疾病诊断相关分组付费对三甲医院住院医疗服务绩效的影响

[摘要]"目的"探讨广西实施按疾病诊断相关分组（diagnosis"related"groups，DRGs）对笔者医院医疗服务绩效的影响，旨在为DRGs"实施后医院如何提高住院医疗服务绩效提供参考依据。方法"选取2019至2020年作为DRG实施前阶段，2021至2022年作为DRG实施后阶段，分析入组率、病例组合指数（case"mix"index，CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数及低风险死亡率，对DRG付费实施前后医院医疗服务绩效的变化情况进行比较分析。结果"DRG付费实施后，医疗服务绩效中入组率、DRGs组数、总权重、CMI及时间消耗指数比较，差异有统计学意义（Plt;0.05），费用消耗指数及低风险死亡率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论"医院可通过DRG付费为抓手，改善医院医疗服务能力，也需通过多元化管理提高医疗服务效率及医疗质量安全，促进医院高质量发展。

[关键词]"疾病诊断相关分组（DRGs）；医保支付方式改革；医疗服务绩效

[中图分类号]"R197.323""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.23.025

医院的医疗质量不仅是医院关注的重点，也已逐渐成为患者以及政府部门关注的问题[1]。2019年开始从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度4个维度对医院进行绩效考核，考核共有55个三级指标，其中医疗质量指标有24个，因此医院医疗质量对医院的得分与排名有着巨大影响[2]。而住院医疗服务质量是医疗质量管理的重点，是医院管理工作的核心[3]。疾病诊断相关分组（diagnosis"related"groups，DRG）作为重要的医疗服务绩效管理工具，在很多国家被成功地应用于医院医疗质量评价和医保付费管理中[4-5]。2017年6月，国务院要求推进DRG付费国家试点，探索建立DRG付费体系[6]。2020年11月广西自治区医疗保障局及广西卫生健康委开始推进广西各地市DRG试点工作[7]。本研究从3个方面探究医院在实施DRG付费前后对医院住院医疗服务绩效的影响。

1""资料与方法

1.1""资料来源

资料来源于桂林医学院附属医院，数据由病案信息管理系统“病案首页”信息对接东华DRG住院医疗服务监测与分析系统（以下简称东华DRG系统），后由东华DRG系统获取。桂林医学院附属医院于2021年1月启动DRG付费，本研究将2019至2020年定义为实施DRG付费前组，将2021至2022年定义为实施DRG付费后组。研究的数据样本剔除连续住院gt;60d等异常病例，DRG付费前纳入研究的样本数为16"4131例，DRG入组率为99.23%；DRG付费后纳入研究的样本数为190"878例，DRG入组率为99.71%。

1.2""分析指标

参照李彤宇等[8]从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全3个方面对数据进行纵横两个维度的比较分析。医疗服务能力指标包含DRGs组数、总权重及病例组合指数（case"mix"index，CMI），医疗服务效率指标包含费用消耗指数、时间消耗指数分析，医疗安全指标包含低风险组死亡率。横向维度的分析是指在院内临床科室之间的比较分析。

1.3""统计学方法

采用SPSS"25.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布的使用非参数检验Wilcoxon检验方法，比较"DRG实施前后该医院各项指标的差异。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""DRG付费实施前后医疗服务比较

全院41个临床科室，通过将"DRG付费实施前后样本数据进行比较，DRG入组率平均值较DRG付费实施前提高，最大值无变化，详见表1。医疗服务能力方面CMI平均值DRG付费实施后较实施前平均值提高0.09，说明收治疾病的技术难度不断提高；DRGs组数实施前后无较大变化，说明部分科室DRG组数减少，收治病种的范围变窄；总权重DRG付费实施后较实施前提高，最小值与最大值分化更为明显，说明各科室之间的总权重差距拉大，见表1。

2.2""DRG付费实施前后医疗安全比较

DRG付费实施前后低风险死亡率总体略有下降，最大值由23.08%降低到5.88%，说明在DRG付费实施后，某个临床科室的低风险死亡率下降明显，该医疗机构对低风险死亡指标进行了系统管理。

2.3""DRG付费实施前后医疗服务绩效比较

DRG付费实施前后该医疗机构的入组率由99.23%提高至99.71%，差异有统计学意义（t=-3.689，P=0.001）；医疗服务能力中CMI值由0.92提高至0.98，差异有统计学意义（t=-3.798，Plt;0.05），DRGs组数由743组增加至748组，经非参数检验差异有统计学意义（z=-4.179，Plt;0.05），总权重由150"818.93提高至187"267.17，经非参数检验差异有统计学意义（z=-4.736，Plt;0.05）；医疗服务效率中时间消耗指数由0.94降低至0.83，差异有统计学意义（t"=4.246，Plt;0.05），费用消耗指数由0.74降低至0.61，差异无统计学意义（t=0.751，P=0.457）；医疗安全中低风险死亡率由4.43%降低至1.87%，差异无统计学意义（t=1.128，P=0.266lt;0.05）。

3""讨论

DRG"作为医院管理工具，能从多方面、多角度对不同医疗机构治疗同一疾病所花费的时间及费用等进行评价，通过对DRG组数、CMI、总权重等指标进行分析，能将治疗同一疾病、不同手术分到不同组从而进行比较，更加客观地评价医疗机构治疗疾病的难度、广度[4]。

