感染性坏死性胰腺炎外科治疗进展

[摘要]"感染性坏死性胰腺炎（infected"necrotizing"pancreatitis，INP）是一种严重的胰腺炎并发症，病死率较高。本文总结INP领域的最新研究进展，特别关注手术干预的适应证、时机及选择标准的变化，并探讨这些变化对患者预后的影响。通过系统分析近年来的研究成果，评估不同手术方法的有效性和安全性，为临床实践提供参考，并展望未来治疗策略的发展方向。

[关键词]"感染性坏死性胰腺炎；胰腺外科；微创阶梯式治疗

[中图分类号]"R657.5""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.023

感染性坏死性胰腺炎（infected"necrotizing"pancreatitis，INP）表现为胰腺及周围组织坏死并继发感染。约1/3的中重度急性胰腺炎患者出现感染坏死，死亡率高达15%～35%[1-2]。本文探讨INP的干预策略及不同手术方法的应用，并分析手术的最新进展及其对患者预后的影响。

1""手术干预时间选择

根据亚特兰大分类，坏死性胰腺炎包括胰腺急性坏死性积聚和胰腺包裹性坏死（walled-off"pancreatic"necrosis，WOPN）[3]。胰腺急性坏死性积聚通常在病程前4周内出现，分布不均，无包围壁。WOPN则一般在4周后出现，具有包围壁。目前国际指南建议以临床表现作为诊断感染、启动干预和开始抗生素治疗的主要依据，并将确认感染的WOPN作为明确的干预指征[4-5]。关于干预时机目前仍有争议。有学者认为，延迟引流在开放手术时代用于预防并发症，而在微创手术时代已不再必要[6]。2015年的国际调查中，45%的胰腺专家表示确诊感染性胰腺炎及胰周坏死后立即进行导管引流[7]。美国消化病学会2020年临床实践指南建议急性阶段前2周内应避免胰腺清创；发病后2～4周，怀疑或确认感染性坏死且保守治疗无效者应考虑导管引流[8]。最新研究表明，与即时引流相比，延迟引流结合抗生素治疗可减少干预次数[9]。

2""INP的手术干预

INP的治疗从传统的开放性手术转向以保守治疗为主的阶梯式治疗。阶梯式治疗由荷兰胰腺研究团队于2006年首次提出[10]；其核心策略是先采用经皮或内窥镜下经胃穿刺引流术，对72h内病情无改善的患者，升级至微创手术干预，必要时最后行开腹清除术。该策略可显著降低主要并发症的发生率和死亡率，2013年被纳入国际胰腺病学协会/美国胰腺协会的急性胰腺炎循证治疗指南，并被视为INP的首选治疗方案[5，"11-12]。

本文主要讨论穿刺引流术、视频辅助腹膜后坏死组织清除术（video-assisted"retroperitoneal"debridement，VARD）、经皮窦道镜坏死物清除术（sinus"tract"endoscopy，STE）、经胃坏死清除术（endoscopic"transgastric"necrosectomy，ETN）、开腹胰腺坏死组织清除术等。

2.1""穿刺引流术

超过1/3的患者在接受穿刺引流术后病情可得到缓解，仅需对胰管断裂的患者或引流管放置14d内坏死组织减少lt;75%的患者进一步治疗[13-15]。若在放置引流管后72h内未见临床改善，应进行增强CT检查以评估引流管位置[15]。若引流管位置不佳或有额外可引流积液，应考虑再次穿刺引流；如穿刺引流不可行，则进一步治疗。

2.1.1""经皮穿刺引流术"""经皮穿刺引流术（percutaneous"catheter"drainage，PCD）是最早用于治疗INP的微创技术之一，也是国际指南推荐的阶梯式治疗首选方法，通常在WOPN（gt;4周）进行[5-6，"8，"16]。PCD操作简便，几乎可进入腹腔任一部位，对较大的坏死腔，内镜引流与PCD双模式引流也是一种可选方案[11，"14，"17]。

