全科医疗核心特征功能在2型糖尿病健康管理与患者自我管理行为间的中介作用

【摘要】 背景 2型糖尿病健康管理对患者自我管理行为的影响机制尚不明确。目的 探讨全科医疗核心特征功能在基本公共卫生服务２型糖尿病健康管理和自我管理行为间的中介效应。方法 2023年4—9月在福州市6城区每个区随机抽取1～2所社区卫生服务中心，最终在11家社区卫生服务中心对2型糖尿病患者开展问卷调查。调查内容包括一般情况、基本公卫生服务管理情况、全科医疗核心特征功能（采用全科医疗核心特征功能量表评估）、患者自我管理行为（采用自我管理行为量表评估）四个部分。使用SPSS 26.0进行描述性分析及相关性分析，AMOS 28构建结构方程模型进行中介检验。结果 回收有效问卷483份。完成规定所有服务内容的规范健康管理率为46.2%（223/483），自我管理行为量表得分为（27.77±10.67）分，全科医疗核心特征功能量表得分为（64.33±13.90）分。规范健康管理、全科医疗核心特征功能与自我管理行为呈正相关（r=0.452，0.483，Plt;0.01），规范管理与全科医疗核心特征功能呈正相关（r=0.638，Plt;0.01）。中介检验结果显示，全科医疗核心特征功能在基本公共卫生服务项目与患者自我管理行为的中介效应为0.403（95%CI=0.267～0.541）。结论 全科医疗在基本公共卫生服务2型糖尿病健康管理与患者自我管理行为间存在中介效应。

【关键词】 糖尿病，2型；健康管理；全科医疗；自我管理

【中图分类号】 R 587.1 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0188

The Mediating Effect of Core Attributes of General Practice between Basic Public Health Service and Self-management Behaviors in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

WANG Xiaoru1，LI Yueping2，3*

1.School of Public Health，Fujian Medical University，Fuzhou 350122，China

2.Library of Fujian Medical University，Fuzhou 350122，China

3.School of Health Management，Fujian Medical University，Fuzhou 350122，China

*Corresponding author：LI Yueping，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：fmulyp@163.com

【Abstract】 Background The influence mechanism of health management on self-management behavior in patients with type 2 diabetes is still unclear. Objective To explore the mediating effect of core attributes of general practice between the health management and self-management behavior of type 2 diabetes in basic public health services. Methods From April to September 2023，this study randomly selected 1-2 community health service centers from each district of 6 urban areas in Fuzhou City. Patients with type 2 diabetes from 11 community health service centers were surveyed by general situation questionnaire，Assessment Survey of Primary Care and Summary of Diabetes Self Care Activities. Descriptive analysis and correlation analysis were conducted using SPSS 26.0，and a structural equation model was constructed using AMOS 28 for mediation testing."Results A total of 483 valid questionnaires were collected. The standardized health management rate for completing all prescribed service contents was 46.2%. The score of Summary of Diabetes Self Care Activities was（27.77±10.67），and the score of Assessment Survey of Primary Care was（64.33±13.90）. There was a positive correlation between standardized health management，core attributes of general practice and self-management behavior（r=0.452，0.483，Plt;0.01），and standardized management was positively correlated with core attributes of general practice（r=0.638，Plt;0.01）. The mediation analysis showed that the mediating effect of the core attributes of general practice between basic public health service and patient self-management behavior was 0.403（95%CI=0.267-0.541）. Conclusion Core attributes of general practice may be a mediator between type 2 diabetes mellitus health management in the basic public health service and self-management behaviors of patients.

【Key words】 Diabetes mellitus， type 2；Health management；General practice；Self-management

