从“气、血、水”学说论治腹壁子宫内膜异位症

[摘要]"腹壁子宫内膜异位症（abdominal"wall"endometriosis，AWE）发生于腹壁浅表部位，是一种特殊类型的子宫内膜异位症。基于“气、血、水”学说探讨AWE的病因病机和治法方药，其发病与剖宫产术关系密切，金刃创伤为诱发因素，由“气、血、水”结聚于腹壁而成，治疗以活血消癥、疏肝行气、健脾利水为主，结合病位浅表和迁延难愈的特点，内外合治，长期管理，临床疗效明显。

[关键词]"腹壁子宫内膜异位症；“气、血、水”学说；中医治疗

[中图分类号]"R711.71""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.024

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是子宫内膜组织异位到子宫外引起的炎症性疾病，好发于育龄期妇女[1]。其中，子宫内膜组织异位到腹膜浅表部位引起的EMT称为腹壁子宫内膜异位症（abdominal"wall"endometriosis，AWE）。AWE是最常见的盆腔外EMT，发病率为0.04%～5.50%，以腹部可触及的肿块为主要临床特征[2-3]。其发生往往与盆腔手术有关，因术中子宫内膜组织散落在腹壁层所引起[4-5]。目前西医治疗方式主要是手术切除和药物治疗，但存在不良反应、复发等问题。中医学中并无AWE的病名，根据其临床表现，可归为“痛经”“癥瘕”“积聚”等范畴。

1""“气、血、水”学说

气无形，属阳，为万物之资始；血有质，属阴，乃水谷之精变成。气无形而寓于血之中，血有形而藏于气之内。水为肺、脾、肾三经所主，《医碥》中记载“阳水者，坎水也，气也”，气、水一物；“水交于火而血以成”，“儿在胎中，未尝饮食，先已有血，可见血为先天之水”，血、水一源。气、血、水三者同根同源、相生互化。“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者”，气、血、水任一者病，则累及其他，三者俱病[6]。吉益南涯提出“气、血、水”学说，认为疾病的发生是由毒乘气血水导致，并认为“三物之精，"循环则为养，"停滞则为病”[7]。

2""病因病机

AWE是由金刃损伤胞络，破气伤血，血停水阻，气血水结聚于腹所致。致病之邪既有术中所感的金刃创伤、风寒外邪，又有机体素有的瘀滞内邪。妊娠或患病妇女开腹手术后，外来之邪与体内之瘀相合，邪气从化，癥瘕乃成。

2.1""金刃损伤为诱发因素

AWE通常由医源性引起，发生在剖宫产或子宫肌瘤切除术等外科手术后，病灶多位于切口周围。妇人以气为本，以血为用，妊娠之时血聚养胎，营血易亏，孕时、病时思虑过多，思则气结，气机易滞。“邪之所凑，其气必虚”，妇人易虚、易滞之时复加手术金刃匕伤，破血攻伐，损伤冲任胞络，脱落的子宫内膜散落种植到腹壁切口处，形成“离经之血”，阻滞冲任、胞宫，胞络不通，"瘀滞日久，"渐成癥瘕。

2.2""血瘀为核心

《妇人大全良方》中记载“夫妇人腹中瘀血者……瘀久不消，则变成积聚症瘕也”[8]。瘀血为AWE的核心病理因素。研究表明血瘀质为EMT患者的主要体质[9-10]。故邪犯机体后，易从实化，加重血滞。AWE患者的瘀血有三：一为体内素有之瘀；二为脱落的子宫内膜碎片，于腹壁组织而言，属外来之瘀；三为术中所感风寒邪气，从化之瘀。瘀血为有形之邪，阻于腹壁切口处，故局部可触及肿块或硬结；瘀血停滞，血脉不通，胞脉不畅，不通则痛，故见腹部疼痛。

2.3""气滞为根本

当今社会，女性工作、生活压力日益增大，易出现烦躁、焦虑、抑郁等精神问题。妊娠期女性因身体不便、妊娠反应、分娩恐惧等增加心理压力，产生负面情绪，更易焦虑、抑郁[11-12]。剖宫产术中感风寒之邪，凝滞气血，则气滞更甚。《严氏济生方》中记载“盖人身血随气行，气一壅滞，则血与气并，或月事不调，心腹作痛……或为癥瘕”[8]。《黄帝内经·灵枢》“温气不行，凝血蕴里，津液涩渗，着而不去，积皆成矣”，气机郁滞，不能运血行津，血行、水行受阻，留滞不行，凝结不散，停聚胶结于腹壁而发病。故气滞为AWE发病之根[9]。

