小儿肺炎喘嗽的中医传统诊疗思路与实践

[摘要]"肺炎喘嗽是小儿常见肺系疾病，中医治疗该病具有一定优势。当今中医儿科辨治肺炎喘嗽尚有不足之处，如缺乏脏腑相互关系、邪气所在层次不明确等。基于此，参考历代典籍，汇总前人辨治该病思路，提炼要点如下：治当先明确六气（风寒暑湿燥火）与病象之间的联系，次辨五脏关系，最后分其气血层次。三者相辅相成、互为印证。

[关键词]"肺炎喘嗽；六气；病象；五脏；气血

[中图分类号]"R272""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.023

肺炎喘嗽为儿科常见肺系疾病之一，是儿童住院的常见病因，也是5岁以下儿童感染性疾病死亡的首位病因[1]。现代医学治疗肺炎（尤其是病毒性肺炎）尚有一定局限，中医药治疗该病经验丰富、疗效确切。当今中医儿科辨治小儿肺炎喘嗽的常规思路为初期辨风寒、风热，极期辨痰热、毒热，后期辨气虚、阴虚，且应区分轻证、重证，治疗以宣肺开闭、化痰平喘为基本法则[2]。其不足在于：本病病位在肺，且风寒、风热、痰热、毒热等皆为邪气性质，其中脏腑生克关系并未指明；其病变层次及虚实转化尚欠明了，初期、极期、后期的划分略显笼统，缺乏更宏观的视角认识疾病的发生与发展。小儿病情易虚易实、易寒易热，临床实际纷繁复杂，因此只有综观全局，才能力求处方尽善尽美。

1""肺炎概述

肺炎有“热”“咳”“痰”“喘”几大主症。“肺炎喘嗽”出自《麻科活人全书·气促发喘鼻扇胸高第五十一》[3]“如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参、甘草主之”。此处借鉴明代万密斋《幼科指南心法》[4]“胸高气促肺家炎”，既代表此病病机为热，又暗含现代病理学含义。若肺炎患儿仅有咳嗽一症，则归于“咳嗽”“嗽”“咳逆”范畴[5]。婴儿某些病毒性肺炎易致哮吼症状且病情可发展为哮喘，故与“喘”密不可分[6]。《幼科金针》记载“小儿感冒，风寒入于肺经，遂发痰喘，喉间齁䶎，咳嗽不得舒畅，喘急不止，面青渐热，啼哭惊乱……”[7]；甚至发展为“马脾风”，重症出现“暴喘而兼胀满”[8]。若本病由受寒引起，其正邪相互作用符合从阴化寒、寒郁化热等六经传变的规律，也可归于“伤寒”“伤寒后嗽”范畴[5]。肺炎发病具时令性、传染性，常集体发病，先见发热，可由气分传入血分，亦属于“时气病”“温病”“太阴风温”范畴[5，"9]。

2""辨治思路

2.1""六气病象

《黄帝内经·宝命全形论》记载“人以天地之气生，四时之法成”[10]。所以疾病与天地间时令、气候、环境密切相关。《小儿卫生总微论方》[11]记载“治小儿之法，必明南北禀受之殊，必察土地寒温之异，不可一同施治，古人最为慎耳”。钱乙尤重脏腑、病象与时令的关系，如“肝病秋见”“肺病春见”等，并根据五行生克判断治疗难易与预后吉凶[12]。

2.1.1""风""风为百病之长，其性轻扬，可致腠理开阖失调、筋脉肌肉挛急。汪必昌《医阶辩证》“风咳嗽，痰唾稠黏，喉中痒，鼻流清涕”[13]；《诸病源候论》记载“风咳，语因咳，言不得竟是也”[5]。凡小儿喉痒、喜清嗓、动易咳甚，或伴目劄肉瞤、瘾疹起伏，皆为风邪肆虐。其原因与治法：①局部风邪偏盛因他处气血阻塞不通引起者，可以荆芥、防风、薄荷、老鹳草、秦艽等风药轻剂开通表里，微散即愈；②小儿肝常有余，脾常不足，因脾气、肝血亏虚，导致虚风内动，可参补养气血于消风祛邪中。

