住院医师规范化培训急诊专业技能培训中教师和学员的认知差异

【摘要】 背景 住院医师规范化培训是培养高素质临床医师队伍的关键，急诊医学科是救治急危重症患者的前沿阵地，更是培养优秀临床住院医师的重要训练营。医学技能培训是住院医师规范化培训的重要内容，急诊核心技能培训涵盖的项目较多，教师和学员对具体培训项目的认知存在差异，会影响技能培训的效率和质量。目的 调查分析河北省住院医师规范化培训急诊专业技能培训中教师和学员对培训项目的认知差异。方法 2021年10月，选取来自河北省15家急诊住院医师规范化培训基地，准备参加河北省住院医师规范化培训技能大赛的教师和学员共103名作为调查对象，其中教师37名、学员66名。依据《临床技能操作细化流程及评分标准》，对13个急诊核心技能培训项目，按细化流程操作步骤制定电子调查问卷，进行“难易度”和“操作时遗漏情况”评分调查。结果 教师和学员在“难易度”方面，对7个项目（53.85%）：心电图采集术、动脉穿刺术、腹腔穿刺术、单人心肺复苏术、中心静脉穿刺术、气管插管术、三腔两囊管置入术，25个步骤（16.45%）的认知存在差异，教师的“难易度”认知评分低于学员（Plt;0.05）。教师和学员在“操作时遗漏情况”方面，对9个项目（69.23%）：心电图采集术、腹腔穿刺术、单人心肺复苏术、中心静脉穿刺术、气管插管术、三腔两囊管置入术、腰椎穿刺术、无创通气术、胸腔穿刺术，和24个步骤（15.79%）认知存在差异，教师的“操作时遗漏情况”认知评分低于学员（Plt;0.05）；其余3个培训项目（环甲膜穿刺术、同步电复律术、骨髓穿刺术）教师和学员在操作各步骤“难易度”“操作时遗漏情况”方面的认知比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。结论 教师和学员对急诊核心技能培训“难易度”和“操作时遗漏情况”方面确实存在差异，一方面可促进临床技能培训课程设置的改进，提高培训效率，为培养高层次、高水平、应用型的医学人才提供方法学基础；另一方面，提示在今后住院医师规范化培训的类似相关研究中，在涉及教师和学员两个群体时，要考虑到二者之间可能存在差异，以期更客观地反映和探究住院医师规范化培训相关问题。

【关键词】 教育，专业，再培训；住院医师规范化培训；急诊；技能培训；调查和问卷

【中图分类号】 R 192 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0881

The Cognitive Differences between the Teachers and Students in the Emergency Professional Skills Training Program of Standardized Residency Training

LYU Baopu，LIU Liang，XIAO Hao，GONG Yu，MENG Qingbing，GAO Hengbo，TIAN Yingping，YAO Dongqi*

Department of" Emergency，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China

*Corresponding author：YAO Dongqi；E-mail：yaodq@163.com

【Abstract】 Background Standardized residency training in emergency medicine is crucial for a high-quality clinical physician workforce. As a frontline dedicated to the treatment of ill patients，the emergency medicine serves as a critical training ground for exemplary resident. Medical skills training is an integral component of residency education，and emergency medicine core skills training numerous modules. However，in the of specific training modules between the teachers and students can impact the training's efficacy and quality. Objective To investigate and analyze the cognitive differences between teachers and residents of emergency professional skills training in standardized resident training in Hebei Province. Methods On 18 October 2021，a total of 103 teachers and residents from 15 emergency bases in Hebei Province who were prepared to participate in the standardized training skills competition for residents were selected，including 37 teachers and 66 residents. According to the \"Clinical Skill Operation Refinement Process and Scoring Criteria\"，an electronic questionnaire was developed for 13 emergency core skill training projects according to the operation steps of the refinement process，and the scores were divided into \"difficulty degree\" and \"omission during operation\". Results In terms of \"difficulty\"，teachers and students exhibited differing of for seven gram（53.85%）：electrocardiography，arterial puncture，abdominal puncture，single-chamber cardiopulmonary（CPR），central venous puncture，tracheal intubation，and three-cavity-two-lung tube placemen，the cognitive differences were observed in 25 steps（16.45%），where teachers rated as less mark than students（Plt;0.05）. In terms of \"omissions during operation\"，teachers and students also differed in their cognitive of nine（69.23%）：electrocardiography，abdominal puncture，single-chamber CPR，central venous puncture，tracheal intubation，three-cavity-two-lung tube placement，lumbar puncture，noninvasive ventilation，and thoracic puncture，the cognitive differences were observed in 24 steps（15.79%）cognitive，with teachers generally a lower mark compared to students（Plt;0.05）. There are no differences were observed between teachers and students in terms of \"difficulty\" and \"omissions during operation\" for the remaining three：pericardium puncture，cardioversion，and bone marrow puncture（Pgt;0.05）. Conclusion This study confirmed that there are differences between teachers and trainees in the \"difficulty\" and \"omissions in operation\" of core skills training in emergency department. On the one hand，it can promote the improvement of clinical skills training curriculum，improve training efficiency，and provide methodological basis for training high-level，high-level and application-oriented medical talents. On the other hand，this study suggests that in the future similar studies on standardized training of residents，the possible differences between teachers and trainees should be taken into account in order to reflect and explore the problems related to residential training more objectively.

