞0.5，分析数据才具有良好的聚合（收敛）效度。

（3）结构方程模型验证。将问卷收集到的数据导入Amos24软件中，应用极大似然法得到模型拟合参数。参考吴明隆[17]的研究，本文选择卡方自由度比（χ2/df）、拟合度指数（goodnessoffitindex，GFI）、调整拟合度指数（adjustedgoodness-of-fitindex，AGFI）、近似误差均方根（rootmeansquareerror，RMSE）、比较拟合指数（comparativefitindex，CFI）、规范拟合指数（normedfitindex，NFI）、非规范拟合指数（Tucker-Lewisindex，TLI）、增量拟合指数（incrementalfitindex，IFI）作为评价模型适配度的指标。文献认为，χ2/df＜3、GFI＞0.90、AGFI＞0.90、RMSE＜0.08、CFI＞0.90、NFI＞0.90、TLI＞0.90、IFI＞0.90时，模型的拟合程度较高。

2 结果

2.1 调查问卷基本情况

在重庆地区4家三级甲等妇幼专科医院门诊药房发放调查问卷708份，收回有效问卷630份，有效问卷回收率为88.98%。调查对象基本情况见表2。

2.2 调查问卷信度与效度检验

信度检验结果显示，基于KANO模型的调查问卷整体Cronbach’sα系数为0.855，其中正向问题系数为0.961，反向问题系数为0.928，均高于0.7，说明调查结果整体可信度高。效度检验结果显示，KMO检验系数为0.889，Bartlett球形检验χ2＝5538.56，P＜0.01，说明问卷具有良好的效度。

2.3 门诊药房患者满意度影响因素属性分析

分析调查问卷，对21个满意度影响因素进行属性分类。结果显示，必备属性（M）8个（占38.1%），分别为药房位置、药房指示、取药窗口布局、等候区休息设施、发药准确无错漏、取药秩序、缴费方式、退药处理；魅力属性（A）7个（占33.3%），分别为自动发药机、药师外表仪容、保护患者隐私、药品价格公示、用药电话咨询、代客煎药和药品邮寄、互联网医院购药；期望属性（O）5个（占23.8%），分别为自助叫号系统、药师服务态度、药师沟通解释、取药时间、合理用药咨询；无差异属性（I）1个（占4.8%），为取药区环境卫生。根据每个分类属性频数计算出Better、Worse值和影响因素灵敏度r值。根据Better值和Worse值在二维矩阵图中绘制影响因素选择线和关键影响因素选择线，得到需要改进的20个影响因素，其中4个r值最高的依次是取药时间、药师服务态度、合理用药咨询和自助叫号系统。结果见表3、图2。

2.4 满意度影响因素结构方程分析

2.4.1 验证性因子分析结果

结果显示，A5对于“环境设施”进行测量时和D4对于“服务能力”进行测量时，标准化载荷系数绝对值为0.053＜0.5、0.026＜0.5，意味着测量关系较弱，可考虑移除此测量关系后再次分析。去除上述2个因素后分析结果显示，标准化载荷系绝对值均大于0.6且呈现出显著性，意味着有着较好的测量关系，见表4。同时5个因子（潜在变量）、21个分析项（观测变量）对应的AVE值均大于0.5，CR值均大于0.7[17]，表明本次分析数据具有良好的聚合（收敛）效度，见表5。

2.4.2 结构方程模型验证

结构方程模型验证结果显示，拟合指标均符合标准要求，说明模型拟合较好，该结构方程模型对于调查问卷所得到的样本数据具有较好的拟合效果。拟合指标结果见表6，构建的结构方程模型见图3。

模型路径系数结果显示，“服务意识”分别对“服务能力”和“服务质量”有正向影响，随着服务意识的增加，服务能力和服务质量会随之增加；“环境设施”对“服务质量”也有正向影响，随着环境设施的增加和改善，服务质量也会随之增加。“环境设施”“服务质量”“服务能力”“服务意识”对总体满意度均有显著性影响。其中“服务意识”与“服务能力”之间标准路径系数为0.556（取值范围在0～1之间），P＜0.01；“服务意识”与“服务质量”之间标准路径系数为0.349，P＜0.01；“环境设施”与“服务质量”之间标准路径系数为0.333，P＜0.01。以上表明“服务意识”与“服务能力”“服务质量”之间，“环境设施”与“服务质量”之间有较强相关关系，这与实践研究的结论相符合。结果见表7。