2.1.2""火（热）"nbsp;火性炎上，易犯肺作咳。杨士瀛认为“小儿受病，多生于热”[14]。小儿阳常有余，阴常不足，故病象最易见热。凡红肿、疼痛、黄黏、烦躁、血络隐隐皆为火热之象。热之质态亦有多种，如阳明经证热势散漫、伏暑湿温黏腻纠缠、气虚阴火外实内虚……辨治当分三焦及火邪的性质：郁火以升麻、牛蒡发之，实火以石膏、寒水石清之，湿火以芦根、滑石流之，痰火以桔梗、天竺黄豁之，毒火以金银花、野菊花灭之，虚火以黄柏、肉桂收之，伏火以青蒿、鳖甲透之。

2.1.3""湿与燥""湿与燥为一体两面，津液局部蓄积难以利用则为湿，反之则为燥。湿、燥二者相辅相成，如此处湿则彼处燥、先时湿则后时燥。钱乙[12]认识到二者的关系，故以白术散治疗吐泻后“精液苦竭，烦渴燥”，方中惟以葛根养津液，以白术升发脾气流通津液，故同样适用于伤湿濡泻的患儿。治湿之法，不外乎以风药开通促进其输布，或以利药自小便导出；治燥之法，除通气化湿外，也可补津补血直接润燥。但值得注意的是，某些“湿象”并非本质在“湿”，不得从“湿”论治。《素问玄机原病式》[15]记载“如六月热极，则物反出液而湿润，林木流津。故肝热甚则出泣，心热甚则出汗，脾热甚则出涎，肺热甚则出涕，肾热甚则出唾”。肺炎痰热，亦同此理。除非肺炎发于气候湿热的长夏或小儿平素体质多湿，不得以寻常治湿法治痰热，唯恐火上浇油、热盛痰盛。此津液受火热煎熬化成痰热，其本质当为阴液亏虚，润养阴液反为正理。

2.1.4""暑""暑为六气中最具时令性的一气，古代有“阳暑”“阴暑”“暍病”“暑湿”等多种名目，此为复合型概念，成因与症象均不统一。“阳暑”即受热，包含于“热”的范畴；“阴暑”李东垣多有论述；“暍病”出自仲景《金匮要略》，均为夏月贪凉饮冷，元气受损难以运化，或过用温散，本邪未去，阴液渐伤，外有酷热交迫，而成虚实寒热错杂之象，故寒、湿、热、虚均为伤暑表现。张璐认为“中暑用生脉散，暑伤无形之气也；用清暑益气，暑伤于气兼挟风热乘虚而伤其经也”[16]。若患儿病发于夏，口干舌燥、肢体萎弱、烦则喘喝、静则多言，即为暑伤气阴，可用生脉散补益气阴；若在此基础上发热恶寒、身重疼痛、脉弦细芤迟，体质虚弱不耐汗下，此气阴两伤复感风热，当用李氏清暑益气汤益气生津解表；若脘闷纳差、身热不扬、咯痰不爽且痰色淡质腻量多，此为湿热郁蒸肌肉三焦，可参考薛生白《湿热病篇》[17]治法，多用藿香、薄荷叶、荷叶、枇杷叶、佩兰之类轻宣化湿，舒展胃气。

2.1.5""寒""《颅囟经》[18]“凡孩子三岁以下，呼为纯阳”。小儿受邪，易从阳化热，除明确受寒所致感冒、咳嗽、腹泻外，常规疾病寒象确不易见。此“纯阳”不可专作“阳热”解，“寒”亦非专与“热”对。“纯阳”代表小儿旺盛的生命力，而当生命力受阻遏时，即为“寒邪”。徐小圃认为若在肺炎病程中出现面色灰滞、精神困倦、四肢不温、多汗、脉细无力，即为“阳虚肺闭”，可于辛开剂中加附子温振阳气，并酌情选用温肾纳气、益肾助阳之品[19]。

2.2""五脏关系

肺炎喘嗽虽病位在肺，实则为诸脏相互作用的结果，甚至可引起继发病变。肝、心、脾、肾任一脏的失调皆可引起肺的病变。

2.2.1""肝与肺""肝主疏泄、肺主肃降，肝肺两脏奠定人体一身气机之升降。咳喘的发作，目的在于将邪气所化之痰排出。若咳喘剧烈或久作不止，即责之肝气逆升无度。常规思路仅考虑散肺、肃肺、清肺，殊不知金无木叩则不鸣。钱乙[12]认为“胸满短气，气急喘嗽上气。当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之”。大青膏即多平肝息风之品，颇具从肝治肺之理。临证可审肝之气血虚实与逆升程度，连声干咳宜养血润肝，喉中痉咳宜息风平肝，咳逆带吐宜降气镇肝。