【Key words】 Education，professional，retraining；Resident standardized training；Emergency professional；Skill training；Surveys and questionnaires

住院医师规范化培训（以下简称住培）是培养高素质临床医师队伍的关键，急诊医学科是救治急危重症患者的前沿阵地，更是培养优秀临床住院医师的重要训练营，在急诊科通过住培合格的急诊专科人才是医师队伍的重要组成部分［1］。但在实施和推广住培制度的过程中，仍存在一些认知不足或认知差异，需进一步完善。

医学技能培训是住培的重要内容，急诊核心技能培训涵盖的项目较多，教师和学员对具体培训项目的认知情况不同，会影响技能培训的效率和质量。本团队在医学生住培技能培训方面展开了一系列课题研究，调查分析显示，以教师和学员为整体，在13项急诊核心技能培训中，有10项急诊技能培训步骤间“难易度”认知有差异，全部13项急诊技能培训步骤间“操作时遗漏情况”步骤间存在差异［2］。但教师和学员这两个群体之间是否存在认知差异，有待进一步研究分析。

因此，本研究进一步运用统计学方法，比较教师和学员这两个群体是否对各项急诊核心技能培训“难易度”及“操作时遗漏情况”存在认知差异，并对其进行分析，为改进临床技能培训课程设置，重新分配重难点，提高培训效率，培养高层次、高水平、应用型的医学人才提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2021年10月，选取来自河北省15家急诊住培基地，参加河北省住培技能大赛的教师和学员共103名作为调查对象，其中教师37名、学员66名。66名学员均由河北省住培技能大赛主办方即河北省卫生健康委员会在各急诊住培基地学员中随机抽取。

1.2 调查方法

本研究依托人民卫生出版社《临床技能操作细化流程及评分标准》［3］，同时咨询专家并查阅相关文献，自行设计调查问卷，采用网络在线问卷调查的形式，于2021-10-18大赛结束后进行问卷调查。

依据《临床技能操作细化流程及评分标准》对13项急诊核心技能培训项目（心电图采集术、动脉穿刺术、环甲膜穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、无创通气术、同步电复律术、骨髓穿刺术、胸腔穿刺术、单人心肺复苏术、中心静脉穿刺术、气管插管术、三腔二囊管置入术），按细化流程操作步骤制定电子调查问卷，分为“难易度”和“操作时遗漏情况”。调查前向调查对象说明本次调查的目的和意义。调查对象通过网络实名填写，保证高质量完成。

1.3 调查内容

（1）基本情况；（2）身份为教师、学员；（3）调查对象对急诊核心技能培训课程进行评价，“难易度”采取5分制形式：①非常难掌握1分，②较难掌握2分，③一般3分，④较容易4分，⑤非常容易5分；“操作时遗漏情况”采取3分制形式：①较易遗漏1分，②一般2分，③不易遗漏3分。

1.4 质量控制

调查者在设计调查问卷时，经咨询专家并查阅相关文献，根据反馈结果，对调查问卷进行修订和完善，力求科学、严谨。在正式调查前，进行预调查，发放预调问卷37份，收回35份，量表的信度（Cronbach'sα系数为0.91）和效度（KMO=0.85）检验良好。

