腐蚀性食管炎伴顽固性吞咽困难患者行微创Mckeown食管切除术1例

[摘要]腐蚀性食管炎在临床上是一种少见疾病，治疗上以内科保守治疗、介入治疗为主，少数需外科干预，但关于其手术治疗方法并没有明确的指南予以规定。本文报道1例食管腐蚀性狭窄伴顽固性吞咽困难行手术治疗的病例。

[关键词]腐蚀性食管炎；多学科诊疗；手术治疗；加速康复外科

[中图分类号]R655.4[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.032

腐蚀性食管炎在临床上是一种少见疾病，其常见病因是服用强酸、强碱及农药等腐蚀性物质。研究表明部分有机盐、砒霜和汞、有机药物、树脂、家用漂白粉和消毒剂等均可引起腐蚀性食管炎[1]。腐蚀性食管炎多发生于认知能力较差的儿童、存在有精神疾病、情感问题或意图自杀的人群，因意外服用腐蚀性物质而导致发病[2]。

1病例资料

患者，女，64岁，主因“进行性吞咽困难6年余”收住院。患者于2017年误服烧碱（具体种类、剂量不详）后出现进行性吞咽困难，就诊于省外胸部临床医学中心，食管镜检查提示：食管入口狭窄，镜身通过困难，阻力大，下方似可见食管瘢痕形成。临床诊断：腐蚀性食管炎、食管狭窄。给予抑酸、消肿、营养支持等对症治疗，病情稳定出院。1个月后患者进行性吞咽困难加重，消瘦困乏，转诊至甘肃省人民医院消化科干部病区，问询既往史、个人史及家族史无特殊，予保守治疗后评估患者生命体征平稳后转入本院胸外科。胃镜检查结果示：入镜距门齿18cm食管管腔狭窄，未见明显溃疡及肿物，镜身无法通过，见图1。消化道造影检查示：食管改变，考虑食管灼伤并多处狭窄。请消化科、放射科、肿瘤介入科、麻醉手术室会诊后，于2017年9月15日行经食道球囊扩张术，术后患者梗阻状况缓解出院。此后患者反复出现进行性吞咽困难，先后于本院胸外科一病区及肿瘤介入科就诊，并多次行经食道球囊扩张术及食道支架植入术，效果欠佳。

患者于2023年6月14日以进行性吞咽困难再次加重收入本院胸外科，电子胃镜检查结果示：距门齿18cm可见食管环周狭窄，呈裂隙样，镜身无法通过，见图2。上消化道造影检查示：食管扩张术后，食管上胸段狭窄，见图3。胸外科一病区再次请消化科、肿瘤介入科及麻醉科经多学科会诊（multi-disciplinarytreatment，MDT）结果认为：①此患者病程长、病情顽固，已尝试除外科治疗以外的所有保守治疗方案均效果不佳，远期获益差；②保守治疗期间患者长期处于营养不良状态，手术成本较高、风险较大；③术前造影显示食管最狭窄处位于胸廓入口，建议行颈胸腹三切口微创食管切除术（minimallyinvasiveesophagectomy，MIE）以解除梗阻状态。评估患者病情稳定，手术指征明确，经家属同意后于2023年6月22日行MckeownMIE。手术过程顺利，术后检测各项生命体征平稳，未出现吻合口瘘或狭窄等相关致命性并发症，复查上消化道造影检查结果示：食管狭窄术后改变，胸腔胃吻合口通畅，见图3。术后食管标本见图4。患者饮食恢复正常，整体状态良好。术后诊断：化学性食管炎，食管狭窄。

2讨论

腐蚀性食管炎病变部位以中下段食管居多，并伴有典型的吞咽困难[3]。患者早期即感口腔、咽喉及胸骨后有烧灼感或剧痛，常伴有恶心、呕吐及吞咽疼痛，严重病例可出现高热、呕血、休克、昏迷等[4]。如发生剧烈胸痛、皮下气肿、感染症状或休克，则提示食管穿孔；出现上腹痛、呕血表明胃可能被涉及；剧烈腹痛可能因胃穿孔所致。发病2周后出现吞咽困难，且逐渐加重，并伴有梗阻症状。食管狭窄通常在初次受伤后4～6周出现[5]。

食管狭窄是腐蚀性摄入最常见的长期并发症，其治疗致力于限制吞咽困难、避免食管梗阻并发症、防止复发[6]。目前，对腐蚀性食管炎导致的食管狭窄尚无标准治疗方法[7]。在腐蚀性食管炎的治疗中，在无严重狭窄的情况下，首选食管扩张术，如狭窄部位球囊扩张或探条扩张。透视引导下球囊扩张已成为治疗化学性损伤后食管狭窄的首选方法，特别是对有多个狭窄部位的患者[8]。探条扩张较球囊扩张更节省医疗费用，对于家庭收入相对较低的患者可能是更好的选择[9]。瘢痕性狭窄伴腐蚀性食管炎在化学物质暴露后2～6周开始。狭窄逐渐发展，瘢痕性狭窄在8～1i55mt7rXARB0RFoq+fzJOQ==0个月后逐渐形成。因此，内镜下食管狭窄扩张常在损伤后早期进行。对广泛狭窄的病例，采用保守治疗及症状改善的需要手术治疗[10]。手术治疗的时间没有明确的标准，但有研究指出，手术应推迟到损伤后1年左右，当瘢痕狭窄完全[11]。