2.2.2""心与肺""心主火，火性炎上可致咳。《黄帝内经·素问》“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”[10]。心火上炎，心胸气郁、咽喉生热，当用导赤散之品引心火下行。叶天士《温热论》“肺主气属卫，心主血属营”[20]。心肺二脏相互作用，于上焦化生营卫，肺中痰热壅滞，势必影响营卫之化生与流动，则心主血脉功能失常。若小儿喘憋致面青唇绀、肢端发凉、脉氧下降，此为营卫行涩、心血瘀滞，可参考王清任血府逐瘀汤。

2.2.3""脾与肺""脾乃肺之母，肺中邪气的清除依赖脾气的充盛，清化痰热多以损脾为代价，如郁李仁丸“惊热痰实，欲得溏动”[12]。钱乙[12]提出“先实其脾，然后泻其肺，故不虚也”。脾元水谷化生胸中大气，若胸中大气下陷，可致满闷怔忡、脉沉细无力，遇此重症可主以张锡纯升陷汤[21]。

2.2.4""肾与肺""五脏所伤，穷必及肾。肺炎喘嗽久治不愈，邪盛正虚，病势危笃，易入虚损之途。且肺为气之主，肾为气之根，久病则肾气上浮，渐成厥脱，可见虚汗淋漓、目睛上窜、喘逆、怔忡、脉浮散欲脱等象，可主以张锡纯来复汤[21]。

2.3""气血传变

气血传变是大多疾病传变的常见途径，故辨其在气在血明确病变邪气所在层次。《证治心传》[13]“取清轻之味，清肃肺卫。若失治，久延渐入荣分”。肺炎喘嗽的发作，初起发热干咳，乃邪在肺卫；大热大喘，邪在阳明气分；后痰热渐生，可灼伤血络化腐成脓，为血热；亦可喘憋心悸、面青肢冷而为血瘀；亦可昼夜久咳不止为血寒、血虚。《婴童百问》“血嗽连频不住，加当归、枣子同煎”[22]。营血亏虚，肝气易逆，故连频不住。《备急千金要方·少小婴孺方》“五味子汤”“四物款冬丸方”可治血寒之夜间喘嗽，皆用紫菀、款冬花养营散寒[23]。

昼为阳、夜为阴，动为阳、静为阴，故凡白昼、动时发病，病邪多在阳分、气分；凡夜间、静时发病，病邪多在阴分、血分。同是受寒，发于阳则以麻黄、细辛、干姜发散表邪，发于阴则以当归、炮姜温煦内寒；同是受热，发于阳则以石膏、知母、天花粉清热生津，发于阴则以丹参、芍药、阿胶润燥养血。且日久则邪气自阳气分传入阴血分，故肺炎恢复期、咳嗽变异性哮喘等多夜间发作、动则咳甚、连声不止，均可探其营血分之根由。

3""验案举隅

患儿，男，13岁，2023年12月30日初诊。5d前因“咳嗽1月余，发热1d”急诊就诊。血常规示：超敏C反应蛋白16.63mg/L，白细胞计数11.95×109/L，中性粒细胞百分比79.7%，淋巴细胞百分比10.9%，单核细胞百分比8.4%；肝肾功能+心肌酶谱：天冬氨酸转氨酶261U/L，丙氨酸转氨酶74U/L，肌酸激酶14"448U/L，肌酸激酶同工酶82U/L，乳酸脱氢酶873U/L；心电图：窦性心律不齐。胸部CT示：两肺纹理模糊，多发小结节，炎性或纤维结节可能。予口服美芬那敏铵糖浆，静滴头孢曲松钠、氨溴索及雾化吸入等处理，经治5d患儿发热已退，咳嗽未见好转，输液时精神烦躁、剧咳喘促、心悸、冷汗淋漓。刻下：患儿神清，精神萎靡，咳嗽阵作，胸口憋闷，有痰难咯，腹胀腹痛，四肢乏力，大便稀溏。查体：患儿面色㿠白，肌肉松弛，双肺呼吸音粗、可闻及湿啰音，舌淡苔白，脉沉细软无力。