PCD的主要缺点是易堵塞，需持续冲洗。目前缺少引流管口径的对比研究。PCD的常见并发症包括胰皮瘘和胰肠瘘，占并发症的51.5%，最严重的并发症为局部败血症和血管损伤导致的大出血[18-19]。研究表明仅行穿刺引流治疗的患者比接受坏死组织切除术的患者更易发展为慢性胰腺炎[20]。

2.1.2""内镜下经胃穿刺引流术""对坏死腔位于胃后壁的患者，内镜下经胃穿刺引流术（endoscopic"transluminal"drainage，ETD）是首选的有效治疗方法，也是内镜治疗INP的第一步[12，"19，"21]。内镜超声定位后经胃壁进入坏死腔，行清创和冲洗后放置鼻胰导管或塑料或金属支架以维持引流[22]。目前关于支架选择的国际指南尚未达成一致意见。欧洲胃肠内视镜学会指南建议塑料和金属支架均可作为首选[23]；美国胃肠病学会指南则更倾向于金属支架为首选[8]。

与PCD相比，ETD具有更高的穿刺成功率。一项前瞻性随机试验研究显示，ETD的临床穿刺成功率可达100%[24]。此外，研究表明ETD相较于PCD，器官衰竭和胰管瘘的发生率更低[22]。ETD的缺点是通常需多次干预，特别是在坏死组织密集的情况下[25]。

2.2""VARD

多数情况下PCD作为其他干预措施的初始步骤，其引流管的置入位置对后续治疗选择具有重要影响[8，"12，"26]。若选择经腹膜后路径进行引流，可为后续的VARD提供便利。在引流管上方切开约5cm的肋下或肋间切口，沿引流管路径进入坏死区，避免损伤周围重要器官（如结肠、肾脏、脾血管等）[12，"19，"27]；进入坏死腔后，先采用抽吸和冲洗方法清除坏死组织，再在视频辅助下抓取、去除残留的松散坏死组织。手术结束时，应在远离切口处放置一根或多根引流管，以防止切口瘘的发生[9，"19]。

VARD的优点是便捷，通常一次手术即可彻底清除坏死组织[28]；局限性在于需要足够宽敞的腹膜后通路，以确保腔镜及分离钳安全到达坏死区域[27]。研究表明转为开放手术的最常见原因是坏死位于中心并延伸至肠系膜根部，因此VARD更适合处理侧面坏死[28]。VARD的缺点是存在较高的胰瘘风险，且由于手术切口属于感染伤口，可能导致住院时间延长[12]。

2.3""STE

进行STE时需选择一个可有效覆盖整个坏死腔的切入点，通常最佳切入点位于坏死区域的一端，以确保清创过程中充分接触并处理整个腔隙[27]。清除坏死组织时应将黏附较牢固的坏死组织留待灌洗时处理，以避免出血遮挡视野，从而增加清创难度[12，"29]。如果在清创过程中出现大量难以控制的出血，则需转为开放手术处理[13]。

与VARD相比，STE的主要优势在于其更微创，允许通过腹膜、肋间和小引流窗口进行手术，这在减少切口并发症方面具有明显优势。但STE也伴有较高的胰瘘风险，且由于使用的器械相对较小，通常需多次手术才能彻底清除坏死组织，手术过程较为烦琐[12，"27，"29]。

2.4""ETN

当明确存在经胃进入坏死腔的路径且大部分坏死组织与后胃相连，或患者存在肠瘘或极高的外胰瘘风险时，ETN是首选治疗方法[19，"26]。对胰尾断裂的患者，外科经胃内坏死清除术（surgical"transgastric"necrosectomy，STN）可比依赖支架的内镜引流术提供更持久的引流，并可显著降低胰瘘风险[30]。与内镜ETN相比，STN可在术中提供更广泛的清创、保留内引流的优势——减少胰瘘风险，并可同时进行其他腹腔内手术，如胆囊切除术，以避免多次手术[12]。虽然腹腔镜下STN有助于避免一些固有的外科风险，如伤口感染。研究表明与开放式STN相比，腹腔镜治疗的患者再入院率更高[31]。但STN需面对因腹部手术、胰腺炎引发的炎症或其他因素导致的复杂腹腔内环境问题[12]。