3 讨论

3.1 研究模型应用

2003年西班牙学者Jane和Dominguez首次系统地阐述了KANO模型如何与医疗服务行业相结合[18]。刘晓楚等[19]运用改进KANO模型调查来评估四川省多地区医养结合型养老机构老年人服务需求。KANO模型已逐步应用到服务行业和公共卫生领域，在综合性医院的医疗服务中，运用KANO模型能够迅速有效地识别患者的关键需求。结构方程模型是一种融合了因素分析和路径分析的多元数据分析技术，在近30年内，结构方程模型大量应用于社会科学及行为科学领域，并在近几年开始逐渐应用于市场研究中。该模型的优势在于对多变量间交互关系的定量研究，还可以将无法直接测量的属性纳入分析，这样可以将数据分析的范围扩大，尤其适合一些比较抽象的、归纳性的属性，如消费者满意度；此外，该模型还可以将各属性之间的因果关系量化，使它们能在同一个层面进行对比。陈龑等[6]、黄润青等[20]均对门诊药房患者满意度进行过研究，但其调查都是以某个医院的患者为调查对象，分析方法基本以单因素和回归分析为主，也未对影响因素进行分类。本研究调查范围涵盖了重庆地区4家三级甲等妇幼专科医院，其中重庆市妇幼保健院在2020年度全国改善医疗服务行动患者和员工双满意排名前10位，调查样本具有较好代表性；研究采用KANO模型对影响患者满意度因素进行分类，准确识别其关键要素，同时用结构方程模型进一步进行验证性因子分析和实证分析，使研究结论更加科学准确。

3.2 关键影响因素分析

通过KANO模型分析显示，有20个影响因素位于要素选择线右侧，归类为影响门诊患者满意度的因素。其中排名前4位的因素又位于关键要素选择线右侧，归类为关键影响因素，且属性均为期望属性，分别是取药时间、药师服务态度、合理用药咨询和自助叫号系统。通过结构方程模型分析进一步验证得到这4个因素分别归属于不同的潜在变量，“自助叫号系统”（A6）归属于环境设施，“药师服务态度”（B1）归属于服务意识，“取药时间”（C2）归属于服务质量，“合理用药咨询”（D2）归属于服务能力。分析结果显示上述4个变量都与总体满意度有较强的正相关关系，进一步验证了这4个因素为关键影响因素。

3.3 服务改进建议

2019年开始的三级公立医院绩效考核暨高质量发展指标中将患者满意度设为55项核心考核指标之一[21]。2022年重庆市公立医院满意度调查结果显示，医务人员的态度和药物使用沟通维度对患者满意度影响最大，与本调查结果中药师服务态度、合理用药咨询为满意度关键影响因素的结论较为吻合，而且影响门诊患者就医体验中的“三长一短”中的突出问题（取药时间长）。由本研究结果可知，可从以下4个方面进行改进。（1）提升药师服务态度方面，利用医德医风考评信息系统加强日常管理和年度考核，建立定期医患沟通和服务技巧通报、反馈和交流机制，提升医务人员服务意识和能力。（2）减少取药时间方面，建立完善取药排队、发药、叫号一体化信息系统，实现医保（自费）自助缴费等功能，方便患者快捷排队取药；运用医院管理信息系统，分析患者就诊和取药时间点，动态调整取药窗口人员配置和药品准备，缩短患者取药时间。（3）提供合理用药指导方面，针对妇幼患者特征，创新药事服务方式和内容，实现信息系统药品前置审方，强化不合理用药的监管；开设临床药师门诊，指导妇女、儿童患者合理用药，保障母婴用药安全。（4）保证发药准确性方面，配置自动发药装置，医生开出处方后药房同步信息进行药品准备，提升发药准确性和及时性。

3.4 研究局限性

本研究虽然选取了重庆地区三级甲等妇幼专科医院的门诊患者作为调查对象，但调查范围未覆盖到三甲综合医院的妇科、产科和儿科等相关科室的就诊患者或家属，样本来源仍不够全面；满意度影响因素虽比较了国内前期的一些研究成果，但全面性仍存在一定局限。

综上所述，重庆地区妇幼专科医院门诊药房患者取药时间、药师服务态度、合理用药咨询、自助叫号系统是影响门诊患者满意度的主要因素，需要医院重点关注和改进。