我国基层医生社区康复服务能力现状与对策研究

【摘要】 背景 “康复回社区”是形成合理就医格局的重点要求，也是实现人人享有康复服务的重要策略，但目前我国基层医生的社区康复服务能力与居民日益增长的康复需求仍有差距。目的 了解我国基层医生社区康复服务能力的现状、特点与不足，为制定能力提升对策提供科学依据。方法 2020年8月采用多阶段分层抽样与典型抽样相结合的方法对中国江苏省、安徽省、河南省、重庆市、甘肃省五地基层医疗卫生机构的医生开展问卷调查，从康复功能评定、康复医疗服务、中医药保健指导、中医理疗四个方面调查基层医生社区康复服务能力现状。结果 共回收8 374份问卷，接受调查的基层医生中，分别有4 697名（56.1%）、6 396名（76.4%）、5 833名（69.7%）、4 834名（57.7%）具备康复功能评定、康复医疗服务、中医药保健指导、中医理疗能力，且农村地区基层医生各项社区康复能力及综合能力具备率均高于城市地区（Plt;0.05）。不同年龄、学历、执业资格、岗位基层医生的康复医疗服务指导、中医药保健指导、中医理疗能力具备率比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）；组内两两比较结果显示，在年龄方面，30岁以下及60岁以上基层医生康复功能评定能力的具备率高于30～lt;45岁、45～lt;60岁（Plt;0.016），45～lt;60岁医生具备率高于30～lt;45岁（Plt;0.016），45岁以下的康复医疗服务指导能力具备率低于45岁以上的基层医生（Plt;0.016）；30岁以下基层医生中医药保健指导、中医理疗能力具备率低于30～lt;45岁、45～lt;60岁和60岁以上（Plt;0.016），30～lt;45岁医生能力具备率低于45～lt;60岁和60岁以上（Plt;0.016），45～lt;60岁医生具备率低于60岁以上（Plt;0.016）。在学历方面，高中/中专及以下学历基层医生能力具备率高于大专学历和本科学历（Plt;0.016），大专学历医生能力具备率高于本科学历（Plt;0.016）。在执业资格方面，全科医师具备率高于乡村医师和执业（助理）医师（Plt;0.016），乡村医师具备率高于执业（助理）医师（Plt;0.016）。在工作岗位方面，中医岗位基层医生中医药保健指导、中医理疗能力具备率高于临床岗位和其他岗位（Plt;0.016），临床岗位具备率高于其他岗位（Plt;0.016）。基层医生康复医疗综合能力具备率高于中医康复综合能力（Plt;0.05）。结论 基层医生社区康复服务能力总体不足，中医康复能力较为薄弱。应完善分级康复服务体系建设，促进基层医生康复经验的积累和能力的提升，加强基层医生中医康复与西医现代康复技术联合培养，完善基层康复人才队伍建设，使其能承担起社区康复的责任。

【关键词】 初级卫生保健；基层医生；社区康复；分层分析；城乡地区

【中图分类号】 R 161 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0440

Research on Current Situation and Countermeasure of Chinese Primary Care Physicians' Community Rehabilitation Service Ability

LIAN Lu1，WANG Di1，CHEN Jiaying2，LIU Wu1*

1.Department of Operations Management，Jiangsu Province Hospital/the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University/Jiangsu Women and Children Health Hospital，Nanjing 210029，China

2.Department of Organization and Human Resources，Jiangsu Province Hospital/the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University/Jiangsu Women and Children Health Hospital，Nanjing 210029，China

3.School of Humanities and Management，Kangda College of Nanjing Medical University，Lianyungang 222000，China

4.Department of Discipline Inspection，Jiangsu Province Hospital/the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University/Jiangsu Women and Children Health Hospital，Nanjing 210029，China