2.5""经腹腔开放性坏死切除术

研究表明经腹腔开放性坏死切除术的死亡率达40%[32]；而结合推迟干预和术前引流等先进的管理原则，可将死亡率降低至2%～10%[33-34]。研究表明微创阶梯治疗组与开放手术组的总体死亡率相当，但开放手术组的新发多脏器功能衰竭、糖尿病和腹壁疝的发生率更高[13]。随着微创技术的进步，经腹腔开放性坏死切除术的使用已明显减少，但对微创引流效果不佳的多发性坏死或位于肠系膜底部的小而有症状的WOPN，开放式经腹膜途径的坏死组织切除术仍具有一定临床价值[8，"35-36]。

3""术后并发症的管理

在治疗INP的过程中，患者可能出现一系列并发症，包括出血、消化道瘘及胰腺功能障碍等。尽管微创阶梯式治疗在预防重大腹部手术及其相关并发症（如需重症监护室监护的多脏器功能衰竭）方面具有显著优势，但开腹手术在某些情况下仍展现出独特的优势。

3.1""出血

研究表明INP治疗中的出血并发症发生率约为15%[34，"37-38]。最常见的出血部位位于脾动脉和胃十二指肠动脉。尽管多数出血可通过血管栓塞处理，但死亡率仍较高，约为14%[39]。在微创手术中，术中出血相对较少但难以管理，严重的动脉出血可能需要填塞或转为开放手术来进行有效控制[2，"35，"40]。因此，在进行微创手术前，若CT报告显示WOPN区域内存在动脉病变（如假性动脉瘤或显著不规则血管），则建议进行预防性栓塞，以降低大出血风险，确保治疗安全。与预期相反，虽然开放手术术后的出血发生率高于微创手术，但仅有9%的开放手术患者因出血接受干预，而微创手术患者为19%[38]。

3.2""消化道瘘

消化道瘘是严重的术后并发症之一，涉及胰腺、结肠、空肠、回肠、十二指肠或胃。术后胃肠道瘘的发生率约为20%，这类患者通常伴有更高的器官功能衰竭风险、感染性坏死的发生率及需手术干预的概率，且病程较长[34，41]。研究表明86%的胃肠道瘘患者需进行干预以缓解症状，平均需接受3.5次干预，包括手术、经皮干预和（或）内镜干预的组合。在胰腺瘘发生率方面，开放手术为73%，而微创手术为66%[38]。治疗策略通常为全肠外营养和输注胰腺分泌抑制剂如奥曲肽等保守治疗，严重时需手术处理。

3.3""胰腺功能不全

在并发症的研究中，36%的患者出现胰腺内分泌功能不全，约19%的患者出现外分泌功能不全[40，"42-43]。内分泌功能不全的患者在发病过程中更易发生器官衰竭和感染性坏死，且胰腺坏死程度更严重；而外分泌功能不全的患者更易发展为肾功能衰竭和心血管衰竭。术后约1/2的患者可出现内分泌和外分泌功能不全，但诊断时间较长，因此需长期随访观察确认患者是否需干预治疗[43-45]。关于微创阶梯式治疗是否可减少新发糖尿病尚存在争议。研究指出微创手术有助于降低新发糖尿病的发生率[13]；而另一项研究表明，开放手术组与微创手术组在胰腺内分泌功能不全方面的差异无统计学意义，且微创组患者胰岛素使用率高于开放组，这一差异在1年的随访中仍存在[38]。

4""小结与展望

尽管微创阶梯式治疗在INP的管理中获得广泛认可，但对最佳手术干预时机仍缺乏明确的共识。随着内镜技术和微创技术的不断进步，未来的研究应关注确定安全有效的早期干预时机。这一策略旨在缩短胰腺坏死的进程，减少术后恢复时间及并发症风险。术后并发症的相关性研究也尤为重要，旨在预测并预防并发症的发生。新兴技术的有效性和安全性尚需通过前瞻性随机试验进一步验证。未来的研究应着重于以上方面，为临床决策提供更可靠的科学依据，从而进一步改善INP患者的生存率和生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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