中国是全球糖尿病患者人数最多的国家［1］，行为因素是糖尿病预防和管理的重要可改变因素，探索提高患者自我管理行为的方式对于糖尿病健康管理至关重要。既往研究发现患者自我管理行为与随访计划、自我管理教育和自我管理支持等有关［2-4］。有研究发现，我国实施的基本公共卫生服务项目——2型糖尿病健康管理与自测血糖、控制主食摄入量、锻炼、规律服药等自我管理行为有关，但也有研究认为部分自我管理行为未见有明显效果［5-7］，这些不一致的结果表明探索基层2型糖尿病健康管理对自我管理行为影响的潜在机制的重要性，而先前的研究只停留在二者关系上，缺少机制研究。现有文献表明基层卫生服务利用越多的患者，对全科医疗核心特征功能评分越高，说明其享受了更多具有全科医疗核心特征功能的服务并有所获益［8-11］，全科医疗作为初级卫生保健的核心，包括首诊服务、可及性服务、连续性服务、综合性服务、协调性服务及以患者为中心的服务等核心特征功能，有学者指出健康管理的模式实际上是通过基层对全科医疗核心特征功能的优化或提升来实现的，全科医疗核心特征功能是全科医生健康管理和疾病管理效果的中介变量［12］，强化全科医疗核心特征功能有助于提升慢性病患者自我管理效能及自我管理行为［13-16］。全科医疗核心特征功能可能在健康管理中发挥了重要作用，例如连续性、可及性和综合性服务能帮助患者进行自我管理，减少健康管理中失访的可能，以保证健康管理的实施效果等［17-19］。以上提示全科医疗核心特征功能在健康管理对患者自我管理行为的影响中可能起到中介作用，而现有研究鲜有证据表明全科医疗核心特征功能在二者间的作用。因此，本研究旨在探索全科医疗核心特征功能在2型糖尿病健康管理与自我管理行为发挥的中介作用，假设模型见图1，为基层医疗卫生机构有效管理2型糖尿病患者，提高患者自我管理行为，提供科学的可行性建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2023年4—9月在福州市6城区每个区随机抽取1～2所社区卫生服务中心，最终在11家社区卫生服务中心对2型糖尿病患者开展问卷调查，对于不愿意回答或不能理解问卷的患者不进行调查。样本量根据量表题项的10倍计算，考虑10%的无效问卷，需要样本484份。

1.2 研究方法

本研究采用问卷调查法，调查内容包括一般情况、基本公共卫生服务管理情况、全科医疗核心特征功能、患者自我管理行为四个部分。

1.2.1 一般情况：性别、年龄、文化程度、月收入、职业类型、户籍地区、2型糖尿病病程、家族史、最近1次空腹血糖情况、是否有并发症、是否合并高血压。

1.2.2 基本公共卫生服务管理情况：调查患者近1年是否参与健康体检，随访频次，且在随访时是否提供血糖检测、询问近期身体情况、生活方式、服药情况以及健康指导服务。本研究依据国家基本公共卫生服务规范（第三版）（以下简称《规范》），将患者1年完成1次健康体检、随访频次大于每季度1次且接受过所有随访内容视为规范管理，否则视为不规范管理。

1.2.3 全科医疗核心特征功能量表（ASPC量表）：该量表由中山大学匡莉教授编制，具有良好的信度和效度，用于从患者视角测量全科医疗核心特征功能的实现程

度［12］，用连续性、以患者为中心、首诊、可及性、综合性5个维度评估，共33个题项，采用Likert 4级评分法（1～4分），各维度得分为该维度下所有条目得分的平均值，量表总得分为各维度得分的平均值，量表得分进行百分制转换由维度的分值除以4再乘以100，总分25～100分。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.959。

1.2.4 自我管理行为量表（SDSCA量表）：该量表由TOOBERT等［20］编制，是目前应用最广泛的糖尿病自我管理行为量表，用一般饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理5个维度评估患者自我管理行为，共10个题项。除吸烟条目外，其余条目采用最近1周管理行为天数（0～7 d）作为量表计分，总分0～63分，量表总分为所有题项得分之和，得分越高，自我管理行为越好。本研究中该量表Cronbach'sα系数为0.701。

1.3 质量控制

为保证问卷的有效性和真实性，选择对基层卫生工作熟悉的人员为调查员，确保调查员理解问卷的内容和研究目的，使其能向患者说明调查目的以及指导患者进行问卷填写。对于作答具有规律性或填写不完整等的问卷视为不合格问卷，不纳入分析。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0、AMOS 28软件对数据进行分析。调查对象的基本情况、全科医疗核心特征功能得分及患者自我管理行为得分进行描述性分析。采用Pearson相关性分析健康管理情况、全科医疗核心特征和自我管理行为之间的相关性。利用结构方程模型分析全科医疗核心特征功能在2型糖尿病健康管理与糖尿病患者自我管理行为关系间的中介作用，根据卡方自由度比（χ2/df）、近似误差均方根（RMSEA）、比较拟合指数（CFI）、非基准化适配度指数（TLI）及标准化残差均方根（SRMR）判断模型拟合度，χ2/dflt;5，RMSEAlt;0.08，CFIgt;0.9，TLIgt;0.9及SRMRlt;0.08则认为模型拟合可接受［21-22］，使用Bootstrap法对中介作用进行检验，重复抽样次数为5 000，若95%CI不包括0，则表示效应显著。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

