PDCA循环在公立医院医德档案管理中的应用

摘 要：公立医院医德档案是衡量医务人员道德水平的重要依据，是增强医疗行业作风建设和提升医疗服务质量的基础性数据。现阶段，医院医德档案管理普遍存在管理缺乏规范性、信息化建设滞后、开发利用不到位等问题。文章结合医院工作实际，探索医德档案管理中的PDCA实践应用，为提高医院管理工作水平提供参考。

关键词：公立医院；PDCA循环；医德档案

中图分类号：R197.3 文献标识码：A

医德档案是医务人员思想品德素养、专业水准和服务质量的整体体现，是衡量医务人员道德水平的重要依据，主要记录医务人员在医疗从业过程中的服务态度、行业作风是否存在商业贿赂以及医务人员因工作原因所受的处罚、表彰等相关档案材料。施行科学、高效的医德档案管理工作是推动医院行风建设持续向好的重要手段，也是营造风清气正的医疗环境、助力医院高质量发展的内在要求。鉴于做好医德档案管理工作的重要意义，近年来，滨州医学院附属医院（以下简称医院）在总结现阶段公立医院医德档案管理主要问题的基础上，尝试引入PDCA循环管理模式，为提高医德档案管理水平作了一些新探索。

一、PDCA理论概述

PDCA循环最早是由美国的质量管理专家沃特·阿曼特·休哈特提出，后由戴明采纳、宣传，在全世界获得普及和广泛应用，所以又称戴明环。作为全面质量管理的思想基础和方法依据，PDCA循环不断适应各行业、各领域的管理过程，并不断创造良好的管理效果。

PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和 Act（处理）。在质量管理活动中，要求把各项工作按照计划制定、计划实施、检查效果、处理问题等四个步骤依次开展，如此循环往复的过程中使问题获得解决，管理水平不断提高。基于PDCA理论固有的循环性及阶梯式上升的特点，在管理方式方法相对传统的医德档案管理领域应用PDCA循环，可以使工作效率和工作质量获得极大提升。

二、PDCA循环在医院医德档案管理中的应用

1.计划制定

制订医院医德档案管理计划需遵循5W2H原则，明确为什么制定措施（Why）、达到什么目标（What）、 什么时间完成（When）、如何完成（How）和完成质量如何（How much）。首先，要客观分析现阶段医院医德档案的管理现状，找出主要问题，提出切实可行的管理措施。医院人事部门4位档案管理专职人员借助“头脑风暴法”，在查阅文献的基础上，汇总分析当下公立医院医德档案管理方面的主要问题，并提出可行性的应对措施。

问题一：受重视程度不够，档案管理质量不高

现阶段，大部分公立医院医德档案管理模式仍较为传统，档案形成后由档案室专职管理人员机械地“静态化”归档封存，档案信息的价值未能得到充分挖掘和有效发挥。各科室医务人员对医德考评只是走过场，大部分档案专职管理人员和医务人员对医德档案的定位停留在管理的“辅助工作”和“边角工作”认知水平上，重视程度普遍偏低，错报、漏报、归档错误等问题时有发生，与医德档案材料相关的填写、审核、归档等各个环节的管理质量不高。

应对策略：建立并不断完善医德档案管理制度，规范档案填报、审核、归档等工作流程，实行一人一档。强化医德领域优秀典型和先进事迹的正向引导和宣传作用，多种形式组织医德档案的全员培训。发挥医德考评对职称晋升、绩效考核、评先树优等管理手段的“杠杆作用”，在职称晋升中增加医德考评的权重，落实医德考评的一票否决制，提高医务人员的参与热情和档案管理人员的工作积极性。

问题二：档案收集不规范，涵盖内容不全面

当前，大部分公立医院医德档案管理还延续着传统纸质档案管理模式，档案涵盖的主要内容仍以职工年度医德考评材料为主，对满意度调查材料、投诉和信访、医德医风教育、学习和测试、医德医风鉴定等内容涉及较少，档案材料收集过程中出现的空缺或断档现象较严重。种类单一、内容匮乏的医德档案成为大部分公立医院医德档案管理的共性问题。