调查者采用网络在线问卷调查平台“问卷星”制作并生成调查问卷，由调查对象通过微信实名填写、提交，完成调查，每个微信号仅能填写1次。

无效问卷判定标准：（1）未实名填写；（2）问卷项目填写不完整；（3）所有项目评分选项一致。符合以上三项中的任何一项则判定问卷无效。

1.5 统计学方法

网络在线问卷调查结果从数据库直接导出，运用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用t检验。检验水准双侧α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共发放问卷103份（教师37份，学员66份），回收有效问卷100份，因信息不全的无效问卷3份，回收率97.08%，其中教师36份（97.30%），学员64份（96.97%）。

2.2 教师和学员在各步骤“难易度”“操作时遗漏情况”方面的认知差异

（1）心电图采集术：教师的“操作过程三（正确连接肢体导联）”“操作过程四（正确连接V1～V6，其中先V4后V3）”“操作过程五（正确连接右室、后壁导联）”环节难易度认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05）。

教师的“操作过程一（定标：25 mm/s，10 mm/mV）”“操作过程五（正确连接右室、后壁导联）”环节“操作时遗漏情况”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表1。

（2）动脉穿刺术：教师的“操作前测试（Allen试验）”环节“难易度”评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

（3）腹腔穿刺术：“定位（常规穿刺点为左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处；脾大穿刺点为取脐与耻骨联合连线中点上方1.0 cm、偏左或偏右

1.5 cm）”“操作过程一（检查穿刺针的通畅性和密闭性）”“操作过程二（左手固定皮肤，右手持穿刺针经麻醉路径垂直腹壁缓慢刺入，大量放腹腔积液时移行进针）”“操作过程四（抽吸中嘱助手协助固定穿刺针，抽满后嘱助手夹紧胶管近端）”环节，教师的“难易度”评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05）。

“操作过程一（检查穿刺针的通畅性和密闭性）”“操作过程二［左手固定皮肤，右手持穿刺针经麻醉路径垂直腹壁缓慢刺入（大量放腹腔积液时移行进针）］”环节，教师的“操作时遗漏情况”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

（4）单人心肺复苏术：“判断（判断意识，判断颈动脉搏动手法）”“体位（平卧位，硬板床或地面，暴露胸壁，松解腰带）”“操作过程十一（吹气时观察胸廓，见胸廓抬起后放松捏鼻翼的手指，观察呼气）”环节，教师的“难易度”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05）。

“判断（判断意识，判断颈动脉搏动手法）”“操作过程七（仰头举颏法开放气道）”“操作过程八（将按压前额手的拇指与示指捏紧患者鼻翼两侧，另一手托起下颌）”“操作过程十一（吹气时观察胸廓，见胸廓抬起后放松捏鼻翼的手指，观察呼气）”环节，教师的“操作时遗漏情况”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

（5）中心静脉穿刺术：“定位（①锁骨下静脉：锁骨中点下缘下方约1 cm，再偏外侧1 cm处；②颈内静脉：胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨上缘组成的三角间隙顶点，此点应位于颈动脉搏动最强处外侧旁开0.5～1.0 cm处；③股静脉：腹股沟韧带稍下方紧靠股动脉内侧0.5 cm处）”“操作过程五（颈内静脉：针尖指向同侧乳头，负压进针；锁骨下静脉：针尖指向胸骨上窝，负压进针；股静脉：针尖指向脐，最好负压进针）”“操作过程九（沿导丝推入中心静脉导管，务必使导管末端露出部分导丝后再继续操作；一手固定导丝，一手继续推入导管）”环节，教师的“难易度”评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表5。

“操作过程九（沿导丝推入中心静脉导管（务必使导管末端露出部分导丝后再继续操作；一手固定导丝，一手继续推入导管）”环节，教师的“操作时遗漏情况”评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表5。

（6）气管插管术：“操作过程十四（听诊胃区及双肺确认气管导管位置）”环节，教师的“难易度”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05）。

“操作过程六（选择合适型号气管导管，检查气囊有无漏气）”“操作过程七（插入管芯，润滑导管，塑形导管成 J 形）”“操作过程八（左手执喉镜，右手将患者上下门齿分开，沿右侧口角垂直进入口腔，将舌体推向左侧，逐渐暴露腭、会厌）”“操作过程十四（听诊胃区及双肺确认气管导管位置）”环节，教师的“操作时遗漏情况”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表6。

