心脏瓣膜置换术后病人自我管理能力评估工具的研究进展

Research progress of self-management assessment tool in patients after heart valve replacement

HU Jingni，SONG Jianping，HU Huanting，YUAN TianmanSchool of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang 310053 China Corresponding Author Song Jianping，E-mail：zrxwk1@zju.edu.cn

Keywords heart valve replacement surgery;self-management;assessment tools;review

摘要 心脏瓣膜置换术（HVR）是治疗瓣膜疾病的有效治疗措施，良好的自我管理能力可为术后病人长期的心脏康复奠定基础。综述国内外心脏瓣膜置换术后病人自我管理的普适性和特异性测评工具和影响病人自我管理能力的单因素测评量表，为临床开展进一步研究提供参考。

关键词 心脏瓣膜置换术；自我管理；评估工具；综述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.012

心脏瓣膜疾病是仅次于冠状动脉疾病和高血压的第三大心血管疾病，严重危害人类健康［1］。截至2021年，全球心脏瓣膜疾病病人超过1亿例，每年约3 000万人接受了心脏瓣膜置换术（heart valve replacement surgery，HVR），其中我国每年约开展HVR 8万例，成为2021年心脏外科手术中占比最高的手术病种，并呈逐年增长趋势［2］。HVR能有效改善病人的血

流动力学，提高术后的生活质量，但此类病人由于长时间的心功能不全，术后仍需进行长期的心

脏康复来恢复心功能［3］，而较好的自我管理能力则是保证病人能够遵医嘱进行康复的基础。于病人而言，科学的测评工具有利于其充分意识到自我管理过程中的自身问题，从而采取方式避开自我管理误区；于医护人员而言，有效的测评工具可为临床自我管理教育的开展提供方向［4］。本研究对国内外HVR术后病人自我管理能力测评工具进行综述，以期为临床医护人员选择合适的评估工具，为提高HVR术后病人居家自我管理能力评估的准确性提供参考，为后续制定针对性的干预措施提供依据。

1 HVR术后病人自我管理现状

自我管理是指通过培训赋予病人权力，使其能够在居家环境下监测、维持自己的健康行为［5］，作为一种治疗方法，其可改善HVR术后病人抗凝药物依从性，改善疾病认知水平和管理能力，降低术后并发症风险，帮助提升个人应对能力［6］。由于疾病特殊性，HVR术后病人的自我管理内容涵盖长期抗凝治疗管理、症状监测、定期复查、健康生活方式干预、情绪管理等方面。目前，国内外均有研究采用不同的方式干预病人的自我管理能力，但相关的权威指南较少且内容分散［7］。国外的研究多通过制订自我管理计划［8］、远程指导下自我监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）［6］等形式开展病人的自我管理；国内自我管理干预方法包括不同平台的术后随访［9-10］、发放相关知识手册［11］、自我管理手机应用程序等。上述干预方法通过自我管理能力评分、生活质量评分、INR水平等指标来评价干预的有效性。自我管理能力作为主要的评价指标之一，研究中通常会使用各种量表来量化评估，故寻找一份有效的HVR术后病人自我管理评估量表十分重要。

2 HVR术后病人自我管理能力测评工具

2.1 普适性评估工具

2.1.1 自我护理能力测定量表（Self-Care Ability Measurement Scale，ESCA）

该量表是美国学者Kearney等［12］于1979年以奥瑞姆自护理论为基础制定的，每个项目的内容效度为1.0，量表的重测信度为0.77，折半信度为0.81，国外ESCA主要用于呼吸及循环系统等慢性疾病病人自我护理水平的评估。我国Wang等［13］于2000年将其翻译成中文版本后测得各维度的Cronbach′s α系数为0.86～0.92，重测信度为0.91。中文版ESCA包括自我效能（9个条目）、健康知识水平（9个条目）、自我护理技能（12个条目）、自我概念（13个条目）4个维度，共43个条目。采用Likert 4级评分法，从“非常像我”到“非常不像我”依次计1～4分，其中有11个条目为反向计分，其他为正向计分，总分为43～172分，分值高表示病人自护能力越好［14］，若评分超过总分的66%（≥116分），则表示自我护理水平较高，低于总分的66%（＜116分）表示中低水平。王翠翠［15］以94例行HVR的病人为研究对象，采用中文版ESCA量表有效评估干预前后病人自我护理能力的改变。该量表从4个维度全面评估了病人的自护能力，且各个条目语言通俗，适用于各文化程度的人群，在我国老年病人慢性病病人的自我管理能力研究中应用广泛［16］。但由于心脏瓣膜疾病的特异性，ESCA不足以评估HVR术后病人整体的自我管理能力，故该量表在HVR病人的研究中较少应用。