应对策略：加强档案管理专职人员队伍建设，提高管理员对档案材料的收集意识，在保证档案材料填写严肃性、归档及时性的前提下，拓宽档案材料的收集种类。医院成立患者回访中心，定期电话回访出院患者，定期开展门诊病人满意度调查，收集医务人员的医德医风、服务态度情况。每季度开展行风之星评选，评选结果在全院公示，树立比学赶超的氛围。对年度患者满意度前10名的医务人员，直接评定为年度医德考核优秀等次，形成了全方位、内容丰富的医德档案。

问题三：考核方法定性笼统

就医德档案管理工作而言，完善的考核系统能为管理工作的创新推进和管理活动的组织实施奠定基础，为新时代医德档案管理工作的开展助力。现阶段，大部分公立医院医德考核仍沿用“定性考核”理念，量化考评制度未得到充分的推广和应用，医德考核相关的档案材料仍带有较重的主观性和片面性。

应对策略：在保留定性考核的方式基础上，引入量化考评制度，设计医德量化考评得分标准，内容主要包括政治学习、荣誉称号、参加突发事件抢救或医疗保障任务、合理用药和合理检查、患者表扬次数、投诉次数、检举他人等，建立定性考核与定量考核相结合的医德档案管理体系。

问题四：信息化建设滞后

现阶段，大部分公立医院管理重心都放在医疗事业发展上，多数资源也投入临床方面，档案工作发展相对滞后。2021年中办、国办在《“十四五”全国档案事业发展规划》中指出，在新发展阶段，全国档案事业要面向新发展阶段，树立新发展理念，建设新发展格局，全面推进档案资源体系、档案收集体系、档案利用体系等建设，深化档案信息化战略转型。以医院为例，医德档案管理仍然以纸质档案管理和人工管理为主，信息化建设只是处于现有人力资源管理系统中查询医德结果的初级阶段，远远达不到《‘十四五’全国档案事业发展规划》提出的档案信息化建设融入数字中国建设、信息化与档案事业各项工作深度融合的工作要求。

应对策略：以全面推进医院人力资源管理信息化建设为契机，加强软件及硬件的投入保障，融入医德考评系统，搭建人员基本信息、医疗工作量、资质授权、教学授课、继教学分、科研论文和医德评价的360度人力资源档案管理系统，努力实现建档、存档、检阅网络信息化，逐步提高医德档案信息化水平。

问题五：档案开发利用不到位

医德档案的建立是手段，运用是目的。由于传统的纸质档案管理模式、滞后的信息化建设水平，加之公立医院档案管理人员、医务人员对档案工作的重要意义和作用价值认识不够，医德档案长期以来只发挥了一般的记录和考核功能，没有切实发挥对医务人员医德医风方面的反向约束和正向激励作用，直接或间接影响了医德档案信息价值的挖掘和发挥。

应对策略：依托档案信息化建设，打通医德档案管理系统与医院现有的医疗质量管理系统、绩效管理系统、职称晋升聘任等系统的对接通道，构建电子化的信息共享机制，提升医德档案信息的利用便捷度，提高医德档案信息的使用效率，形成院内医德、师德、学术道德的互查互通，充分发挥医德档案的记录、监督、激励和制约作用。

2.计划实施

确定现有问题和应对策略后，在PDCA的执行阶段需要设计出具体的行动措施并高效执行，这一阶段关乎整个PDCA循环是否能够达成预期目标。以滨州医学院附属医院为例，针对第一阶段“头脑风暴法”梳理的医德档案现有五大问题，主要采取了以下具体措施进行了尝试和探索。

针对问题一：（1）坚持党建引领，分管院领导主抓，从根本上保障医德考评管理工作的顺利开展。（2）健全以纪委为监督、医院行风科协办的医德档案管理机制，设立医德考评委员会，按照季度、半年和年度定期开展全院医务人员医德医风考核，并及时汇总、审核、归档考核档案，建立健全医德档案管理体系。（3）借助医院“学习强院”平台，以学习新时代中国特色社会主义思想主题活动为契机，开展多种形式的医德考评全员培训活动，如专题周会、档案管理人员入科室、钉钉办公平台课件推送等，提高医院全员对医德档案工作的认识水平和重视程度。

针对问题二：（1）出台医德档案管理质量标准，完善医德档案涵盖内容、填报规范、审核要求和保管标准。（2）设立院内医德档案质量管理追责制度，实现围绕医德档案质量的全过程、全周期责任追溯。（3）在坚持档案信息的完整性和真实性的前提下，丰富医德档案的收集范围，囊括文字资料、照片、音频、视频和实物等多种类型的医德相关材料。

