精细化管理视域下公立医院成本管理探究

一、前言

随着医药卫生体制改革的逐步深化，成本管理成为推动公立医院运营效率提升和高质量发展的关键环节。一系列政策文件的出台，如《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》，均将成本核算与控制置于重要位置。特别是财政部颁布的《事业单位成本核算具体指引——公立医院》以及国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布的《公立医院成本核算规范》，为公立医院的成本核算与归集提供了明确的指导原则，并强调满足内外部管理对于成本信息精细化需求的紧迫性。因此，无论是政策要求还是公立医院自身发展的内在需求，推行科学、精细化的成本管理策略都显得尤为关键和紧迫[1]。

二、公立医院成本管理的特征

（一）数据采集要求高

公立医院成本管理的重要特性在于其对成本数据收集环节的严格要求，既关注数据的精确性，也强调数据的即时性。公立医院需运用高效的数据分析工具，特别是大数据分析技术，对运营过程中产生的海量数据进行全面收集、系统整理和深度剖析，以确保能够迅速且准确地捕捉医院各项成本的变动情况，为决策提供翔实、精确的成本数据支持。

（二）建模要求高

成本管理的核心在于运用统计与分析方法，全面而真实地展现公立医院成本状况，并基于此制定有效的管理策略。在此过程中，构建科学合理的成本管理模型至关重要。该模型需充分融合政策导向、市场环境变化等多方面因素，依托信息技术手段，深入洞察成本管理中的根本性问题，推动成本管理向精细化方向发展。

（三）强调过程管理

成本管理的最终目标在于识别并改进成本结构中的不合理环节，通过精细化的管理手段实现对成本的有效管控。这一过程强调对医疗服务流程的深度理解与分析，要求对各部门工作流程进行细致划分与审视，以识别并改进成本控制中的薄弱环节。全面预算管理作为关键工具，通过实施严格的预算控制机制，对各部门费用支出实施动态监测与适时调整，持续减少不必要的开支，最终达到降低整体成本、提升运营效能的目标。

三、公立医院精细化成本管理的重要意义

（一）增强医疗成本管控能力

公立医院拥有多元化的资金来源，如政府财政资助、医疗服务收费以及特定项目的额外收入等。不同经济活动促使公立医院探索更为有效的成本削减途径，以应对医疗改革深化和医疗费用控制日益严格的要求。在限制“高额处方”和严格监管人均医疗支出的背景下，公立医院必须实施精细化的内部管理，加强成本控制，以确保运营效率和收益的稳定提高。

（二）实现资源最优配置

公立医院在涉及基础设施扩建、高端医疗设备引进、技术创新以及人才招募等重大投资时，需要经过严谨的可行性评估，并广泛征求专家意见。这些决策流程旨在确保公立医院资源得到最为合理、高效的配置，从而最大化资源的利用价值，推动医院整体运营的高效化和最优化。

四、公立医院精细化成本管理存在的问题

（一）管理基础薄弱

公立医院在推行精细化成本管理时存在管理基础薄弱问题。管理层对成本管理的忽视尤为突出，关注点主要聚焦于医疗质量和患者满意度，而对成本管理的关注相对不足。这种现象导致公立医院在成本管理上的投入不足，缺乏全面的规划和系统的措施[2]。

（二）数据核算精准度不足

由于部分公立医院内部信息系统不完善，导致核算数据存在偏差。具体来说，HIS、物流、财务等系统之间缺乏有效整合与协同，使得成本核算数据的获取和验证变得异常复杂。更为关键的是，部分公立医院在核算过程中未能运用科学、先进的工具和方法，导致核算细致度不足，难以真实、详尽地反映医院的成本状况。

（三）管理方法落后

部分公立医院在成本管理上缺乏前沿的管理理念和手段，仍然沿用传统的核算与控制方法，难以适应现代医院管理的需求。具体而言，一些公立医院在成本核算时只聚焦直接成本，忽视间接成本，导致核算结果存在片面性。