2.1.2 慢性病自我管理行为量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS）

该量表由美国学者Lorig等［17］编制，主要由自我管理行为和自我效能2个分量表组成。自我管理行为量表主要包括运动锻炼（6个条目）、认知性症状管理实践（6个条目）、医患沟通（3个条目）3个维度，共15个条目。其中运动锻炼维度的答案分别为“无运动”“lt;30 min”“30～＜60 min”“1～3 h”“gt;3 h”依次计0、1、2、3、4分；认知性症状管理实践维度、医患沟通维度的答案均为“从未”“偶尔会”“有时会”“经常会”“很经常会”“时刻都会”，依次计0、1、2、3、4、5分。量表总分为各维度得分之和，总分为0～69分，得分越高，表明病人自我管理行为越好。自我效能量表分为症状管理自我效能维度和疾病共性管理自我效能维度，共6个条目，每个条目为1～10分，1分表示“毫无信心”，10分表示“完全有信心”，6个条目的平均分为自我效能水平，得分越高说明自我效能水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.72～0.75，重测系数为0.56～0.89，各维度累积方差贡献率在70.62%～79.70%。各国研究者将自我效能量表根据地区差异修订为瑞典［18］、阿拉伯等多个版本［19］，信效度均较好。自我管理行为量表作为全球最常用的自我管理能力评估量表之一，由傅东波等［20］于2003年汉化并在我国慢性病病人的自我管理评估中广泛应用。吕珊珊［21］采用CDSMS探究220例HVR术后病人的自我管理能力水平并分析其影响因素。CDSMS中的自我管理行为量表可用于评估病人自我管理的行为依从性，自我效能量表可用于评估病人的行为动机，两分量表综合使用可全面评估病人的自我管理能力，适用于多数自我管理能力评价。但于HVR术后病人而言，术后短时间内的运动锻炼方式还是以散步为主，这可能会使运动锻炼维度得分较低，导致最终得分过低，且症状管理评估仅从认知角度出发过于片面。

2.2 特异性评估工具

2.2.1 HVR病人自我管理行为量表

该量表由王丽萍［22］于2012年研制并于临床验证，用于评价HVR术后病人的自我管

理能力。该量表包括服药行为（4个条目）、饮食行为（4个条目）、保健行为（11个条目）、运动行为（4个条目）、自我监测行为（7个条目）、求医行为（8个条目）6个维度，共38个条目。采用Likert 5级评分法，最高分为190分。该量表内容效度为0.937，各维度内容效度为0.93～1.00；Cronbach′s α系数为0.94，6个维度的Cronbach′s α系数为0.74～0.82，总体信效度较好。温雅等［23］采用该量表评估352例HVR术后病人自我管理能力，探究其与生存质量的关系，研究显示量表Cronbach′s α系数为0.907，各维度Cronbach′s α系数为0.764～0.831。该量表研制时间较早，使用率低，且纳入的样本量较小，仍需更大的病人群体来进一步验证。