发放问卷512份，回收有效问卷483份。调查对象平均年龄（69.7±7.6）岁；男219例（45.3%）；文化程度：没上过学19例（3.9%），小学107例（22.2%），初中154例（31.9%），高中120例（24.8%），中专30例（6.2%），大专及以上53例（11%）；月收入：3 000元以下135例（27.9%），3 000～4 000元206例（42.7%），4 000元以上142例（29.4%）；职业类型占比最大的是非农户产业工人118例（24.4%），其次为专业技术人员和一般办事人员各89例（36.8%），机关企事业单位管理人员50例（10.4%），商业/服务业员工61例（12.6%），个体工商户22例（4.6%），农民14例（2.9%），其他40例（8.3%）；城市户籍457例（94.6%）。病程0～10年233例（48.2%），11～20年158例（32.7%），20年以上92例（19.0%）；有糖尿病家族史250例（51.8%）；最近1次空腹血糖lt;7 mmol/L268例（55.5%）；有并发症80例（16.6%）；合并高血压356例（73.7%）。

2.2 全科医疗核心特征功能

本次调查结果显示患者的规范管理率为46.2%（223/483）。ASPC量表总分为（64.33±13.90）分，得分由高到低的维度为可及性维度、中心维度、首诊维度、连续性维度，综合性维度。患者SDSCA量表总分为（27.77±10.67）分，得分由高到低的维度为一般饮食、运动、特殊饮食摄入、足部护理、血糖监测。详见表1。

2.3 患者规范管理、全科医疗核心特征功能及自我管理行为相关性分析

自我管理行为与规范管理呈正相关（r=0.452，Plt;0.01），规范管理与全科医疗核心特征功能及其各维度呈正相关（Plt;0.01），全科医疗核心特征功能及其各维度与自我管理行为呈正相关（Plt;0.01），详见表2。

2.4 全科医疗核心特征功能在基本公共卫生服务项目与糖尿病患者自我管理行为间的中介作用

根据现有文献研究发现及相关性分析结果，建立结构方程模型对全科医疗核心特征功能在2型糖尿病健康管理与自我管理行为间的中介效应进行分析。建模结果显示χ2/df=3.047，RMSEA=0.065，TLI=0.901，CFI=0.907，SRMR=0.0604，模型拟合较好。模型结果显示，规范健康管理与患者自我管理行为呈正相关（β=0.294，Plt;0.001），与全科医疗核心特征功能呈正相关（β=0.699，Plt;0.001）；全科医疗核心特征功能与患者自我管理行为呈正相关（β=0.576，Plt;0.001），见图2。中介检验结果表明，规范健康管理通过全科医疗核心特征功能对自我管理行为的间接效应为0.403，95%CI为0.267～0.541，95%CI不包括0且P=0.001，中介效应占总效应57.8%，说明全科医疗核心特征功能在规范健康管理与自我管理行为中具有中介作用，规范的健康管理通过全科医疗核心特征功能对患者自我管理行为形成影响。

3 讨论

为提高基层医疗卫生机构对2型糖尿病患者的管理能力，促进患者自我管理行为，本研究构建2型糖尿病健康管理规范管理情况、全科医疗核心特征功能与患者自我管理行为的结构方程模型，探索全科医疗核心特征功能对规范的基本公共卫生服务2型糖尿病健康管理和患者自我管理行为的潜在影响机制。

本研究结果显示，规范的2型糖尿病健康管理在提高患者自我管理行为的过程中，会通过全科医疗核心特征功能发挥作用，与先前学者提出的全科医疗核心特征功能对卫生系统高绩效的作用机制一致［23］。

本研究结果发现，规范的健康管理对全科医疗核心特征功能水平存在正向影响。患者在规范的健康管理过程中，基层的医务人员会为其宣传更多关于基层的政策与服务，其中便包含了具有全科医疗核心特征的服务，例如家庭医生签约服务、脑卒中筛查项目等，因此规范管理的患者比不规范管理的患者，可能利用了更多的具有全科医疗核心特征功能的服务。而当患者接受的全科医疗核心特征功能水平较低的服务时，2型糖尿病健康管理的实施可能也不能顺畅进行，例如，可及性较差时，患者无法便捷地到达基层医疗卫生机构更可能发生失访行为，当患者有健康问题第一时间不是找基层的全科医生时，无法与基层全科医生建立密切的联系，难以保证连续性服务，患者无法配合规范的健康管理等，因此，在实施规范的2型糖尿病健康管理中，也使基层实现了更多的全科医疗核心特征功能。