（四）耗材管理不规范

公立医院在耗材管理上存在不规范的问题。一些公立医院在耗材采购、存储、使用等环节缺乏标准化的操作流程和严格的管理制度，导致耗材出现过度使用和浪费的现象。例如，在耗材采购过程中可能出现价格不透明、质量不稳定等问题，在耗材存储和使用过程中可能出现数量不匹配、信息记录不齐全等问题。此外，一些公立医院在耗材的信息化管理上也存在明显不足，未采取有效的技术手段来实时监控和追踪耗材的使用情况。同时，部分公立医院在耗材的成本核算与控制上缺乏有效的策略和方法，使得耗材成本难以得到有效的管理和控制[3]。

五、公立医院实施精细化成本管理的策略

（一）建立成本管理基础保障体系

1.组织保障

公立医院在构建成本管理体系时，需通过顶层设计，精心构筑三级组织架构，即“成本战略决策层（成本战略指导委员会）－成本管理执行层（成本管理中心）－科室成本执行层（科室成本责任组）”。成本战略决策层由医院高层领导主导，院长担任主席，总会计师担任副主席，各副院长及关键部门主管共同参与，主要职责是全面规划和指导公立医院的成本管理工作，明确各部门的职责边界，并审议成本管理战略及相关制度。成本管理执行层以财务部门为核心，由总会计师直接领导，负责成本管理制度的制定、流程设计以及成本核算、分析、监控和评估的具体实施。科室成本执行层在科室负责人的指导下设立成本核算专员，负责贯彻成本管理措施，收集并上报科室成本数据，确保数据的准确性和时效性。

2.制度保障

公立医院在成本管理方面要进行全面的制度标准化建设。首先，明确成本管理各岗位的职责和权限，对成本产生的源头、收集责任、收集方式、数据标准、报送周期、管理职责以及评估要求等进行细致梳理。其次，建立成本监控和评估机制，定期对成本数据进行深入分析，识别潜在风险，追溯问题根源，提出改进措施，并持续优化数据管理流程和成本管控标准。最后，引入成本档案管理系统，确保成本管理使用的数据具有可验证性和可追溯性，实现数据的及时归档和便捷查询。同时，对成本数据标准和流程的任何调整都要进行详细记录，以保证数据的准确性。

3.人员保障

公立医院成本精细化管理体系复杂而全面，财务人员在掌握成本核算基本技能的同时，还需精通成本分析策略，确保财务数据紧密嵌入业务流程，科学引领医院成本管理方向。公立医院应基于成本管理实际需求，精心规划岗位布局，并启动全面的财务管理与成本管理知识培训计划，旨在拓宽员工专业知识视野，加速理论向实践的转化进程。进一步而言，财务人员需精通各类办公软件及高效管理工具，同时，对基础医疗知识的了解也至关重要，能有效提升工作效率，促进医院运营与财务数据的深度融合，分析出对管理决策有直接价值的成本数据。此过程不仅提高了财务人员的分析敏锐度与决策判断力，还促进了其总结提炼能力的提升，为公立医院成本管理的持续优化构筑了坚实的支撑框架。

（二）提高核算整体水平

1.确保成本核算数据精准无误

公立医院在业务日趋多样化和成本数据日趋复杂的背景下，特别是引入DRG支付机制，精确核算成本数据成为确保成本管理效能的关键。为契合DRG支付体系的需求，公立医院在数据收集过程中必须严格遵守数据可靠性、全面性和即时性原则，精确捕捉医疗科室运营中的各项成本数据，从而为后续的核算和支付流程奠定坚实的基础。公立医院的成本数据涵盖多元化的费用信息及其他关键数据，其中费用数据构成成本核算的基石。在费用数据的收集中，公立医院不仅要考虑日常运营费用和管理开销，还需详尽统计资产处置成本、向上级机构缴纳的款项等，确保所有费用得到精准分类和汇总。这些费用被细化至人员薪酬、医疗物资消耗、药品采购、固定资产折旧等具体条目，全面反映公立医院的运营成本状况。完成成本核算数据的收集后，公立医院必须执行严格的数据验证流程。通过源头核查、交叉验证、历史数据对比等手段，确保数据的准确性和可靠性，为成本管理和DRG支付提供有力的数据支撑。以A医院为例，这所综合性公立医院在DRG支付体系下，成功将成本管理与之结合，借助先进的DRG支付管理工具，对成本核算数据进行深入剖析。从A医院内分泌科实施DRG支付前后的财务数据对比来看，2023年同期各项收入均较2022年有所增长，显著体现该医院在住院收入方面的积极转变。这一成功案例可为其他公立医院在DRG支付体系下优化成本管理提供宝贵的借鉴[4]。

