维持性血液透析病人动静脉内瘘失功风险预测模型的构建

摘要" 目的：探讨影响维持性血液透析病人动静脉内瘘失功的危险因素，构建风险列线图模型并验证。方法：选取我院于2022年6月—2023年6月入院的133例维持性血液透析病人作为研究对象，分析维持性血液透析病人动静脉内瘘失功的危险因素，并绘制相应的列线图，采用受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线及拟合优度检验评估模型的预测性能；采用临床决策曲线评估模型的临床适用性。结果：133例维持性血液透析病人中，30例（22.6%）发生动静脉内瘘失功。Logistic回归分析显示，高龄（≥60岁）、主动脉弓钙化、穿刺技术不熟练、低血压、吸烟史、血栓形成是病人发生动静脉内瘘失功的独立危险因素。构建的风险预测模型的ROC曲线下面积（AUC）为0.908，敏感度为93.30%，特异度为69.90%；校准曲线结果显示，模型预测概率与实际发生情况之间具有良好的一致性；临床决策曲线结果显示，模型具有较高的临床实用价值。结论：维持性血液透析病人动静脉内瘘失功受多种因素影响，基于危险因素构建的预测模型具有较高的临床应用价值。

关键词" 血液透析；动静脉内瘘失功；影响因素；预测模型；调查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.018

作者简介 万婷，护师，本科，E⁃mail：wanting7663@163.com

引用信息 万婷，曹韦娜.维持性血液透析病人动静脉内瘘失功风险预测模型的构建[J].护理研究，2025，39（1）：109⁃113.

Construction of a risk prediction model for arteriovenous fistula loss in maintenance hemodialysis patients

WAN Ting， CAO Weina

Jingdezhen Second People's Hospital， Jiangxi 333000 China

*Corresponding Author" WAN Ting， E⁃mail：wanting7663@163.com

Abstract""" Objective： To explore the risk factors for arteriovenous fistula （AVF） failure in patients undergoing maintenance hemodialysis （MHD），construct a risk nomogram model，and validate its performance.Methods： A total of 133 MHD patients admitted to our hospital from June 2022 to June 2023 were selected as study subjects.The risk factors for AVF failure in MHD patients were analyzed，and a corresponding nomogram was developed.The predictive performance of the model was assessed using the Receiver Operating Characteristic （ROC） curve，calibration curve，and goodness⁃of⁃fit test.The clinical applicability of the model was evaluated using the clinical decision curve.Results：Among the 133 MHD patients， 30 （22.6%） experienced AVF failure.Logistic regression analysis revealed that advanced age （≥60 years），aortic arch calcification，inexperienced puncture technique，hypotension， smoking history， and thrombosis were independent risk factors for AVF failure.The area under the ROC curve （AUC） of the constructed risk prediction model was 0.908， with a sensitivity of 93.30% and a specificity of 69.90%.The calibration curve results showed good agreement between the model's predicted probabilities and actual occurrences.The clinical decision curve results indicated that the model had high clinical applicability.Conclusion：AVF failure in MHD patients is influenced by multiple factors， and the predictive model based on these risk factors has high clinical application value.

Keywords""" hemodialysis； arteriovenous fistula loss； influencing factors； prediction model； investigation and research