总权重代表风险调整后的住院服务总产出，费用消耗指数和时间消耗指数与治疗模式（反映在医疗费用和住院时间上）直接相关。时间消耗指数反映的是同一地区同级别类型医院治疗相同类型的疾病所用时间，费用消耗指数反映的是所用费用。医院所在地区的均值为1，时间消耗指数或费用消耗指数大于1，表明医院治疗同类疾病所用的时间或费用高于全样本的平均水平，小于1则说明低于平均水平，值越低则表明医院治疗同类疾病所用的时间或费用越少[4]。医疗服务效率指标从时间消耗指数、费用消耗指数分析可知，时间消耗指数总体降低，表明实施DRG付费后，该医院的平均住院天数缩短，病床周转快且病床使用率提高；费用消耗指数总体降低，表明通过实施DRG"付费能在一定程度上引导医院降低患者住院费用，从而降低治疗同类疾病的资源消耗。

DRG付费改革后笔者医院的医疗服务能力明显提高，各临床科室的CMI值、DRGs组数及总权重经检验差异均有统计学意义，说明DRG付费实施能改善笔者医院的医疗服务能力。对41个临床科室进行纵向比较，妇产科、脊柱骨病外科、神经外科、胃肠外科CMI值和总权重略有降低，综合科、肝胆胰外科的CMI值和总权重下降较为明显，近两年笔者医院将肿瘤患者收治住院时纳入日间病区，因肿瘤的化疗等CMI值不高，因此拉低了部分外科的CMI值和总权重。从DRGs组数的情况看，DRG付费实施后急诊内科、急诊创伤外科和综合科的组数明显下降，分别降低44、27和24组，余下的科室DGR组数都有所提升，差异有统计学意义，说明笔者医院通过DRG管理工具，对各科室收治的病种难度及广度进行了调整，且结果具有积极意义。

DRG付费改革后笔者医院的费用消耗指数和低风险死亡率全院整体有所下降，DRG付费实施前后笔者医院的费用消耗指数由0.74下降至0.61，低风险死亡率由4.43%下降至1.87%，但差异无统计学意义，说明该指标笔者医院在DRG付费实施后未出现显著变化。费用消耗指数作不仅仅能评价医疗服务效率，同时能在一定程度上影响患者对本次住院的就医满意度及影响DRG组该疾病的成本核算，因此医院仅仅通过DRG付费来管控费用消耗指数效果并不明显。低风险死亡率作为衡量医疗安全的重要指标，对医院的医疗质量影响重大，医疗质量安全是医院管理的重点，通过上述结果可知院笔者医院仅仅通过DRG付费来低分险死亡率效果并不明显。

根据第二部分数据分析结果，笔者医院通过DRG付费改革为契机，利用DRG管理工具为抓手能有效地提高医院的CMI值、DRGs组数及总权重，促进医院医疗服务能力的提升。下一步医院可以同一科室、不同主诊组划分亚专科，充分发挥不同组的学科优势，将不同主诊组的特长发挥至最大值，展现专科治理能力，使学科高质量发展，从而提高医院整体医疗服务能力[9]。

医院可建立“临床路径、成本核算与绩效管理”三大体系相结合的方式，推动科室精细化管理[10-12]。根据第二部分数据分析结果，笔者医院通过DRG付费改革费用消耗指数和低风险死亡率并未得到明显改善，笔者医院仅仅依靠DRG这个质量管理工具，不能满足医院的发展，医院应开展多途径的管理方式，探索建立适合医院发展的质量管理体系。在现阶段，公立医院竞争日益激烈的环境下，医院应思考如何提高医疗服务效率，同时也应提高医院的医疗质量安全，才能成为患者心中的放心医院。医疗服务效率与医疗质量安全的提高可以医保检查、三级公立医院绩效考核等为抓手，促进医院管理高质量发展。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 马谢民."三级公立医院绩效考核指标中医疗质量指标及相关问题探讨[J]."中国医院管理，"2022，"42（4）："49–52.

[2] "莫非，"李伟，"程玉梅，"等."三级公立医院绩效考核推动医疗质量管理体系实践与思考[J]."中国医院，"2022，"26（12）："90–93.

[3] "谢海梅，"赵亮，"刘玲，"等."基于DRG的北京某医院住院服务绩效分析[J]."中国医院管理，"2020，"40（2）："62–64.

[4] "邓小虹."北京DRGs系统的研究与应用[M]."北京："北京大学医学出版社，"2016："1–2，"11–13，"17–19.

[5] "张钰婉，"谈在祥."DRG支付背景下公立医院运营管理问题与对策研究[J]."中国医院管理，"2022，"42（1）："49–52，"56.

[6] "国务院办公厅."国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）"[EB/OL]."（2017-6-28）"[2024-06-07]."https：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm.

[7] "广西自治区医保局，"广西自治区财政厅，"广西自治区卫生健康委，"广西自治区中医药局."关于联合印发《全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案》（桂医保发[2019]19号）"[EB/OL]."（2020-11-9）"[2024-06-07].http：//ybj.gxzf.gov.cn/xxgk/zfxxgkzl/zcwj_2021/zcfg_2021/gybg2/t15641704.shtml.

[8] 李彤宇，"李星，"王强."DRG支付下公立医院成本运营及效益提升路径研究[J]."卫生经济管理2023，"40（7）："79–81，"85.

[9] 胡靖琛，"李煜，"刘明孝，"等."基于DRG的主诊组医疗服务能力综合评价[J]."中国卫生质量管理."2022，"29（4）："25–29.

[10] 危莉，"夏家红，"李浩，"等."基于公立医院视角的DRG支付方式改革模拟运行结果分析[J]."中国医院管理，"2022，"42（4）："75–77.

[11] 杨博文，"翁开源，"李云晓，"等."广州市某三甲医院住院服务绩效评价研究[J]."医学与社会，"2024，"37（3）："137–144.

[12] 陈凤磊，"梁冰，"蒋敦科，"等."基于职能MDT理念的DRGs医保绩效管理模式应用实践[J]."现代医院，"2020，"20（3）："404–406.

（收稿日期：2024–04–25）

（修回日期：2024–06–07）