本例患者误服烧碱后病程长达6年，在此期间患者接受数次食管球囊扩张，效果欠佳，这与食管病变严重程度及随着病程迁延加重有关。对频繁扩张术后疗效不佳的难治性狭窄，相关研究提出通过内镜引导下放置食管支架改善狭窄症状。食管支架可长时间保持径向压力，持续扩张狭窄段，降低食管狭窄复发的风险，减少频繁扩张给患者带来的痛苦。但考虑其并发症发生率高和费用的问题，支架置入在临床工作中尚未作为治疗腐蚀性食管狭窄的一线疗法[12]。

2017年患者入院后行食管支架植入，但出院后患者自觉食管异物感强烈，且进食哽咽症状未见明显缓解，未能达到预期效果，经笔者团队讨论后，认为患者病变段食管结构严重破坏，且经过多次扩张，食管与周围组织粘连严重，导致食管严重僵化，支架难以达到支撑效果。2023年患者入院再次请行MDT，消化科医师从内科治疗方面考虑，患者食管腐蚀后狭窄部上段代偿性扩张及食物潴留时间较长，分泌较前增多，且食管下段与胃连接处结构破坏较严重，需重视对消化道黏膜保护，避免胃食管反流加重进一步酸蚀消化道黏膜可能造成消化道大出血等问题，故强调应予加强抑酸、护胃等对症治疗。介入科医师认为此类疾病外科手术难度大、风险高，不宜优先考虑，需优先选择保守治疗，建议继续行球囊扩张或支架植入；麻醉科医师会诊后评估患者一般状况较差，若考虑手术治疗，可于术前加强患者营养（肠外营养为主），监测患者蛋白质、离子水平，评估患者营养风险若可耐受手术时，予以外科干预。经笔者团队讨论后认为：对患者的梗阻症状行球囊扩张效果越来越差；支架植入未达到理想的预期效果且患者食管异物感明显，影响患者日常生活；虽然目前无明确的手术治疗标准或指南意见，但综合患者食管病变严重程度及一般状态，笔者团队考虑目前只有手术干预可最大限度改善患者生活质量，提高患者远期生存；患者接受非手术治疗远期成本高于手术，经济负担严重。

在手术术式的选择上，考虑到患者影像学检查提示病变位于中上段，需行食管全切并以管状胃代食管，最终确定患者手术方式为MckeownMIE：①食管腐蚀性灼伤可造成食管与周围脏器粘连严重，本例患者病情迁延长达6年，食管长期处于僵化状态，且在诊疗过程中，患者食道反复经球囊扩张治疗，进一步加重食管周围粘连的致密性，导致术中暴露、游离食管更加困难，较食管癌MckeownMIE手术花费时间更长；②腐蚀性食管炎是良性病变，与食管癌比较，术中无需淋巴结清扫，但本例患者最终的手术时间较食管癌MckeownMIE手术时间更长；③患者食管周围长时间严重粘连及原有结构的破坏，导致侧支循环大量建立，血供丰富，导致术中出血量较食管癌MckeownMIE手术出血量更多。

患者麻醉完成后，先在胸腔镜下游离食管。由于患者食管周围组织粘连严重，分离困难，且形成许多侧支循环，游离过程中出血较多，边解剖食管边止血，上至颈根部，下至膈肌上腹部，腔镜下游离解剖出胃组织，扩大剑突下腔镜切口至6cm左右，于贲门处离断食管，并制作管状胃；在左颈部打开一5cm切口，牵拉出食管及管状胃，离断食管上段，并行食管-胃吻合，然后放置引流管及营养管，关闭切口。

近年来，加速康复外科理念逐渐走进食管癌外科治疗领域，通过多学科多模式合作，降低围术期并发症发生率，促进患者快速康复[13]。本例患者食管狭窄严重，进食能力较弱，长时间的病程导致身体营养状况（如体质量指数、蛋白水平、离子水平等）低下，术后出现相关并发症如食管胃吻合口狭窄或吻合口瘘等风险较高。研究表明术前进行至少7d的肠外营养支持对减少术后并发症是有益的[14]。术前1周肠内营养支持可明显缩短胃肠功能恢复时间[15]，但术后早期经口进食与肠内营养支持比较并发症发生率差异无统计学意义[16]。笔者团队在患者入院前嘱其持续呼吸锻炼及适量运动、戒烟戒酒1个月，术前给予1周肠内+肠外营养支持，术后根据经验继续肠内+肠外营养支持1周，冰袋辅助镇痛减少镇痛药物剂量以降低胃肠道反应，气道扩张药物联合咳嗽排痰锻炼、早期下床活动等多种治疗及护理手段，患者未出现相关并发症，恢复良好。

总之，对腐蚀性食管炎并发的食管狭窄，保守治疗（如食管扩张、支架置入）或手术治疗均是有效的方法，可缓解患者吞咽困难症状。选择何种治疗方法进行治疗，还需要临床医生具体评估患者的病情进展情况。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–05）

（修回日期：2024–08–27）