地市级公立医院经济运行现状与思考

摘"要：公立医院高质量发展是更好满足人民日益增长的美好生活需要的重要保障。文章以宜昌市为例，对全市36家公立医院的近6年的经济运行情况进行了专题调研，分析了地市级公立医院运营管理面临的挑战，并从政府和医院两个层面提出了提升公立医院运营质效的对策和建议。

关键词：公立医院运营管理；高质量发展

中图分类号：F27"""""文献标识码：A""""""doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.17.030

公立医院的高质量发展关系到满足人民群众健康需求的实现要求。随着医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院在药品耗材零加成“腾笼换鸟”改革、DRG和DIP医保支付方式改革、人力成本驱动加大等诸多因素的多重压力下，经济运行难度加大，开展高质量的运营管理迫在眉睫。文章以宜昌市为例，通过调取全市36家二级及以上公立医院2017年至2022年卫生健康财务年报、统计年报，以及公立医院经济运行情况数据等资料，并对6家医疗卫生机构进行现场访谈和调研，分析地市级公立医院经济运行存在的问题，并提出针对性建议，助力公立医院实现高质量运营管理。

1"运营现况及面临的挑战

1.1"服务量总体呈上升趋势，但仍有反复

2017—2019年数据显示，全市门急诊诊疗量每年始终保持在1000万人次以上、出院业务量保持在57万人次以上、住院病人手术人次20万人次以上。其中2019年分别达1120."47万人次、63."75万人次、22."94万人次的水平。而2020—2021年门诊量、住院量出现“双下降”，结合该时期社会背景，主要是受到新冠疫情影响，公立医院的运营效率有所下降，其中2021年门诊量较2019年下降1."83%，住院量下降14."43%。2022年，全市公立医院的服务量增长明显，门诊量较2021年增长4."20%，达到1150万人次；出院量增长4."8%，超过57万人次。

1.2"运营效益持续改善，但经济运行压力依然较大

2017—2019年的数据显示，全市公立医院盈余率为-1."36%到3."79%，财政补偿率由2017年的7."02%增至2019年的12."08%，长期负债规模由13."01亿元增加至13."8亿元，资产负债率由66."84%下降至65."30%。2022年，全市公立医院总盈余较2021年增长104."2%，实现收支平衡的医院较2021年增加2."78个百分点。剖析其结构是财政盈余大幅增加，财政补助收入占总支出的比重比2021年增加6."96个百分点，医疗盈余仍为负数。若扣除其影响，2022年医疗盈余同比下降40."65%，医疗盈余为负数的医院占比达到69%。究其原因，在于医疗效率提升的同时，业务支出也快速增长，医疗支出（不含财政项目支出）的增幅高于医疗收入的增幅2."2个百分点。资产负债率由2021年的53."98%升至2022年的54."43%。全市公立医院盈余率呈现先负后正再负的波动形态，随着财政补偿率的不断提升，资产负债率总体呈下降趋势，经济运行压力仍然较大，抵御风险的能力依然较弱。

从政策性因素分析，一是药品耗材零加成实施后，医院需要分担政策改革成本，同时由于医疗服务价格调整滞后，不能及时体现医疗服务价值，新增医疗服务价格审批不及时、医疗服务定价不合理导致政策性亏损；二是医保支付方式改革后，宜昌地区同时存在DRG/DIP两种不同身份的参保人员，而两种不同结算方式，对各医院医保精细化管理提出严峻挑战；三是财政投入的稳定与可持续不足，不同县市区间财政拨款水平不平衡的挑战比较突出。

从医院内部管理因素分析，一是规模扩张而业务量不足导致运行压力增大，供给侧方面，国家建设的“公共卫生补短板”项目2022年已陆续开始运营，项目单位门诊面积、住院床位大幅增加，运营成本大幅增加，而需求侧方面，居民医疗服务需要缓中趋稳，门诊坪效贡献、病床使用率降低，供给充分而需求不足导致医院运营压力增大；二是大力改善就医服务的影响，医院围绕提升患者就医环境、优化就医流程、提高就医感受，不断对建筑环境、设备人员加大投入，导致运行压力增大。

1.3"公立医院绩效指标提升明显，但运营管理水平仍有待提高

2022年，全市医疗收入同比增长2."69%，其中医疗服务收入（不含检查、检验、药品、耗材）占比达34."53%，同比增长1."11个百分点，总体达到公立医院示范项目绩效目标值。其中10家医院未达到要求，占公立医院总数的27."78%，细分而言，县级医院医疗服务收入占比优于市直医院。百元医疗收入消耗的卫生材料费和管理费用占医院总费用比例基本保持稳定，分别略增0."48元（2022年：25."94元，2021年：25."46元）、0."08个百分点（2022年：10."03%，2021年为9."95%）。人员经费占比进一步提升至39."59%，同比增长0."82个百分点。宜昌作为全国公立医院改革与高质量发展示范项目的试点城市，2022年四级手术占比、医疗服务性收入占比、人员经费占比、固定薪酬占比等指标总体完成年度考核目标，但距离2024年高质量发展目标值仍有一定差距。