（7）三腔两囊管置入术：“操作过程二［气囊内注气并在盐水治疗碗内浸泡，再次判断是否漏气，后测压：胃囊为200～300 mL（40～50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），食管囊为100～150 mL（35～45 mmHg）］”

“操作过程五（用液体石蜡充分润滑三腔二囊管）”“操作过程六（以三腔二囊管衔接处测量自剑突至发际长度并标记（左手固定于此以记忆位置），即自衔接处55 cm

（自起始端65 cm）”“操作过程八（插入12～15 cm处，压舌板检查三腔二囊管是否卷曲于口腔内）”“操作过程九（到达咽部后嘱吞咽配合，注意误插入气道）”“操作过程十一［确定胃管内有胃内容物：①回抽胃管有胃内容物（首选），②快速注入气体50 mL，用听诊器听有气过水声，③置胃管口于水中，无气泡逸出］”“操作过程十二（用50 mL注射器向胃囊内注入空气250～300 mL，将开口处反折弯曲，止血钳夹闭）”“操作过程十三（向外牵拉三腔二囊管，达中等阻力）”“操作过程十七（经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～150 mL，用血压计测定食管囊内压力（保持在35～45 mmHg），将开口处反折弯曲，止血钳夹闭）”环节，教师的“难易度”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表7。

“操作过程一（检查气囊是否漏气（抽尽气体后夹闭），三腔二囊管是否通畅，气囊胶皮是否老化）”“操作过程二［气囊内注气并在盐水治疗碗内浸泡，再次判断是否漏气，后测压：胃囊为200～

300 mL（40～50 mmHg），食管囊为100～150 mL（35～

45 mmHg）］”“操作过程八（插入12～15 cm处，压舌板检查三腔二囊管是否卷曲于口腔内）”“操作过程十一［确定胃管内有胃内容物：①回抽胃管有胃内容物（首选），②快速注入气体50 mL，用听诊器听有气过水声，③置胃管口于水中，无气泡逸出］”“操作过程十二（用50 mL注射器向胃囊内注入空气250～300 mL，

将开口处反折弯曲，止血钳夹闭）”“操作过程十三（向外牵拉三腔二囊管，达中等阻力）”“操作过程十七（经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～150 mL，用血压计测定食管囊内压力（保持在35～45 mmHg），将开口处反折弯曲，止血钳夹闭）”“操作过程十八（胃囊每隔12～24 h放气15～30 min；食管囊每隔8～12 h放气30～60 min）”环节，教师的“操作时遗漏情况”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表7。

（8）腰椎穿刺术：“操作过程一（核对包内器械；检查穿刺针是否通畅、干燥；连接好测压管）”环节，教师的“操作时遗漏情况”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表8。

（9）无创通气术：“操作过程二（头下放好头带，将两个卡扣分别安在左右两侧头带上）”环节，教师的“操作时遗漏情况”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表9。

（10）胸腔穿刺术：“操作过程一（检查穿刺针的通畅性和密闭性）”环节，教师的“操作时遗漏情况”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表10。

（11）其余3个培训项目：环甲膜穿刺术、同步电复律术、骨髓穿刺术教师和学员在操作各步骤“难易度”“操作时遗漏情况”的认知评分比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表11～13。

2.3 教师和学员对各项目整体“难易度”方面的认知比较

“心电图采集术”和“三腔二囊管置入术”项目，教师对这两个项目整体“难易度”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见图1。

2.4 教师和学员对各项目整体“操作时遗漏情况”方面的认知比较

“心电图采集术”“单人心肺复苏术”“三腔两囊管置入术”，教师对这三个项目整体“操作时遗漏情况”认知评分低于学员，差异有统计学意义（Plt;0.05），见图2。

2.5 教师和学员在“难易度”和“操作时遗漏情况”方面的认知差异

教师和学员在“难易度”方面的认知差异比较，有7个项目（53.85%）和25个步骤（16.45%）的认知存在差异（图3～4）；教师和学员在“操作时遗漏情况”方面的认知差异比较，有9个项目（69.23%）和24个步骤（15.79%）认知存在差异（图5～6）。