西医诊断：①支气管肺炎；②肌炎；③心肌炎。中医诊断：肺炎喘嗽病（正虚邪盛，中气亏虚，肾气不纳）。治法：建中培元，纳气归肾。处方：生黄芪15g、党参15g、生山药30g、炒白术10g、茯苓12g、砂仁3g（后下）、酒当归12g、紫丹参10g、紫石英10g（先煎）、核桃仁30g、五味子6g、石菖蒲3g、紫苏子6g、天竺黄6g，3剂，水煎煮取液200ml，早晚分次温服。

2024年1月3日再诊：患儿咳嗽好转，喘促未作，纳食渐增，大便质正，原方加减2剂。2024年1月5日再诊：患儿气色改善，咳嗽仅偶作，唯痰多不易咯，纳可寐安便调。处方：生黄芪10g、党参10g、生山药15g、炒白术10g、茯苓12g、全瓜蒌10g、薤白10g、法半夏6g、蜜桂枝6g、紫丹参10g、炙甘草6g，3剂，煎服同前。2024年1月7日复查血常规正常。2024年1月8日复查肝肾功能+心肌酶谱：丙氨酸转氨酶45U/L，天冬氨酸转氨酶46U/L，肌酸激酶"732U/L，肌酸激酶同工酶25.6U/L，乳酸脱氢酶254U/L。2024年1月11日随访良愈。

按语：此患儿暴喘促迫，病象似实，但面白肉软、舌淡脉弱，实则中气亏虚斡旋无力，痰浊积郁胸中难以排出，肝气逆升引动肾元，以致心悸、冷汗，故治当建中培本，以黄芪为君升其胸中大气，党参、山药、白术、茯苓固其中气，当归、丹参润养血脉，紫石英取自叶天士常用的震灵丹方（紫石英、代赭石、禹余粮、赤石脂），以镇摄肾中冲气，核桃仁、五味子补肾纳气，佐以石菖蒲、紫苏子、天竺黄轻开上焦痰气，标本俱当、主次分明。若此时峻清痰热，只恐中气先绝，愈清愈喘。待其中气渐复，痰热胶黏，参张仲景胸痹治法，以瓜蒌、薤白、半夏涤痰利窍，以桂枝通阳化气，终收正胜邪退之功。

4""小结

辨治小儿肺炎喘嗽当综合考虑气化与病象、五脏关系及传变层次，三者并非独立割裂，而是相互错杂、互为印证，把握疾病的多面性，有助于拓展辨治思维，满足临床治疗需求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] HE"C，"LIU"L，"CHU"Y，"et"al."National"and"subnational"all-cause"and"cause-specific"child"mortality"in"China，"1996—2015："A"systematic"analysis"with"implications"for"the"sustainable"development"goals[J]."Lancet"Glob"Health，"2017，"5（2）："186–197.

[2] 赵霞，"李新民."中医儿科学[M]."5版."北京："中国中医药出版社，"2021.

[3] 周仲瑛，"于文明."中医古籍珍本集成"儿科卷"麻科活人全书[M]."长沙："湖南科学技术出版社，"2014.

[4] 万全（密斋）."万氏家传幼科指南心法[M]."武汉："湖北科学技术出版社，"1986.

[5] 巢元方."诸病源候论[M]."北京："中国医药科技出版社，"2011.

[6] KLIEGMAN"R"M，"STANTON"B"F，"GEME"J"W"S，"等."尼尔逊儿科学[M]."19版."西安："世界图书出版西安有限公司，"2017.

[7] 杨杏林，"梁尚华."儿科[M]."上海："上海科学技术出版社，"2016.

[8] 沈金鳌."沈金鳌医学全书[M]."北京："中国中医药出版社，"1999.

[9] 吴瑭."温病条辨[M]."北京："人民卫生出版社，"2005.

[10] 佚名."黄帝内经·素问[M]."田代华整理."北京："人民卫生出版社，"2005.

[11] 佚名."小儿卫生总微论方[M]."北京："中国医药科学技术出版社，"2021.

[12] 钱乙."小儿药证直诀[M]."北京："人民卫生出版社，"2006.