本研究结果显示，高水平全科医疗核心特征功能对患者自我管理行为也呈现正向影响，既往研究亦显示全科团队管理模式能够提高患者自我管理水平［24-25］。首诊服务确保了糖尿病患者遇到问题能够首先寻找基层医疗卫生机构，有利于基层医疗卫生机构对患者的自我管理行为进行定期跟踪和指导；可及性服务保证了糖尿病患者，尤其是行动不便及体力不佳的老年患者在对自我管理有疑问需要咨询的时候能够通过电话、社交软件等方式咨询到医生，则能更好地对自身进行自我管理；连续性服务使得患者与基层的全科医生保持长期密切的关系，增强了医患之间的信任感，医生更能了解所管理患者及其家庭成员的健康和行为情况，为患者提供有针对性、不间断的健康教育，提高患者健康行为依从性；综合性服务在治疗的同时开展预防能减少疾病的发生，使患者更全面地理解自身健康状况及接受更多有利于血糖控制的生活方式干预，提升了健康素养，也能提高自我管理行为；以患者为中心的服务，关注患者对自身疾病的看法与感受，为患者解释病情，在制定治疗方案上让患者参与决策，帮助患者重建自我控制的信心等，在良好的医患关系中，提升了患者对医生的信任，从而更可能遵从医嘱，保持良好的自我管理行为。

本研究结果显示，规范的健康管理对患者自我管理行为的直接效应偏小，这可能是因为本研究关注的规范管理是指完成《规范》要求的内容，但不能体现健康管理的质量。自我管理行为受到多方面影响，除了保证国家规范要求落实以外，在此基础上还应该关注健康管理的质量，创新健康管理方式，才能更好地提高患者自我管理行为。基于格林模式、授权理论等理论制定全面、系统、有效的干预方案，这些干预方案注重患者参与、进行知识培训和行为指导、同伴支持、联合家庭干预等综合措施，在提高患者自我管理行为方面证实有较好的效果［26-27］；社会认知理论认为，自我效能感支撑着个人行为改变的基本过程，包括一个人考虑改变健康习惯，一个人是否有成功所需的动力和毅力，一个人是否有能力克服暂时的挫折和复发，以及一个人能够在多大程度上保持新的行为［28］。因此，在开展基本公共卫生服务2型糖尿病健康管理的过程中，仅关注《规范》提出的服务内容及要求可能还不足以进一步提高患者自我管理行为，围绕全科医疗核心特征功能开展基层卫生健康服务的同时，还应注意将现有理论与实践结合，运用现代化技术提高管理效率，提升自我管理教育方式方法，研究表明线上与线下相结合的服务模式，有助于动态管理，满足患者个性化管理，提高患者自我管理水平［29］，用于糖尿病自我管理教育的远程医疗技术可改善整体临床结果，包括经过培训的专业人员制定满足患者需求和激励的课程计划，通过电话、预先录制的课程或现场辅导、移动应用程序进行教育，尤其是个性化教育，已被证明可以促进患者自我管理，此外，人工智能目前正用于糖尿病教育，未来将继续发展以协助糖尿病预测、个性化的教育传播、生活方式指导、胰岛素注射和剂量建议、血糖监测以及并发症的筛查、监测［30］。

4 小结

本研究发现了规范的健康管理通过实现更高水平的全科医疗核心特征功能，提高患者自我管理行为。目前国内关于基本公共卫生服务2型糖尿病健康管理的研究缺少健康管理与自我管理行为二者作用机制的研究，本研究探讨了全科医疗核心特征功能在2型糖尿病健康管理和自我管理行为间的作用，以了解健康管理发挥作用的内在机制。本研究规范管理的定义采用了《规范》规定的服务内容与要求，而先前关于基本公共卫生2型糖尿病健康管理项目的研究中，对于规范管理的界定大多数研究者仅将每年随访4次以上认定为规范的管理，并不能真实反映基层慢性病健康管理实际开展情况［31］，同时，本研究对于规范管理的调查是从患者的角度进行调查，能更真实反映2型糖尿病健康管理项目的落地情况。本研究尚存在一些不足，一是本研究样本来源主要来自社区卫生服务中心，在今后的研究中可对乡镇卫生院样本进行进一步研究对比；二是本研究为横断面研究，无法进行因果推断，未来的研究可以通过收集长期的数据探讨以提升全科医疗核心特征功能为机制的2型糖尿病健康管理的长期效果；三是2型糖尿病患者的自我管理行为受多方的影响，本研究仅考虑了全科医疗核心特征功能水平的中介作用，在未来的研究中还可以增加其他的影响因素，例如，社会支持、心理健康、自我管理效能等，探讨不同变量间的潜在关系。

作者贡献：王小如、李跃平负责文章的构思与设计；王小如负责数据收集、统计学处理与论文撰写；李跃平负责文章的质量控制及审查，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2024-06-15；修回日期：2024-09-29）

（本文编辑：崔莎）