3 讨论

3.1 针对教师和学员在“难易度”方面认知有差异的环节

教师和学员在多个环节的“难易度”方面存在认知差异：教师比学员认为较难掌握的7个项目和24个步骤，应加以关注，以教师的认知状况为主，同时加强教师与学员之间的沟通，优化这些环节的训练和时间分配，可以尝试摸索多种教学模式参与的技能培训方法，比如“问题导向教学（PBL）和多媒体教学模式相结合”及“以病例为基础的教学（CBL）”［4-6］、“以临床应用为导向”［7］、“批判性思维教学法”［8］等技能培训教学方法，以及加强师资培训［9］等。在有限的时间内，既能保证培训质量，又能提高培训效率。

3.2 针对教师和学员在“操作时遗漏情况”方面认知有差异的环节

教师和学员在多个环节的“操作时遗漏情况”方面存在认知差异：（1）教师认为不易遗漏的环节，学员认为容易遗漏，应加以关注，加强这些环节的训练和时间分配，可以通过“顺口溜”“分类记忆”“联想记忆”“思维导图”等方法［10］减少遗漏。（2）教师比学员认为较易遗漏的环节，可以适当减少这些环节的时间分配。研究表明，繁重的临床工作常会挤压住院医师参加培训的时间［11］，因此减少这些环节的时间分配，可以在有限的时间内，既能保证培训质量，又能提高培训效率。

3.3 针对教师和学员对各项目整体“难易度”方面的认识差异

对于“心电图采集术”和“三腔两囊管置入术”这两个项目，教师比学员认为这两个项目较难掌握，可能的原因为，往届培训学员普遍认为这两个项目较难掌握，所以教师在培训过程中投入了较多精力，改进教学方法，反复讲解，演示，强化训练，所以培训后学员认为较容易掌握，教师应总结这两个项目的培训经验，以便今后在较难掌握的技能培训项目中推广应用。

3.4 针对教师和学员对各项目整体“操作时遗漏情况”方面的认知差异

对于“心电图采集术”和“三腔两囊管置入术”这两个项目，教师比学员认为这两个项目容易遗漏，可能的原因为往届培训学员普遍认为这两个项目容易遗漏，所以教师在培训过程中投入了较多精力和改进教学方法强化训练，所以本届学员认为较容易掌握，教师应总结这两个项目的培训经验，以便今后在较难掌握的技能培训项目中推广应用。对于“单人心肺复苏术”这两个项目，教师比学员认为这两个项目较易遗漏，可能的原因为，单人心肺复苏术作为医学生最核心的技能之一，常采用情景模拟教学法［12］，在规范化培训过程中反复训练，考核，重复次数较多，所以培训学员认为本项目操作时不易遗漏。可以适当减少此项目的时间分配。

急诊医师工作时间紧迫性强，专业能力要求较高，日常工作强度大，新型冠状病毒感染疫情以来，急诊医师紧缺的现状凸显。创建优秀的国家住院医师规范化培训急诊医学专业基地，培养合格的急诊医学住培医师及掌握急诊医学专业知识和技能的住院医师尤为重要。本研究表明，在不同项目和具体项目细化流程步骤上，教师和学员这两个群体的认知存在差异，提示在今后的住培技能培训中，教师对教学目标的制定、教学模式的选择、课程设置、时间分配等方面，要重视教师和学员客观存在的认知差异，与学员开展全方位的沟通、多调查研究、建立反馈机制［13-15］。因此本研究将在今后的教学实践中，对住培的专业技能培训提供参考，以提高培训效率和培训质量。

4 小结

本研究证实了教师和学员两个群体对急诊核心技能培训“难易度”和“操作时遗漏情况”方面确实存在差异，一方面可促进临床技能培训课程设置的改进，提高培训效率，为培养高层次、高水平、应用型的医学人才提供方法学基础；另一方面，本研究提示在今后住院医师规范化培训的类似相关研究中，在涉及教师和学员两个群体时，要考虑到二者之间可能存在差异，以期更客观地反映和探究住培相关问题。

作者贡献：姚冬奇提出主要研究目标，负责研究的构思与设计，制定调查问卷，负责研究的具体实施；吕宝谱负责统计学处理，图、表的绘制，论文撰写；刘亮、肖浩负责数据的收集与整理；宫玉、孟庆冰、高恒波进行论文的修订；田英平负责文章的质量控制与审查，监督管理，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2024-01-19；修回日期：2024-08-26）

（本文编辑：崔莎）