当肾衰竭病人疾病发展到晚期时，会出现肾功能不可逆转的衰退，导致体内电解质和代谢废物的积累，这就需要进行长期、持续性血液透析治疗来替代肾脏的排毒功能，以保持机体内环境的平衡[1]。研究表明，全球终末期肾病病人逐渐增加，维持性血液透析病人也越来越多，血管通路及其通畅性对行维持性血液透析的终末期肾病病人至关重要。目前，动静脉内瘘是血液透析中常用的血管通路，但有研究表明动静脉内瘘1年失功率较低，2年失功率升高。动静脉内瘘的失功已成为血液透析病人再入院的主要原因[2⁃3]。但目前临床上有关维持性血液透析病人发生动静脉内瘘失功的研究不多，其危险因素尚未完全明确，且缺乏能有效区分疾病发生风险的评估工具。列线图相较于传统的分期系统可以对更多的影响因素进行系统整合，进而实现更加精准的个体化风险预测，目前已被广泛应用于多种临床疾病中[4]。因此，本研究旨在对维持性血液透析病人发生动静脉内瘘失功情况进行危险因素分析，并构建风险列线图模型，为早期筛选高风险病人并制定针对性的干预措施提供参考。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年6月—2023年6月在我院住院的133例维持性血液透析病人作为研究对象。纳入标准：经检查确诊为终末期肾病病人，且符合维持性血液透析治疗指征；透析时间≥3个月，后期进行有规律治疗并已完成动静脉内瘘手术；能够积极配合完成研究且临床资料完整。排除标准：存在精神疾病、认知障碍、恶性肿瘤等严重疾病；近期存在重大创伤或存在器官移植史；动静脉内瘘术后1个月内出现动静脉内瘘失功；合并呼吸功能障碍，心、肝、肾多脏器功能异常者。本研究严格遵循了病人自愿参加的原则，同时病人及其家属签署知情同意书。样本量估算：本研究共纳入13个变量，根据自变量为因变量的5～10倍原则，估算样本量为65～130例，因此最终本研究纳入133例病人。

1.2 动静脉内瘘失功判断方法

对入组病人进行举臂实验和CT、B超等影像检查判断是否发生动静脉内瘘失功。动静脉内瘘失功标准：血流量lt;180 mL/min，无法满足透析需求，内瘘触及可能有轻微震颤或无震颤，血管可能有微弱杂音或无杂音[5]。

1.3 资料收集

收集病人的性别、年龄、体质指数（BMI）、主动脉弓钙化情况、病程、穿刺技术、是否低血压、是否吸烟史、手术方式、胆固醇、是否血栓形成、透析龄和血管通路情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组比较行t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，两组比较行χ²检验。采用Logistic回归分析进行危险因素分析，并以此构建预测模型。采用Rstudio 4.2.1绘制列线图、受试者工作特征（ROC）曲线和决策曲线分析（DCA）；H⁃L拟合优度检验与校准曲线评估模型一致性。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 影响维持性血液透析病人动静脉内瘘失功的单因素分析

133例病人中，30例发生动静脉内瘘失功，占22.6%。单因素结果显示，两组年龄、主动脉弓钙化、穿刺技术、低血压、吸烟史、血栓形成情况差异有统计学意义（Plt;0.05）。见表1。

2.2 影响维持性血液透析病人动静脉内瘘失功的多因素分析

以有无发生动静脉内瘘失功为因变量，单因素分析有统计学意义的变量为自变量，变量赋值见表2。结果显示，高龄、主动脉弓钙化、穿刺技术不熟练、低血压、吸烟史、血栓形成均是影响维持性血液透析病人动静脉内瘘失功的危险因素，见表3。

2.3 维持性血液透析病人动静脉内瘘失功风险列线图构建及效能分析

基于多因素Logistic回归分析结果，运用R语言绘制相应的列线图，见图1。ROC曲线结果显示，列线图的ROC曲线下面积（AUC）为0.908[95%CI（0.857，0.960）]，敏感度为93.30%，特异度为69.90%，见图2。校准曲线结果显示，模型预测概率与实际发生情况之间具有良好的一致性，见图3。H⁃L拟合优度检验结果显示，χ2=5.085，P=0.748，模型拟合情况良好。临床决策曲线显示，列线图对维持性血液透析病人动静脉内瘘失功的高风险人群进行及时干预可令绝大部分病人获益，模型具有较高的临床适用性。见图4。

3" 讨论

尽管在医学和技术方面，肾移植和腹膜透析取得了巨大的进步，但血液透析仍然是慢性肾脏病病人主要的肾脏替代治疗方法。长期、有效的血液透析则需依赖良好的血管通路，包括自体动静脉内瘘、次选移植物动静脉内瘘和中心静脉导管。动静脉内瘘在临床上为首选方式且应用最广泛，但在实际操作中受各种因素影响极易出现失功情况，对维持性血液透析治疗产生不利影响且给病人增加身心痛苦及经济负担，甚至威胁生命[6]。故维持血液透析病人自体动静脉内瘘的良好功能，确保其保持通畅至关重要。