*Corresponding author：LIU Wu，Research associate；E-mail：liuwu@njmu.edu.cn

【Abstract】 Background With the promotion of \"strengthening the primary health\" measures，the number of primary health professionals in China has increased significantly，but there is still a gap between the ability of primary care physicians and basic medical needs of residents. Objective To understand the current situation，characteristics and deficiencies of Chinese primary care doctors' community rehabilitation service ability，so as to provide scientific basis for making countermeasures to improve ability. Methods The method of multi-stage stratified sampling combined with typical sampling was adopted to carry out an online questionnaire survey on doctors in primary health institutions in Jiangsu province，Anhui province，Henan province，Chongqing City and Gansu province. The current situation of community rehabilitation service ability of primary care physicians was evaluated from four aspects：rehabilitation function evaluation，rehabilitation medical service，traditional Chinese medicine health guidance and traditional Chinese medicine physiotherapy. Results A total of 8 374 questionnaires were analyzed. Among the primary doctors surveyed，4 697 cases（56.1%），6 396 cases（76.4%），5 833 cases（69.7%）and 4 834 cases（57.7%）were equipped with the ability of rehabilitation function assessment，rehabilitation medical services，TCM health guidance and TCM physiotherapy，respectively. Moreover，the abilities of primary doctors in rural areas were better than that in urban areas，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）. There were statistically significant differences in the rates of rehabilitation medical service guidance，traditional Chinese medicine health care guidance and traditional Chinese physiotherapy ability of primary doctors in different ages，educational qualifications，and positions（Plt;0.05）. The pairwise comparison results showed that in terms of age. In terms of assessment ability of rehabilitation function，doctors under 30 years old and over 60 years old had a higher rate than those 30-lt;45 years old and 45-lt;60 years old（Plt;0.016），and doctors 45-lt;60 years old had a higher rate than those 30-lt;45 years old（Plt;0.016）. The rate of rehabilitation medical service guidance ability of primary doctors under 45 years old was lower than that of primary doctors over 45 years old（Plt;0.016）. The ability rate of doctors under 30 years old to provide TCM health care guidance and TCM physiotherapy was lower than that of 30-lt; 45 years old，45-lt; 60 years old and over 60 years old（Plt;0.016），and the ability rate of doctors 30-lt;45 years old was lower than that of 45-lt; 60 years old and over 60 years old（Plt;0.016）. The ratio of doctors aged 45-lt;60 years old was lower than that of doctors aged over 60 years old（Plt;0.016）.The ability rate of primary doctors with high school/secondary school education or below was higher than that of college degree and bachelor degree（Plt;0.016），and the ability rate of junior college degree doctors was higher than that of bachelor degree（Plt;0.016）. The possessing rate of general practitioners was higher than that of rural physicians and practicing（assistant）physicians

（Plt;0.016），and the possessing rate of rural physicians was higher than that of practicing（assistant）physicians（Plt;0.016）. The rate of basic doctors in TCM post possessing TCM health care guidance and TCM physiotherapy ability was higher than that in clinical post and other post（Plt;0.016），and the rate of clinical post possessing was higher than that in other post（Plt;0.016）. The rate of comprehensive ability of rehabilitation medicine was higher than that of traditional Chinese medicine（Plt;0.05）. Conclusion The ability of community rehabilitation was insufficient on the whole，and the ability of traditional Chinese medicine rehabilitation was relatively weak. It is necessary to improve the construction of the tiered diagnosis and treatment system，promote primary care physicians' experience and abilities. Also to strengthen the joint training of traditional Chinese medicine rehabilitation and modern Western medicine rehabilitation techniques，complete the training and construction of primary rehabilitation personnel，so that they can assume the responsibility of community rehabilitation.

【Key words】 Primary health care；Primary care physician；Community-based rehabilitation；Hierarchical analysis；Urban and rural areas

建立健全治疗—康复—长期护理服务链条是开展健康中国建设的重要内容，“大病到医院、康复回社区”更是优化卫生服务提供与利用的重要目标，康复已成为与治疗并重的保障人民群众健康的重要手段［1］。社区康复服务是基层“六位一体”卫生服务的重要组成部分，是综合医院和康复机构的早期康复治疗服务的延伸，是“三级预防”体系不可或缺的服务内容，其旨在为残疾人、老年人和慢性病患者等提供康复的延续服务［2］。由于方便可及、易于接受等特点，在实现降低医疗卫生费用、促进健康公平性、提高卫生服务效率上发挥着重要的作用［3］。目前，人口老龄化程度日益加深，疾病谱向慢性病、骨科疾病、外伤转变［4］，康复服务需求不断增长。中国残疾人事业发展报告书（2017）显示，我国有康复需求的功能残障者接近5 000万，有约80%的慢性病患者需要康复医疗服务［5］。面对巨大的康复需求挑战，既要引导患者更多地接受社区康复服务，更要加强基层医疗卫生机构康复能力建设，使其能承担起社区康复的责任。本文通过对我国东中西部地区基层医生的调查分析，旨在了解其社区康复能力的现状、特点与不足，为采取有效措施提升基层医生社区康复服务能力提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