2.4""水停为变化

《血证论》中记载“其血既病，则也累及于水”，津血同源，二者相生互渗，血病则水亦病。《金匮要略》“血不利则为水”，腹壁瘢痕处瘀血阻滞，气机不通，则水液运行失常，水湿停聚，水溢脉外，而成“离经之水”，停滞局部，故病灶处出现水肿、渗出或与周围组织的粘连、纤维化等表现[8]。气能行津、摄津，气不行则水生变，变生痰饮、湿浊等病水，因此AWE患者超声下可见病灶内有液性无回声区间，病理学检查中可见包块切面内有棕色或暗红色液体的小囊。水停为气滞、血瘀所生之变化，又“水病则累血，血病则累气”，水液内停，血行愈加受阻，瘀血更重，瘀水互结，再次阻滞气机，气行不畅，布津受阻，复生病水，如此往复，气血水三者之病互为因果，缠绵结聚于腹壁[13-14]。正因如此，EMT缠绵难愈，病程长、易反复发作。

3""治则治法

3.1""活血化瘀，消癥散结

《血证论》记载“凡治血者，必先以去瘀为要”[8]。AWE发病的核心在瘀血，故活血化瘀、消癥散结为基本治法。孙伟伟临床上常用莪术、皂角刺、赤芍、鸡内金、丹参、三七活血祛瘀消癥。莪术行气破血，消积止痛，主破积消坚，去积聚癖块，皂角刺辛散温通、性极锐利，善破血行气消积块，为开导之前锋，二者合用，直达病处，破血除坚之力更倍。鸡内金磨积消癥，祛瘀不伤正，赤芍主邪气腹痛，除血痹，破坚积，二者共奏化瘀消癥之效。《血证论》记载“瘀血去则新血易生，新血生则瘀血自去”，丹参破宿血，补新生血，三七通脉行瘀，行瘀血而敛新血，二者合用，祛瘀又生新，生新不留瘀[8]。临床上当病证结合、灵活应用，莪术攻伐之力较强，正虚瘀结者慎用。

3.2""疏肝理气，和畅气血

《癥瘕门》中“善治癥瘕者，调其气而破其血”。《妇人规》中“凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先”。活血必理气，气行则血行[8]。女子以肝为先天，肝气调达，则血脉通畅。肝藏血主疏泄，藏血正常则血循常道，疏泄正常则气机调畅，气血和调，经络通利。孙伟伟临床常用柴胡、香附、郁金、川芎疏肝解郁行气。柴胡归肝、胆经，疏肝解郁、升举阳气，研究表明柴胡皂苷A、柴胡皂苷D和柴胡总皂苷等有效成分通过影响神经细胞、神经递质、神经营养因子、神经炎症等发挥抗抑郁作用[15]。香附为气病之总司，女科之主帅，辛行苦泄，味甘缓急，性平无寒热之偏，为气中之血药。川芎辛温香燥，走而不守，能行能散，为血中之气药，临床用量10～15g。香附川芎相伍，调气通血，共奏解肝郁、畅气机、行瘀血之效。临证加减用药，疼痛明显者加延胡索行气止痛；情绪急躁易怒者加用玫瑰花、月季花疏肝解郁；肝郁日久化热、舌红苔黄、脉弦数者加用黄芩清肝泻火；畏寒、手足凉、寒凝明显者加用桂枝、葫芦巴温阳散寒。

3.3""健脾益气，化湿利水

《医宗必读》中记载“谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾”。脾胃同居中焦，主运化、受纳，为气血生化之源，脾升胃降，为气机升降的枢纽。中州健运则气血生化有源，正气不衰，抵邪外出；气机升降正常，则瘀血可化，积块可消。《血证论》记载：“血与水本不相离，治水即治血，治血即以治水”“气与水本是一家，治气即是治水，治水即是治气”，气、血、水相生互用、不可分离，活血行气的同时，必兼利水，才能根除病邪[8]。脾为胃行其津液，水液的输布赖于脾之运化，故AWE的治疗应重视健脾利水。孙伟伟临床常用药物有茯苓、白术、砂仁、薏苡仁。茯苓甘淡性平，甘能补益，淡可渗湿，功能益脾和胃，渗湿利水；白术去诸经中湿而理脾胃，二者合用，益中气，利水湿。砂仁功善化湿行气，为醒脾和胃之良药；薏苡仁性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗泄，二仁合用，更增补脾化湿之效。临证加减用药，脾虚湿盛、舌体胖大者加用藿香、木瓜化湿运脾；久病正虚、腹胀乏力者加用焦山楂、炒麦芽等健脾开胃。

3.4""内外合治，其效益彰

孙伟伟结合AWE发于腹壁、病位浅表的特点，内外合治，多途径给药。以中医内治法为主，辅以穴位贴敷、中药塌渍、针灸等中医外治法，刺激穴位，联络脏腑，沟通表里，疏通经络，促进气血运行，帮助药物透过皮肤，接近病灶，直达病所，增强疗效。

3.5""缓图其功，长期管理

EMT复发率高、难以彻底治愈，且有浸润和转移的恶病质倾向及恶变的风险，属于慢性、复发性疾病。孙伟伟秉承中医“治未病”理念，注重防治结合，认为AWE患者需要长期、多方面、个性化管理。基于患者病情、体质等，因人制宜，从生物医学、认知行为、心理3个方面对AWE患者进行科学、有效长期管理，注重提高患者疾病认知度，缓解患者焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，指导患者正确饮食，合理运动，调整生活起居方式，形神同调，从而改善患者健康水平，提高患者生存质量。