2.明确成本核算单元界限划分

公立医院为优化成本核算管理体系，需恪守“利益明确归属”准则，精准界定成本核算单元。针对多科室协同的医疗项目，根据科室功能特点（化验、皮肤科、内科外科等）构建一级科室结构，随后细化至各科室层面，实现直接成本与间接成本的合理归集与分配。费用核算单位的设定需紧密贴合实际情况，初期以费用类型及病种为基础进行分类，随后逐步细化至具体项目细节。为保障成本核算数据的流通效率与应用效果，需实施成本核算单元的统一编码规范，确保各系统间数据流通无阻，进而提升财务管理效率，为公立医院决策提供可靠的数据基础与科学的分析参考。

3.构建科学的成本分摊体系

为确保公立医院内部项目及科室成本数据的精确性，构建科学的成本分摊体系至关重要。直接成本直接计入科室运营成本，而间接成本则需依据受益对象及比例进行精细化分割与合理分配。在分摊过程中，可依据人员比例分配，如清洁、水电、物业等费用，物资消耗则依据部门实际使用情况精确核算，设备折旧则按部门费用在公立医院总资产中的占比进行分摊。待所有项目成本明确后，采用三级分摊模式，将成本细化为四大板块。管理与后勤费用依人员数量分摊，医学辅助部门则依据其服务特性细化为技术支持与临床服务两大板块。此外，可拓宽成本核算范畴，纳入病种、诊疗项目及次数等多元维度，为管理层提供详尽、精确的成本数据，以支持更为科学合理的决策过程。

（三）合理运用管理会计工具

1.战略管理

管理活动的本质在于推动组织目标的达成，因此，成本管理的重要任务是支持并促进公立医院战略目标的实现，这一过程需要在宏观指引下进行。为实现这一目标，公立医院需引入战略地图和平衡计分卡等工具，精心打造全面的战略管理体系，形成闭环式的管理。在这一体系的引导下，公立医院需以战略目标为指引，深入剖析成本的生成原因，对成本进行前瞻性预判、精细化剖析、精确控制和持续性改进。在管理重心上，公立医院可采取以下关键策略。首先，从战略高度审视成本投入，任何与公立医院战略不符的支出，即使成本看似低廉，也是缺乏效率的。成本管理的关键在于与公立医院战略目标的紧密结合，通过有效的成本管理来增强医院的竞争优势。其次，利用战略分析工具，如SWOT、价值链分析等战略工具，对成本投入进行全面而深入地评估，以确定其合理性和有效性。最后，引入长期战略视角，以全生命周期成本效益分析来评估支出。例如，在大型设备采购的决策中，即使初始购置成本较低，但如果设备质量不佳或后续维护成本高昂，其整体成本效益将大打折扣。

2.绩效管理

为达成管理活动的预定目标，构建健全的激励与约束机制显得尤为重要。绩效管理作为一种高效的工具，能够极大地增强员工的动力与热情，进而提升工作效率，提高资源利用效率，最终实现对成本的有效管理。为此，公立医院要采用基于RBRVS（资源基础相对价值比率）的绩效管理体系，并通过精心设计的绩效方案来实现成本控制。在实施阶段，公立医院要对成本项目进行全面地梳理，对医院的成本结构进行深入分析。在独立核算的基础上，公立医院依据成本的可控性原理，将成本项目细化为五个层级，即完全不可控、低度可控、相对可控、高度可控以及完全可控，并为每个层级设定相应的计提比例，比例范围从0-100%。此外，公立医院还需根据医生和护士在科室成本中的管理能力、专业特长、业务活动的紧密程度以及医护之间的协作分工，制定详细的成本责任分配方案。对于医技科室，根据其特性，公立医院也需制定专门的成本控制策略。在绩效计算的过程中，公立医院要为不同类别的员工（医师、护士和医技人员）量身定制专属的绩效计算模式。医师的绩效构成包括执行绩效、判读绩效、手术绩效、系统标准工作量绩效，经过扣除可控成本后，再乘以绩效考核系数。护士的绩效则涵盖执行项目绩效、标准出院患者护理绩效，在减去可控成本后，乘以绩效考核系数。医技人员的绩效由执行项目绩效减去可控成本后，再乘以质量考核系数。通过实行这些举措，公立医院可以将成本管理与绩效管理融为一体，为管理活动的顺利实施奠定坚实的基础[5]。