2.2.2 心脏机械瓣膜置换（mechanical heart valve replacement，MHVR）术后病人自我管理能力量表

该量表由重庆大学邓乾素［24］于2016年制定，其结构合理、简便易行，适用于MHVR术后病人的自我管理能力评估。其包括症状管理（5个条目）、治疗依从性管理（3个条目）、日常生活管理（5个条目）、情绪管理（3个条目）、信息管理（5个条目）、自我管理效能（6个条目）6个维度，共27个条目。采用Likert 5级评分法，“未做到”至“完全做到”依次计1～5分。量表通过得分率计算，得分率=各维度量表实际得分/该量表最高得分×100%，各维度的得分率比较，得分率越高，说明该病人的自我管理能力越好。该量表总体Cronbach′s α系数为0.93，分半信度为0.863。探索性因子分析结果显示，解释方差总变异72.67%，量表信效度较好。蔡邱嫦［25］使用该量表评价基于信息-动机-行为技巧（IMB）模型的健康教育对HVR术后病人自我管理能力的影响，研究中再次验证量表内容效度为0.90，Cronbach′s α系数为0.91。该量表依据国内MHVR治疗的实际情况并结合我国文化背景制定，条目区分度好，内部一致性及结构效度高。此外，该量表为MHVR术后自我管理特异性量表，量表内各条目针对一项自我管理行为或自我效能，可用于明确病人出院后存在的问题，并针对性解决，从而提高MHVR病人自我管理能力［26］。但该量表内含一些医学术语，需要病人具备一定的疾病知识储备。

2.2.3 MHVR术后病人自我管理评估量表

该量表由牟绍兰等［27］于2016年研制，结合了我国MHVR术后病人的特点及国外学者Lorig等［17］对慢性疾病自我管理的定义而成。该量表包括症状管理（5个条目）、治疗依从性管理（8个条目）、日常生活管理（7个条目）、情绪管理（3个条目）、信息管理（11个条目）、自我效能管理（8个条目）6个维度，共42个条目。采用Likert 5级评分法，每个条目1～5分。总分越高，表明术后病人的自我管理能力越好。量表的Cronbach′s α系数为0.93，结构效度分析显示，量表5个因子共解释变量的75.87%，量表结构效度良好［28］。高莹莹等［3］使用该量表评估113例HVR术后病人归因训练前后自我管理能力的改变，量表重测Cronbach′s α系数为0.852。该量表从各维度全面地评估病人的自我管理能力，是目前研究者使用频率最高的特异性量表。但该量表需要评估的条目数偏多，相较于其他量表会在一定程度上增加被评估者的负担。

2.3 HVR术后病人单因素管理测评工具

影响HVR术后病人自我管理能力的因素可大致分为两类，第1类为人口学因素，其包括性别、年龄、受教育程度、主要照顾者［29］等无法或较难改变的因素；第2类包括自理程度、自我效能［30］、抗凝药物依从性［31］等可人为干预的影响因素。有研究使用Barthel量表评估病人的自理程度［32］，使用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）［33］评估病人的自我效能感。由于HVR术后病人通常需要长时间乃至终身抗凝，术后并发症尤其是抗凝相关并发症是术后远期致残、致死的重要原因［34］，是否合理使用抗凝药物是衡量术后病人自我管理能力高低的重要指标之一。以下是针对抗凝药物依从性的相关量表。

2.3.1 修订版Morisky服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）

原量表为美国学者Morisky等［35］于2008年所研制，最初用于评价高血压药物依从性。原量表包括4个条目，被称为MMAS-4，但因结构过于简单，区分性不高，只适用于初筛［36］。之后许多研究者对其进行了不同程度的修改并提出了MMAS-8，MMAS-8后被译成多种语言版本，是目前应用最为广泛的药物依从性评价量表。我国学者司在霞等［37］在此基础上于2012年将其修订为中文版MMAS-8，从跨文化的角度评估各条目后，未发现因文化差异需修改的条目，最后仍保持8个条目，只是将原量表中的降压药改为抗凝药物，血压控制改为抗凝控制。第1题～第7题备选答案为“是”与“否”，“否”计1分，“是”计0分，第5题计分则相反；第8题备选答案有“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”分别计1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分。量表满分8分，＜6分为依从性低，6分、7分为依从性中等。修订版的MMAS-8量表的Cronbach′s α系数为0.81，评定者间一致性系数为0.92，重测系数为0.95，经验证信效度良好。兰琨熠等［38］选取270例成年慢性病病人为研究对象，评估普适性药物依从性量表（General Medication Adherence Scale，GMAS）、MMAS-8、合理用药自我效能量表（Self Efficacy for Appropriate Medication Use Scale，SEAMS）3个用药依从性量表的效能，结果显示MMAS-8量表的效能最高。该量表条目简便，易理解，适合用于评估老年病人HVR术后口服抗凝药物行为的依从性［39］。