4""医案举隅

患者，女，37岁，2022年5月11日初诊。主诉：经后腹壁疼痛2年余，剧烈疼痛1d。患者2年前无明显诱因出现月经干净后腹壁隐痛、窜痛，月经规律，周期30d，经期7d，量中等，色暗，有血块，经期小腹胀痛。末次月经5月3日，经期头痛，经行腹胀痛，7日净，月经干净后腹壁隐痛、窜痛，1d前腹壁疼痛加重，遂就诊于中国中医科学院广安门医院妇科门诊。就诊时腹壁隐痛、窜痛，视觉模拟评分法（visual"analogue"scale，VAS）评分6分，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄，脉弦滑。工具避孕，既往孕1产1，无过敏史。2021年5月10日阴道超声检查示子宫肌层回声不均匀，点状回声增强增粗，并于后壁见一个低回声结节2.3cm×2.3cm。腹部B超示腹壁剖宫产瘢痕上方皮下及肌层内可见低回声3.9cm×3.3cm×1.5cm。中医诊断：积聚类病，气滞血瘀证；西医诊断：①AWE；②子宫腺肌症。处置：穴位贴敷治疗。中药处方：党参片15g，茯苓15g，麸炒白术15g，炙甘草10g，白芍15g，丹参15g，莪术9g，皂角刺15g，桂枝15g，炒鸡内金20g，薏苡仁20g，醋香附15g，合欢皮15g，醋延胡索15g，三七粉4g，赤芍15g。14剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

2022年5月25日二诊：患者自述服药后无不适，腹壁疼痛减轻，VAS评分4分。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄，脉弦滑。上方加川芎15g，14剂，煎服方法同前，配合穴位贴敷治疗。

2022年8月31日三诊：患者近2次月经干净后无明显腹痛，末次月经8月29日，现未净，经期头痛、腹痛不明显，经量中等，经期困倦。纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。2022年8月10日阴道超声检查示子宫肌层回声不均匀，点状回声增强增粗，并于后壁见一个低回声结节2.5cm×"2.3cm。2022年8月10日腹部B超检查示：腹壁剖宫产瘢痕上方皮下及肌层内可见低回声2.8cm×"2.9cm×1.1cm。上方去合欢皮、三七粉、川芎，加砂仁9g、泽兰10g、益母草15g。7剂，水煎服，早晚分服，服5日，停2日。守方服药3个月后患者疼痛消失，无明显不适。外院B超检查示：子宫肌层多发强回声，较大者0.7cm×0.35cm。AWE结节3.2cm×1.7cm×0.8cm。

按语：患者平素情绪急躁，有剖宫产史，痛经，经后感腹壁隐痛、窜痛，诊断为AWE。该患者经血色暗有块，经行小腹胀痛，经后腹壁隐痛、窜痛，舌暗红，苔薄，脉弦滑，辨病为积聚类病，辩证为气滞血瘀证。治以活血行气，化瘀消癥为主，辅以健脾利水。方中丹参、赤芍、莪术、皂角刺、三七粉活血化瘀，醋香附、醋延胡索疏肝理气，合欢皮行气解郁，鸡内金、薏苡仁散结消积，党参、甘草、茯苓、白术取四君子汤健脾益气以利水，扶正以祛邪，桂枝通阳、白芍敛阴，二者共用，调和阴阳。配合穴位贴敷，内外合治。二诊时腹壁疼痛减轻，临近经期，加川芎15g增活血行气之功，亦可上行头目治疗经期头痛。三诊时经期头痛、腹痛缓解，经净后无明显腹痛，超声检查示腹壁包块缩小，舌质转淡，但出现经期困倦，提示水湿停滞，阻遏体内，调整处方去合欢皮、三七粉、川芎，加砂仁、泽兰、益母草以利水湿。诸药相伍，共奏活血、行气、利水之功，根据疾病特点，配合外治法，更增疗效，故腹痛得缓、包块得减。

AWE多发于剖宫产手术之后，迁延难愈。气、血、水既是滋养人体之源，又是疾病产生之根。本文基于“气、血、水”学说论治AWE，认为气发生与气血水失常关系密切，治病求本，治疗应以活血消癥、疏肝理气、健脾利水为主，结合AWE病位浅、病程长的特点，配合中医适宜技术，内外合治，长期管理提升疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] ZONDERVAN"K"T，"BECKER"C"M，"MISSMER"S"A."Endometriosis[J]."N"Engl"J"Med，"2020，"382（13）："1244–1256.

[2] ANDRES"M"P，"ARCOVERDE"F，"SOUZA"C，"et"al."Extrapelvic"endometriosis："A"systematic"review[J]."J"Minim"Invasive"Gynecol，"2020，"27（2）："373–389.

[3] CHRISTINA"N"M，"CANDRAWINATA"V"S，"LIE"H，"et"al."Abdominal"wall"endometriosis"（AWE）："Two"case"reports"and"literature"review[J]."Int"J"Surg"Case"Rep，"2023，"109："108495.