课题组于2020年8月采用多阶段分层抽样与典型抽样相结合的方法开展调研。从我国东、中、西部分别选取2个样本省（市），并选择样本省（市）中基层医生队伍规模、素质等在全省居中的2个地级市，在各样本市分别选取1个城市样本区和1个农村样本县（市），将样本区（县）所有基层医疗卫生机构的医生作为调查对象，基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生室。根据抽样设计以及实际实施情况，最终选取江苏省、安徽省、河南省、甘肃省、重庆市作为样本省（市），在江苏省抽取了4个地级市。问卷调查采用以县区为单位整群抽样调查，调查对象为样本县（市、区）所有基层医疗卫生机构的医生，包括专科医生、全科医生、乡村医生。本次调查共回收有效问卷8 469份，剔除个体诊所和单位医务室等其他类型的机构95份问卷，实际参与分析的样本量为8 374份，问卷回收有效率为98.88%。

1.2 调查内容

本研究以课题组开发的“家庭医生卫生服务能力指标体系”［6］编制了调查问卷，指标评价内容包括医疗服务、公共卫生服务、组织管理、职业素养4个方面，本文主要分析了问卷中与社区康复服务能力相关的内容，包括：（1）受调查医生的性别、年龄、学历、岗位类型、执业资格、所在地区等基本信息；（2）对基层医生康复功能评定、康复医疗服务、中医药保健指导和中医理疗4个方面能力具备情况的自评。为更清楚地调查能力情况，课题组根据专家咨询结果、结合基层工作实际，对四项康复能力设计了具体评价内容，详见表1，各项能力具备情况的评价均包括“是”和“否”两个选项，如果回答“是”，则判断该基层医生具备此项能力。当1名医生每个评价指标的具体内容均具备时，则判定该医生具备相应的社区康复能力指标，当1名医生4项评价指标均具备时，则判定该医生具备社区康复综合能力。此外，功能评定是提供其他康复服务的基础，对基层医生同时具备康复功能评定和康复医疗服务能力（即康复医疗综合能力）；以及同时具备康复功能评定、中医药保健指导和中医理疗能力（即中医药康复综合能力）的具备情况进行比较分析。

1.3 调查实施及质量控制

本次调查由课题组成员和研究生、本科生共同组成，就现场调查相关内容进行了严格的培训。培训合格后，分成5个组，分别负责5个样本省（市）的现场调查。现场调查在样本县（区）卫健委协调下，将问卷推送给所有调查对象，调查对象均在线填写、提交问卷后，由调查员进行完整性和逻辑复核、接收，确保问卷质量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0对问卷数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用（x-±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义；多组间两两比较采用Bonferroni法，以Plt;0.016为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

全国层面上，8 374名接受调查的基层医生中，东部地区2 912名（34.77%），中部地区3 161名（37.75%），西部地区2 301名（27.48%）；城市地区2 473名（29.53%），农村地区5 901名（70.47%）；平均年龄为（43.2±9.6）岁。临床岗位基层医生6 368名（76.04%），中医岗位881名（10.52%），其他岗位1 125名（13.43%）。基层医生高中/中专及以下学历最多［3 248/8 374（38.79%）］，其次为本科及以上学历（占33.64%）。具备执业（助理）医师资格的基层医生最多［5 209/8 374（62.20%）］，具备全科医师资格的基层医生仅占5.30%（444/8 374）。