分析其原因，一是大部分公立医院对运营管理的内涵理解不够。运营管理并不是简单地成立运营管理部门，其核心是推进业务和财务同向发力、语言互通，需要强有力的组织领导和健全的组织体系才能推动各项工作开展。二是运营管理工具运用不足。国家政策的落地执行需要高素质的人员具体执行才能得以实施，而实际工作中地市级医院争取到国家级、省级经济管理领军人才的培训机会极少，由于高素质经济管理人才的缺乏，相关政策未能得到正确理解和规范实施，大部分医院未开展有效的全面预算管理、内部控制建设不到位、绩效激励思路陈旧等原因导致“增收不增效”。

2"高质量运营管理的路径探讨

2.1"政府层面

（1）对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助。落实政府办医责任，强化公立医院的公益性，建立和完善公立医院公益性补偿机制。在运行成本不断攀升的背景下，加大对公立医院的政策和财政资金支持力度，采取岗位投入和资本性投入相结合的投入方式，如适当增加财政基本补助；或对急诊科、传染科、重症医学科等低效益专科，财政需按照岗位进行投入，保证公立医院落实公共安全职能。建立稳定的公共卫生事业投入机制，在经费保障方面，国家不仅提供建设项目经费，还给予合理的运行维护经费，强化政府对公立医院的投入保障责任。

（2）加快巩固有序就医的分级诊疗新局面。进一步深化医改，突出优质医疗资源下沉，加快推进公共卫生补短板项目建设，深化县域医共体建设，完善“互联网+分级诊疗”服务体系，发挥医保付费调节作用，引导合理就医，加快巩固有序就医的分级诊疗新局面，节约医疗总费用，着力解决人民群众“看病难、看病贵”问题。

（3）建立医疗服务价格动态调整机制。在取消药品和耗材的加成以后，公立医院的运行经费主要来源于政府投入和医疗服务收费，虽然调整了部分医疗服务价格，仍然不能平衡医疗机构减少的收入，而目前医疗服务收费项目、收费方式及收费标准不完全匹配，部分新业务、新技术因无医保收费标准，导致无法开展。因此建议各级医保部门及时动态调整医疗服务收费标准，理顺比价关系，优化收入结构，加快审核新增医疗服务价格项目，医疗医保联动推动医疗服务体系不断健全和发展。

2.2"医院层面

（1）加快健全运营管理组织体系，提升内部规范化管理水平。构建符合医院自身发展要求的运营管理组织体系，明晰运营职责，理顺运营机制，优化业务及管理流程；以医院战略目标为指引，加强全面预算管理，实现资源的有效配置；强化对医教研防核心业务的运营管理指导，将内控理念有序向业务领域和管理领域和环节稳步渗透，逐步建立起以财务为中心，覆盖医疗、科研、教学、成果转换等环节的内部控制系统，将重要环节、节点、要求清晰固化到信息系统中，从人控转变为制度控、系统控，实行精准预警与管控；深入到效率、能力、安全、成本、结构等各维度，加强管理会计工具与方法的运用，以绩效为抓手，对三四级手术、CMI值、成本费用率、平均住院日、时间消耗指数等效率指标进行考核，利用考核数据及结果激发员工和潜能和积极性，扩充绩效管理的内涵，在控制规模的前提下提升专科能力，在资源压缩的前提下提升产出。

（2）优化人员配置，加快高质量运营管理人才培养。人员素养和能力是做好各项工作的重要前提，医院要加强运营、信息化建设、经济管理精细化管理人才的培养，既“送出去”，又“请进来”，积极选拔优秀人才参加国家卫生健康委、财政部的领军人才培养，以点带面推动运营管理团队能力提升；同时邀请优秀的专家、团队到医院讲学、授课、培训，帮助医院领导、管理人员更新知识，开阔视野，提升水平；还可以利用共建国家级区域医疗中心建设的机会，同步提升医教研管水平。

（3）加强信息化建设，打造高质量发展增长极。面对DRG、DIP的不同结算规则，医院应以大数据方法建立病种组合标准体系，运用信息化技术探索医保精细化管理，对临床数据、医疗流程进行有效收集和分析，通过对疾病诊断相关分组异动病组、超支病组的大数据分析，从源头上控制不合理医疗费用，优化费用结构。强化信息平台建设，连接运营数据中心、人财物管理系统、临床数据中心，将医教研防业务数据与运营数据统汇总到统一的平台，实行业务与财务的深度融合，及时发现并纠正医疗服务和经营中的问题，防范和管控运营风险，助力公立医院高质量发展。

参考文献

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