本研究结果提示，高龄（≥60岁）是影响维持性血液透析病人动静脉内瘘失功的独立危险因素，分析原因可能是：年龄较大的病人通常可能合并多种基础疾病，其血管弹性随着年龄增长而逐渐降低，血液黏稠度也会明显增加且对血管通路的自我维护能力差，导致自体动静脉内瘘失功的发生率增加[7]。研究表明，病人血管钙化被证实与动静脉内瘘的成熟和使用情况密切相关[8]。本研究结果显示，主动脉弓钙化是维持性血液透析病人发生动静脉内瘘失功能的危险因素。主动脉弓钙化可以综合反映全身动脉钙化的情况，故其可作为动静脉内瘘失功有效的预测指标。考虑原因可能是：主动脉弓钙化的形成可以刺激多种生物活性物质的释放，特别是血管性血友病因子的增加，从而引发血小板功能亢进，进而可能出现高凝现象，进一步促进血栓形成，导致动静脉内瘘失功风险大[9]。静脉穿刺的主要并发症是穿刺损伤，若反复穿刺或穿刺失败会给病人带来严重的心理负担，同时会损伤血管壁，导致内瘘血管纤维化，从而影响血管通路的功能[10]。不熟练的穿刺技术会导致动静脉内瘘失功风险增加。病人本身血管较脆弱，若护理人员的技术不熟练，很可能导致穿刺部位出现渗血或皮下血肿，进而导致血管硬化，降低血流量造成失功[11]。为保证穿刺效果，可在穿刺时使用纽扣眼法或阶梯式方法，保证外力于血管上均匀分布，避免盲目多次进针造成血管壁损伤和血肿发生。本研究结果提示，低血压、具有吸烟史和血栓形成都是影响维持性血液透析病人动静脉内瘘失功的独立危险因素。分析原因可能是：在实施透析过程中进行过度超滤导致病人血压降低，低血压时使血液流动速度减慢，进而使内瘘闭塞与失功；吸烟也被公认为加速动脉粥样硬化和冠心病的危险因素，会增加动静脉内瘘血栓形成导致失功的风险[12⁃13]；且有研究发现，导致动静脉内瘘失功的主要原因为动静脉内瘘内血栓形成，血栓会直接堵塞动静脉瘘，导致血液透析失败，这种情况表现为血流通过内瘘的速度变慢，甚至无法通过内瘘[14]。

列线图是一种对回归模型的进行可视化处理的统计学工具，可以衡量不同风险因素对结局事件发生率的影响，有利于筛选对应的高风险人群并提前制定个体化的干预措施，目前在医学领域应用较多[15]。本研究基于多因素分析筛选出的6个风险预测因素构建了维持性血液透析病人发生动静脉内瘘失功的列线图模型。一般认为，预测模型的AUCgt;0.7表明模型具有一定的区分度，可对不同风险人群进行有效区分。而本研究构建的列线图预测模型的ROC曲线结果显示，模型的AUC为0.908，敏感度为93.30%，特异度为69.90%，模型具有较好的区分度；模型的校准图及H⁃L拟合优度检验结果也表明，模型预测概率与实际发生率之间拟合良好；且临床决策曲线结果显示，利用预测模型对维持性血液透析病人发生动静脉内瘘失功的高风险人群进行及时干预可令绝大部分病人获益，模型具有较高的临床实用价值。因此，临床医护人员可通过列线图对可能发生动静脉内瘘失功的高危人群进行区分，并提前制定个体化干预措施。

4" 小结

本研究结果显示，高龄、主动脉弓钙化、穿刺技术不熟练、低血压、吸烟史、血栓形成是影响维持性血液透析病人发生动静脉内瘘失功的危险因素，基于此构建的预测模型可对高风险人群进行有效区分，具有较高的临床应用价值。但本研究存在以下不足之处：1）本研究纳入的维持性血液透析病人都来自同1家医院，这可能会限制该模型在其他地区医院的适用性；2）该研究采用回顾性设计，因此在进行单因素分析时可能存在指标的限制，可能导致相关危险因素的遗漏。未来需进一步扩大样本量以验证结果，提高该模型的实用性和可靠性。

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（收稿日期：2023-11-04；修回日期：2024-10-08）

（本文编辑 崔晓芳）