从地区层面上，在年龄方面，城市地区以30～lt;45岁为主，农村地区以45～lt;60岁为主。在学历方面，城市地区本科及以上学历的基层医生较多，农村地区多为高中/中专及以下学历。在执业资格方面，城市地区基层医生以执业（助理）医师为主。城市和农村地区基层医生的年龄、学历、执业资格构成比比较，差异均有统计学意义（Plt;0.001）。其中城市地区的本科及以上比例为65.26%（1 614/8 374），高于农村地区［1 203/8 374（20.39%）］，差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

在4项社区康复综合能力的具备情况方面，基层医生康复医疗服务能力具备率较高（76.38%），其次是中医药保健指导能力，具备率为69.66%，康复功能评定和中医理疗能力具备率较低，分别为56.09%和57.73%。且除康复功能评定以外，农村地区基层医生康复医疗服务、中医药保健指导、中医理疗能力的具备率整体高于城市地区，差异均有统计学意义（Plt;0.001）。在具体能力具备情况方面，基层医生常见病和慢性病康复指导能力具备率相对最高，分别为92.49%和91.40%。伤残康复指导、中医药保健指导和中成药规范使用能力具备率相对较低，均在80%以下。肌力分级、运动功能和关节活动评定具备率更低，均在70%以下。中医理疗能力具备率最低，为57.73%。农村地区基层医生运动功能评定、关节活动评定、常见病康复指导、慢性病康复指导、伤残康复指导、中医药保健指导、中成药规范使用能力的具备率高于城市地区，差异有统计学意义（Plt;0.05）。农村地区基层医生肌力分级能力的具备率低于城市地区，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

2.3 不同特征基层医生各项社区康复能力具备情况

不同年龄基层医生的康复功能评定、康复医疗服务指导、中医药保健指导、中医理疗能力具备率比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）；组内两两比较结果显示，在康复功能评定能力方面，30岁以下及60岁以上医生的具备率高于30～lt;45岁、45～lt;60岁，45～lt;60岁医生具备率高于30～lt;45岁，45岁以下的康复医疗服务指导能力具备率低于45岁以上的基层医生，差异有统计学意义（Plt;0.016）；在中医药保健指导、中医理疗能力方面，30岁以下医生能力具备率低于30～lt;45岁、45～lt;60岁和60岁以上，30～lt;45岁医生能力具备率低于45～lt;60岁和60岁以上，45～lt;60岁医生具备率低于60岁以上，差异有统计学意义（Plt;0.016），见表4。

不同学历基层医生的康复医疗服务指导、中医药保健指导、中医理疗能力具备率比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）；组内两两比较结果显示，高中/中专及以下学历基层医生能力具备率高于大专学历和本科学历，大专学历医生能力具备率高于本科学历，差异有统计学意义（Plt;0.016）。

不同执业资格基层医生的康复功能评定、康复医疗服务指导、中医药保健指导、中医理疗能力具备率比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）；组内两两比较结果显示，在康复功能评定方面，全科医师具备率高于执业（助理）医师和乡村医师，差异有统计学意义（Plt;0.016）；在康复医疗服务指导方面，执业（助理）医师具备率高于全科医师和乡村医师，在中医药保健指导、中医理疗能力方面，全科医师具备率高于乡村医师和执业（助理）医师，乡村医师具备率高于执业（助理）医师，差异有统计学意义（Plt;0.016）。

不同工作岗位基层医生的康复功能评定、康复医疗服务指导、中医药保健指导、中医理疗能力具备率比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）；组内两两比较结果显示，在康复功能评定、康复医疗服务指导方面，临床和中医医生能力具备率高于其他岗位医生，差异有统计学意义（Plt;0.016）；在中医药保健指导、中医理疗能力方面，中医岗位医生具备率高于临床岗位和其他岗位，临床岗位具备率高于其他岗位，差异有统计学意义（Plt;0.016）。

2.4 基层医生社区康复综合能力具备情况

分析了解基层医生社区康复综合能力具备情况，发现基层医生社区康复综合能力具备率为36.43%（3 051/8 374），康复医疗综合能力具备率［4 384/8 374（52.35%）］高于中医康复综合能力［3 179/8 374（37.96%）］，差异有统计学意义（χ2=350.077，Plt;0.05）。农村地区基层医生康复医疗综合能力、中医康复综合能力、社区康复综合能力具备率均高于城市地区，差异有统计学意义（Plt;0.001），见表5。