2.3.2 抗凝治疗量表（Anti-Clot Treatment Scale，ACTS）

该量表由美国学者Cano等［40］于2012年研制，用于评估临床病人对华法林抗凝治疗的

满意度。其包括感知麻烦、负担与效益感知2个维度，共17个条目。采用Likert 5级评分法，“完全没有”“有一点”“中等程度”“相当大”“极其大”，从高到低依次计5～1分，

正向问题赋分相反，得分越高表明病人对抗凝治疗越满意。ACTS及各条目

Cronbach′s α系数均＞0.7，该量表在西班牙等多个国家都得到了较好的验证［41］。我国

有学者于2021年将该量表汉化并在177例MHVR术后病人群体中进行了验证［42］。汉化版ACTS包括感知麻烦、负担；感知效益；活动、饮食、药物限制3个维度，共16个条目，累积方差贡献率为56.375%，重测信度为0.929，Cronbach′s α系数为0.870，内容效度为0.960，具有良好的信效度。谢贵华等［43］使用汉化版ACTS衡量干预前后HVR术后病人的抗凝满意度，量表重测信度0.929。ACTS主要用于评价MHVR术后长期抗凝病人对抗凝治疗的满意度，通过判断不满意的因素，做出干预措施从而提高病人后续的服药依从性。汉化版ACTS通俗易懂，完成时间5～10 min即可，病人能普遍接受。由于汉化版ACTS出现时间短，目前较少研究使用，仍需本土大样本病例进行验证。

3 HVR术后病人自我管理能力测评量表面临的问题

现有的研究中，HVR术后病人自我管理能力的评估仍以普适性量表为主，如上述提及的ESCA、CDSMS等，少数研究中会使用特异性量表及自行编制的量表。普适性量表在多种慢性疾病中广泛应用，但在心脏瓣膜疾病病人的自我管理评估中缺少疾病特异性。自行编制的量表可贴合医院的具体情况制定，但在研究中的信效度难以保证。目前，HVR术后病人自我管理能力评定的特异性量表多是基于社会认知理论、自我效能理论和自我决定理论并结合我国文化背景及HVR术后特点形成的，可较为全面地评估病人的自我管理能力。但上述提及的最新特异性量表是于2016年制成的，时间已较久远，仍需研究者及时更新。量表更新时应考虑到微创瓣膜置换、经导管瓣膜置换等不同术式［44］的术后特点及快速康复所致的病人在院接受疾病自我管理技能的培训时间大幅度减少［45］等相关因素。院内实行的常规自我管理教育存在偏重疾病治疗的倾向，如着重培训病人抗凝药物的管理，从而忽略了病人真实的心理及实际生活需求［11］。单因素测评工具相较于全面的自我管理能力测评工具虽然能针对HVR病人特定的方面进行深入评估，但自我管理能力测评工具能涵盖病人生活中的方方面面，只针对单方面评估较为片面。

4 小结

随着国内外自我管理教育内容的逐渐丰富，国内外学者相继开展了各种各样的具有个性化的自我管理教育或自我管理干预方案，形式多样的自我管理能力的测评工具也相继产生。研究者在挑选评价工具时，不仅要考虑评价工具和研究目的适用性，还要顾虑研究该工具的质量、可行性及信效度等。现有的国内外关于HVR术后病人自我管理能力的测评量表较少，量表信效度可进一步提高，供研究者挑选的量表有限，后可进一步研发针对不同瓣膜置换术后特异的自我管理量表。

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（收稿日期：2023-11-30；修回日期：2024-04-26）

（本文编辑贾小越）

作者简介 胡婧妮，护士，硕士研究生在读

*通讯作者 宋剑平，E-mail：zrxwk1@zju.edu.cn

引用信息 胡婧妮，宋剑平，胡欢婷，等.心脏瓣膜置换术后病人自我管理能力评估工具的研究进展［J］.循证护理，2024，10（14）：2539-2543.