产科危重症的早期识别与防治

1.羊水栓塞

羊水栓塞（AFE）是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血以及多脏器功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。此病起病急，病情凶险，难以预测，病死率高，是极其严重的分娩并发症。发病率为1.9～7.7/10万，死亡率高达80%。

羊水栓塞的发病原因不明，可能与羊膜腔内压力过高、血窦开放、胎膜早破有关。多见于高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘的孕妇，剖宫产或刮宫术等也可能是羊水栓塞的诱发因素。

临床中，70%的羊水栓塞发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时，大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间，典型症状有低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍，急救原则包括保持气道通畅、维持有效供氧、积极抢救循环衰竭、纠正凝血功能障碍及适宜的产科干预。

为了有效预防羊水栓塞，在妊娠期，产检发现羊水过多时，在排除胎儿发育异常后，应该积极治疗孕妇的并发症，比如孕期贫血、妊娠期糖尿病，同时，还应该指导孕妇饮食起居，避免剧烈运动，避免深度弯腰等动作，以免导致胎膜早破，引起不良结局。在分娩过程中，严密监测产妇的血压，观察阴道出血及精神、神志等情况。如果发现产妇阴道出血不多，而血压下降时，应该警惕羊水栓塞；或者发现产妇突然呛咳、呼吸急促、憋气、寒战，或者产妇突然烦躁、焦虑，或者胎心减速、基线异常等，应重视羊水栓塞的前驱症状，及早识别，及时处理。

2.子宫破裂

子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症，据相关统计，子宫破裂发生率为0.5%～1%，是导致孕产妇死亡的首要原因之一。

子宫破裂的病因包括——

（1）子宫手术史：是近年来导致子宫破裂的主要原因，多见于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤挖除术等。

（2）产程受阻：在分娩中，骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、软产道梗阻、巨大儿等均可导致胎先露下降受阻，子宫下段过分伸展变薄导致子宫破裂。

（3）子宫收缩药物使用不当：在胎儿前肩娩出前，过早使用缩宫素，或缩宫素用量用法不当，或孕妇对缩宫素过于敏感，引起子宫收缩过强而引起子宫破裂。

（4）产科手术损伤：在宫口未开全时，行产钳助产或高位产钳时，或者毁胎术等，可造成宫颈裂伤延及子宫下段；或者胎盘粘连强行剥离胎盘时，助产不当都有可能导致子宫破裂。

子宫破裂多发生于分娩期，具有发病急、进展快等特点，若不能及时诊断并处理，可能会导致严重的产后出血，甚至危及生命。因此，一旦发生急性子宫破裂，应立即组织抢救团队，尽早实施手术治疗，以减少出血、降低产妇死亡率。其临床表现为突发性腹痛加剧并呈持续性、病理性缩复环、胎心异常等。在分娩中，胎心监护提示胎心减弱或次数降低，产妇腹痛加剧，可伴有面色苍白、烦躁不安、呼吸困难、出冷汗、四肢湿冷等。此时，若未能及时发现，继续进展，则会导致子宫破裂的严重后果。临床上可通过病史、体格检查及影像学检查进行辅助诊断。子宫破裂一旦确诊，应尽快剖宫产终止妊娠。

3.产后出血

产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml，是分娩严重并发症。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍是其主要病因。

在胎儿娩出后立即发生的阴道出血，色鲜红，多考虑软产道损伤，应立即检查宫颈、阴道及会阴，若发现宫颈及阴道壁裂伤，及时给予缝合止血。在胎儿娩出后数分钟出现的阴道出血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道出血较多，应考虑宫缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿和胎盘娩出后，阴道持续出血且不凝，应考虑凝血功能障碍；失血导致的临床表现明显，伴阴道疼痛而阴道出血不多时，应考虑阴道壁血肿。

发生产后出血时，需要紧急处理，准确评估出血量，根据出血原因，对症处置。以阴道分娩时宫缩乏力导致的产后出血为例，首先需要按摩子宫，应用缩宫剂，加强宫缩，迅速止血；必要时行宫腔填塞、子宫压缩缝合术、结扎血管、经导管动脉栓塞术，严重时切除子宫。

产后出血对产妇的危害极大，处理产后出血，重在预防。加强围产期保健，积极治疗并发症，纠正贫血，对有可能发生产后出血的高危人群，专案管理，必要时转上级医院治疗。在分娩期，严密观察产程进展，防止产程过长，正确处理第一产程，积极处理第三产程。对有高危因素的产妇，在胎儿前肩娩出后，及早使用缩宫素；产后2小时内，密切监测产妇的血压、阴道出血情况、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。同时鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触，早开奶，以促进子宫收缩，减少出血量。

4.子痫前期

子痫前期是妊娠期特有的疾病，严重威胁母婴健康。是指怀孕前血压正常的孕妇，在妊娠20周以后出现高血压，收缩压≥140mmHg和/（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常。可伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者：血小板减少（血小板<100×10⁹/L）；肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）；肺水肿；新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。

流行病学调查发现，孕妇年龄≥40岁、既往有子痫前期病史、高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖、子痫前期家族史、多胎等，均与子痫前期的发生有关。子痫前期的主要生理变化为全身的小动脉痉挛和血管内皮损伤，是妊娠期高血压疾病的进展，可累及孕妇心、肝、脑、肾等多个脏器，如果不能及时有效地处理会危及母婴生命。子痫前期的治疗目的是控制病情，延长孕周，尽可能保障母儿安全。治疗原则主要是降压、解痉、镇静等，密切监测母儿情况，适时终止妊娠。

子痫前期的预防包括——

（1）个性化管理：在妊娠早期，详细询问病史，筛查高危因素，严格执行孕产妇的五色管理，建立专案病例，专案管理。

（2）做好监测：鼓励孕妇适度锻炼，合理安排休息，控制体重，监测血压。

（3）孕期补充钙剂：建议孕妇补钙每日口服1.5～2.0g；

（4）抗凝治疗：对于子痫前期高危人群，建议于孕11～13+6周，开始口服阿司匹林100～150mg，至孕36周，或者至妊娠终止前5～10天停用。

5.其他

羊膜腔感染可引起宫腔感染、胎儿宫内窘迫、早产和新生儿败血症，严重者死亡。感染发生后，如果能够及时识别并进行适当治疗，有可能挽救母婴生命。羊膜腔感染多继发于胎膜早破后，对于持续性阴道流液伴胎心率异常的孕妇应考虑到羊膜腔感染的可能性；超声提示羊水过少或无羊水流出时，也应怀疑羊膜腔感染。对于疑似羊膜腔感染者，需要监测孕妇体温、感染指标，必要时行阴道分泌物检查及药敏试验。在分娩前，如果患者已确诊为羊膜腔感染应立即行紧急剖宫产；术前、术后应给予高效、足量的抗生素治疗。

综上，产科危重症发病率高、病情发展快，给临床带来了严峻挑战。因此，医务人员应熟悉掌握相关疾病的发病特点、诊断标准和治疗原则，加强产科医务人员对产科危重症的早期诊断及处理意识，以降低其病死率。