3 讨论

3.1 基层医生素质总体不高，社区康复能力总体不足

受调查对象的构成分析表明，目前基层医生队伍较为薄弱，大部分为本科以下学历，且全科医师数量较少。同时，城乡间基层医生素质差距较大，农村基层医生素质更为薄弱，45岁以上人员占大部分，人员年龄结构偏大，且本科以下学历占比接近80%，但全科医师和乡村医生的构成比高于城市地区。

能力具备情况的分析结果提示，基层医生社区康复服务能力总体不足，社区康复综合能力具备率较低，大部分具体能力的具备率均在80%以下，有较大的提升空间。规范化的康复功能评定是准确、科学地进行康复医疗的基础［7］，而基层医生的各项具备率较低，这可能是由于基层医生可以直接根据上级医生的评定和指导对患者实施康复医疗，所以能力要求不高。然而康复治疗是长期的、连续的服务，掌握功能评定能力有利于实时评估患者的恢复进程，并及时调整合适的治疗方案。目前在康复医疗服务中基层医生的伤残康复指导能力较弱，残疾人的康复供需矛盾却依然突出，大部分残疾人都生活在农村，且老年人、慢性病患者较多［8］，残疾人的康复能力急需加强，2023年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》也对建设优质高效的乡村医疗卫生体系提出重点要求，要让群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。

3.2 基层医生的中医康复能力较为薄弱

根据调查发现，基层医生中医相关的康复能力具备率均较低，尤其是中医理疗能力处于最低水平，中医康复综合能力具备率低于康复医疗综合能力具备率。据2021年中国卫生健康事业发展统计公报数据［9］，中医类诊疗服务量占医疗服务量的比例仅为16.9%，基层医疗卫生机构的服务量比例则更低，说明目前患者对基层中医康复的了解和信任不足。从工作岗位来看，中医岗位的各项中医康复能力具备率均处在较高的水平，但仍有提升的空间，而临床医生能力具备率均低于70.0%。本研究所采用的“家庭医生卫生服务能力指标体系”是从基层医生的职能定位出发，结合国家对基层医生能力的要求制定的，所评价的中医药相关服务能力是作为基层医生均需要具备的基本能力，而目前基层医生在这方面还存在不足，作为家庭医生的后备军，需要加强基层医生中医相关的康复能力，发挥基层“守门人”作用。

3.3 农村地区康复能力具备情况较好，康复实践有利于提高服务能力

从分析结果看来，农村地区基层医生康复能力具备情况整体要优于城市地区，这可能与人员构成特点及实践经验有关，农村地区基层医生以年龄较大、学历较低的基层医生为主，且全科医师、乡村医生的比例更高，而这些基层医生康复能力具备情况整体较好。此外，由于城市地区优质医疗资源更充足，居民更倾向于直接去上级医院就诊，对基层服务利用会更低，医生得到的康复锻炼就少，对自身能力具备情况也会缺乏自信。而农村基层医疗卫生机构是向农民群众提供基本医疗卫生服务的主要场所，低学历的医生在居民所需的、基本的医疗服务上得到了较多锻炼，且随着年龄增加，实践经验也随之增加，自评具备率也相对更高。临床经验不足是人才培养的短板，康复医学的发展离不开临床实践与康复人才培养模式的完善。

4 政策建议

4.1 加强基层康复人才队伍建设

首先，基层康复工作是一个跨学科的综合性工程，而目前基层一专多能的社区康复人才很少［1］，因此培养高素质的人才非常迫切，特别是要加强农村卫生人才的培养和补充。因全科医生各项能力具备情况较好，所以首先需要加强康复医学和全科医学在医学院校的普及率和水平要求，加强学科建设，扩大招生规模，为城乡基层培养更多康复专业人才和具备康复能力的全科后备军。其次，需要对现有基层医生和康复人员进行分层康复培训，实施基层康复专业人员持证上岗制度。根据调研结果，目前尤其要加强基层薄弱的康复功能评定、伤残康复指导、中医理疗等能力的培养，还需要对各地居民康复需求进行调研，拓展基层所需的康复医学服务，如神经、儿童、产后康复服务。2010年由WHO发布的《社区康复指南》指出社区康复包括健康、教育、生计、社会融入和赋权五部分内容。目前中国基层康复聚焦在患者身体功能的康复，还应该培养基层医生促进患者心理健康、赋能及社会融合的能力，使患者实现全面康复［10］。此外，还需要提高康复医学的技术职称和待遇，增加基层康复人员吸引力。