针对问题三：采取定性考评与量化考核相结合的医德考评方式，个人考核以定性考核为主，医院评价主推定量评价方式。根据医院工作实际，按照百分制自主设计《医务人员医德考核量化评分表》，设置直观易统计、便于操作的量化指标，直接反映医务人员服务水平、服务态度和工作质量。根据量化分值划定优秀、良好、合格和不合格四个等次，医德考评人对照医务人员医德管理规定，参照受评人现实表现严格赋分。另外，按照鼓励先进、鞭策后进的原则，考评人可灵活设定加分项和减分项，通过量化得分最大限度反映医务人员的医德表现。

针对问题四：（1）将医德档案管理信息化纳入医院人力资源管理信息化建设总体规划，在硬件设备设施及软件配套两方面提供充足的经费保障。（2）与软件研发公司对接，搭建医德档案基础数据库，消化存量，并组织人力通过人工录入、图像扫描、文字提取等方式，将现有纸质档案转换成电子数据导入数据库，实现从档案纸质化向档案信息化的初期过渡。（3）在医德档案基础数据库平台基础上开发配置医德档案管理系统，为工作需要，细化设置档案收录管理、档案名录管理、档案查（借）阅管理、档案流转管理等模块，逐步实现档案信息化与实际工作的深度融合。

针对问题五：（1）依托人力资源管理系统信息化建设，扩展档案管理系统向手机终端延伸，辅助医务人员实现手机端对个人医德档案的实时读取和信息提取等应用功能。（2）根据职能部门职责或职务角色差异，设置不同的权限等级，方便院领导、医务处、护理部等主管职能部门查询或调用权限范围内的医务人员医德档案数据，实现了数据资源共享。（3）多维度提升医德档案的信息价值，将医德考评结果与绩效奖惩、年度考核、评先树优、职称晋升以及岗位聘任等工作挂钩，实行一票否决制。

3.检查效果

此阶段主要是对PDCA循环计划实施阶段展开效果检查，梳理仍未解决的问题。为确保此阶段工作成效，医院人事部门档案室多次走访临床一线科室，并多次组织与医德档案相关的职能部门、第三方软件开发公司召开档案管理问题反馈会。检查阶段发现的问题主要有：（1）当前的医德档案管理制度还不能较好地适应新时代档案信息化建设要求。（2）大部分档案管理人员档案管理理论与技能较好，但信息化管理的业务素质和操作技能还很欠缺，仍停留在传统的档案保管角色，未能完成向提供服务利用的资源输出角色转变。（3）档案信息化安全防护问题。结合医院医德档案工作实际，经汇总分析，造成上述问题的原因主要是当前医德档案管理制度尚不完善；大部分档案管理人员非科班出身，知识结构与专业类别与新时代档案建设要求不匹配；人为疏忽、不当操作、技术漏洞或者是软件更新升级不及时，致使档案信息化建设安全防护问题频出。

4.处理问题

PDCA循环的第四步是针对检查效果阶段发现的问题，采取切实可行的方法改进，并总结和推广解决问题的方法，未解决的问题则转入下一个PDCA循环去攻克。就第三阶段检查发现的问题，医院人事部门主要采取以下措施展开了探索：（1）组织力量加强档案信息化工作的监督、管理和指导， 召开专家委员会积极构建制度完备、安全可靠的信息化管理制度，不断健全医德档案管理相关的制度体系。（2）夯实档案管理人才队伍，通过开设专题培训、知识讲座、上机实操等多种形式，提升档案管理人员信息化管理与操作技能，着力加强兼备档案管理与信息技术的复合型人才引进力度，努力实现档案管理人才队伍建设与新时代档案信息化建设同频共振。（3）合理增加投入，完善软件及硬件的双重配置，与第三方软件开发公司联手定期优化升级防火墙、档案数据备份、网络隔离等防护措施，持续提高档案信息化的安全防护水平。

三、结语

综上所述，将PDCA循环引入公立医院医德档案管理工作，通过闭环管理探索医德档案工作的改进和创新，为构建科学、完善的医德档案管理体系，持续提升行业作风建设，保障医疗质量安全、促进公立医院的高质量发展起到积极的推动作用。

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作者单位：滨州医学院附属医院作者简介：高立波（1981—），男，汉族，山东滨州人，硕士，副研究馆员，研究方向：档案管理。