（四）实现耗材全过程预算管理

1.预算编制和预算审批

公立医院要在每年年初，由各个科室在HRP系统中对上一年度的预算量、采购量、执行率等相关数据信息进行查询，并以此作为参考依据，对本年度的耗材采购预算进行编制。由耗材主管部门收集各科室的预算计划，结合各科室上一年度的耗材成本率以及预算执行效果，对该预算进行审核，报送到财务部门。由财务部门报送公立医院上级部门进行审批，并对批复金额进行反馈。耗材使用科室可以通过HRP系统，对本年度已批复预算进行查询，并以此为依据对预算计划进行深入贯彻落实[6]。

2.预算执行和预算调整

在预算执行这一环节，公立医院需始终秉承科学性、真实性、合理性的基本原则，针对最新入院的耗材，各科室可以通过对单个项目的耗材使用量和单价等进行采购预算的编制，由耗材主管部门进行复核，并递交到医院有关部门进行审批，各科室结合预算要求，在预算范围之内进行采购。通过业务部门和财务部门的数据信息共享，加强对采购成本的管理，由耗材主管部门和各科室进行联合谈判，进一步降低采购过程中的成本投入。在各科室采购耗材时，HRP系统可以对已执行预算金额和年度总预算执行占比进行显示，并提供预算提醒和预算超支控制功能，各科室的成本管理自觉性将会得到显著增强，各科室也可以在有预算调整需求时，通过系统进行线上申请[7]。

3.预算分析和评价

通过HRP系统，对各科室预算执行累计金额进行计算、反馈。每年财务期末时，可对各部门的预算执行率进行查询。每月末、季末，通过HRP系统，可以对各科室的预算调整值、节约率、执行率等重要指标数据信息展开分析，并形成报表，便于耗材主管部门开展各部门的成本分析和预算分析。耗材主管部门在分析各部门预算执行情况之后，可以将其作为参考依据，对下一年度的预算金额以及调整与否进行审批，形成预算闭环管理体系[8]。

六、结语

综上所述，公立医院在成本管理领域的探索之路既长远又充满挑战，整体管理效能的提升需要时间的累积与经验的打磨。构建先进的信息化数据平台，运用科学的管理方法培育专业化团队，并秉持与时俱进的管理理念，这三者的紧密结合将是公立医院在成本管理与研究中的核心探索方向。尽管本文前述的四点策略为解决当前问题提供框架性的指导，但在实际操作中，仍需根据具体情境进行灵活地调整与改进。

引用

[1]李婷.公立医院成本精细化管理策略研究[J].环渤海经济瞭望，2024（03）：127-129.

[2]王华敏.公立医院成本精细化管理问题及对策探究[J].投资与创业，2024，35（06）：185-187.

[3]尤佳乐.精细化管理视角下的公立医院成本管理探究[J].财讯，

2024（04）：43-46.

[4]贾增华.新医改背景下公立医院成本精细化管理创新研究[J].商业2.0，2024（01）：126-128.

[5]程本丽.精细化管理理念下公立医院成本管理实践研究[J].商业2.0，2023（36）：13-15.

[6]郭东明.基于精细化管理的公立医院成本管理研究[J].财经界，

2023（28）：81-83.

[7]梁红梅，杨少春，刘雅娟.价值链视角下公立医院手术室成本管理难点及策略研究[J].中国医院管理，2024，44（06）：61-64.

[8]郑万会，颜维华，杨莉，等.基于HRP+BSC的公立医院行政职能科室成本管控研究[J].中国医院管理，2024，44（06）：65-68.

作者单位：陕西省人民医院财务处

■ 责任编辑：王颖振 蔺怀国