4.2 提升基层医生的中医康复能力

研究表明，传统中医康复与现代康复技术结合可以更好地促进患者的功能恢复，降低并发症发生率［11］。中医康复由其特色理念和疗法，可以对疾病的康复产生较好的疗效［12］。2020年国家中医药管理局等六部门印发的《中医药康复服务能力提升工程实施方案（2021—2025年）》［13］中明确提出要加强基层医疗卫生机构康复服务供给，在提供基本康复服务中，大力推广中医药技术。中医理疗的应用是中医康复学的优势所在，而目前我国临床多使用西医康复技术，在“坚持中西医并重”的国民健康发展战略下，中医康复需要得到更多重视。一方面，基层医疗卫生机构应结合当地居民的康复需求，积极开展优势病种的诊疗［14］，加强基层医生中医康复治疗技术的培训，将中医康复与西医现代康复技术进行联合，多学习新技术、新理念。通过开展基层医生中医康复技术的培训学习、技能竞赛、实践指导等活动，拓宽基层中医康复的实践渠道。另一方面，高校在中医康复人才培养的课程设立仍以西医康复为主［15］，应加大中医康复知识的教学比例，教学需要对接职业岗位需求，指导学生学习康复评定技术、中医康复养生技术、基层适宜康复技术等基础理论，增加针灸、推拿等中医特色康复技术的学习和训练［16］。鼓励高等医学院校由只招收专科康复医学生向增收本科及研究生康复医学生转变，提高中医康复人才学历水平，保证合格的基层中医康复人才的培养。

4.3 完善分级康复服务体系建设

分级康复服务体系的建设有助于提高患者基层康复治疗的参与，促进基层医生康复经验的积累和能力的提升。一方面，需要加强社区康复知识的宣教，鼓励居民利用基层康复服务。另一方面，建立基层医生康复规范化培训基地，鼓励基层医生至上级机构参与康复实践培训。此外，推进康复医疗联合体建设，目前各级机构在康复方面合作少，且缺乏系统性［17］，要鼓励基层与上级医院、康复专业机构建立紧密、规范的联系，加强上级机构的康复设备、人才培养、技术指导等扶持力度［18］，畅通各级机构间转诊的绿色通道，提高基层康复医疗的服务能力和水平，提升患者对基层康复的信任程度，为提高患者生存和生命质量打下坚实的基础。

5 小结

“康复回社区”是形成合理就医格局的重点要求，也是实现人人享有康复服务的重要策略，但目前我国基层医生社区康复服务能力总体不足，与居民日益增长的康复需求仍有差距，需要从完善分级康复服务体系建设、完善基层康复人才队伍建设等方面有针对性地给予基层医生更多支持，提升其服务能力，使其能承担起社区康复的责任。本文从康复功能评定、康复医疗服务、中医药保健指导和中医理疗4个方面评价基层医生能力的具备情况，较为全面地分析了全国范围内城乡不同地区、不同特征基层医生队伍现状、各项服务能力的具备现状和差异，并分析能力不足和存在差别的原因，为提升基层医生社区康复服务能力提出相应建议，所采用的评价工具已经过验证，适合中国国情。但本文也存在着不足之处：目前对基层医生能力进行问卷评价的视角较为单一，仅从基层医生视角进行了自评，下一步还需要从患方进一步评价基层医生的服务能力水平，为社区康复服务能力提升提供多角度的依据。

作者贡献：练璐提出负责研究的构思与设计，研究的实施，数据的收集与整理，撰写论文；陈家应提出文章的主要研究目标，研究的实施；王敌进行论文的修订，统计学处理；刘武负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

练璐https：//orcid.org/ 0009-0000-3636-9975

刘武https：//orcid.org/0009-0003-1394-2398

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（收稿日期：2024-05-10；修回日期：2024-09-09）

（本文编辑：王世越）