胆肠吻合口狭窄的研究进展

[摘要]胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合术后并发症之一。胆肠吻合口狭窄发生后，患者胆道通畅性受到影响，进而出现胆管炎、胆管结石，胆汁淤积，甚至发展为胆汁性肝硬化。因此，胆肠吻合口狭窄的及早诊断和治疗对于患者而言至关重要。本文通过回顾国内外相关文献，对胆肠吻合口狭窄的研究现状及治疗进展作一综述。

[关键词]胆肠吻合术；胆肠吻合口狭窄；危险因素；治疗

[中图分类号]R656[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.031

胆肠吻合术是临床上治疗良、恶性胆道疾病的主要方法之一，其常用术式包括胆管空肠吻合术（鲁氏Y形吻合术）和胰十二指肠切除术。胆肠吻合口狭窄是常见的胆肠吻合术后并发症。有文献报道，其发生率为3%～13%[1-5]。本文通过回顾国内外相关文献，对胆肠吻合口狭窄的研究现状及治疗进展作一综述。

1胆肠吻合口狭窄发生的原因及危险因素

1.1组织特点

在胆肠吻合术后组织修复过程中，大量纤维细胞转变为成纤维细胞，胶原大量分泌，导致瘢痕过度增生，从而引发吻合口狭窄[6]。

1.2胆汁的影响

胆汁中的胆盐具有潜在细胞毒性。在正常情况下，胆盐的有害作用在很大程度上会被胆汁中的磷脂所拮抗。患者在接受胆肠吻合术后，其胆盐/磷脂比例失衡，胆盐的细胞毒性作用增大，影响吻合口处的细胞功能及血运情况，进而影响吻合口狭窄的发生发展[7]。

1.3肝、胆管情况

患者的肝、胆管情况与胆肠吻合口狭窄的发生存在一定关系。研究发现，肝总管直径<4mm是晚期胆道并发症的独立危险因素[8]；手术时肝总管直径≤8mm是胆肠吻合口狭窄的独立危险因素[9]；术中胆总管直径<5mm是胆肠吻合口狭窄的危险因素[10-11]。因此，肝、胆管的扩张情况可作为胆肠吻合口狭窄发生的危险因素。

1.4胆肠吻合的缝合方式

临床上，胆肠吻合的缝合方式主要有间断缝合、连续缝合及后壁连续前壁间断缝合[12]。Natsume等[13]研究发现，连续缝合方式更易使患者发生胆肠吻合口狭窄。Asano等[14]研究证实，接受连续缝合方式患者术后胆肠吻合口狭窄的发生率为8.0%，这较House等[15]接受间断缝合患者术后胆肠吻合口狭窄的发生率（2.6%）高。然而，近些年报道发现，连续缝合与间断缝合对胆肠吻合口狭窄的影响似乎并无明显差别[16-18]。因此，未来还需要样本量更大、纳入因素更多的高质量研究进一步探索胆肠吻合的缝合方式对胆肠吻合口狭窄的影响。

1.5胆肠吻合的缝线类型

缝线类型也会对胆肠吻合口狭窄的发生产生影响。一项研究比较单向可吸收线与双股普迪丝缝线对胆肠吻合口狭窄发生的影响，结果显示单向可吸收线可降低胆肠吻合口狭窄的发生率[19]。可吸收类型缝线可降低胆肠吻合口狭窄的发生率[20]。国内外相关指南均提出，胆肠吻合术后尽量使用可吸收缝线，这样可避免因缝线持续存在，刺激吻合口纤维瘢痕形成，进而导致胆肠吻合口狭窄的发生[12，21]。

1.6其他因素

除上述因素外，术后胆漏也被观察到会影响胆肠吻合口狭窄的发生，但具体机制尚无报道[22]。值得注意的是，术前胆道引流是否会影响胆肠吻合口狭窄尚无准确定论，仍然值得继续研究[23-24]。

2胆肠吻合口狭窄的治疗

2.1经皮介入治疗

经皮介入治疗应用于胆肠吻合口狭窄的治疗已久，其成功率较高，术后并发症发生率为10%～24.5%，长期有效率可达33%～90%[25-28]。但因术后需留置引流管，会对患者的生活质量产生影响。对于接受经内镜逆行胆胰管成像（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）技术治疗失败患者而言，经皮介入治疗是一种有效的治疗措施。临床上，针对胆肠吻合口狭窄常用的治疗方式包括经皮经肝胆道穿刺引流术、经皮经肝胆道球囊扩张术及经皮经肝胆道支架置入术，既往已有较多文献报道其有效性及安全性[29-31]。随着介入技术的发展，经皮胆管内射频消融（endobiliaryradiofrequencyablation，EB-RFA）术、磁压榨吻合（magneticcompressionanastomosis，MCA）术等技术也逐渐应用于胆肠吻合口狭窄的治疗。Akinci等[32]使用EB-RFA术对21例经常规经皮介入治疗无效的良性胆肠吻合口狭窄患者进行干预，总体临床成功率达95.2%，且未见严重手术并发症。在Özdemir等[33]的研究中，18例胆肠吻合口狭窄患者接受EB-RFA术治疗，临床成功率为83.3%，仅有1例患者发生胸腔积液。上述研究表明，EB-RAF术是一种有效且安全的治疗方法。在Ödemis等[34]开展的一项回顾性研究中，应用MCA术治疗的成功率为90.5%。Li等[35]将MCA术应用于对常规手术无反应的良性胆道狭窄患者，所有患者手术均成功。这说明MCA用于治疗胆肠吻合口狭窄同样是可行的。然而，关于新技术的相关报道也存在一定的不足，如研究多为回顾性研究、纳入样本量少等，因此，还需设计并开展更高证据等级的研究予以验证。

2.2内镜下治疗

2.2.1小肠镜辅助ERCP技术ERCP技术是目前临床上诊治胆胰疾病的常用方法。通过将内镜经口插入十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆胰系统，在X线透视下注射造影剂使胆胰管显影，并在此基础上给予诊断及治疗性措施，包括：组织活检、结石取出、支架置入等。正常情况下，常规ERCP技术在十二指肠镜下完成，成功率很高[36-37]。然而，对于消化道重建患者而言，ERCP技术的进行更加困难且具有挑战性的。一方面，十二指肠镜的长度无法满足部分胆肠袢较长患者的需求；另一方面，由于重建后消化道角度改变、肠道黏连等因素，常给进镜带来困难。因此，相关指南中将消化道重建后ERCP技术定为4级操作难度[37]。对于消化道重建后患者行常规ERCP技术治疗，其成功率受到很大影响[38-39]。

Haruta等[40]首次报道双气囊小肠镜辅助ERCP技术成功治疗胆肠吻合口狭窄相关研究。此后，小肠镜辅助ERCP技术用于治疗HJAS发展迅速，干预措施包括：球囊扩张、支架置入、吻合口切开等，其有效性及安全性逐渐得到充分证实。Mizukawa等[41]使用球囊扩张技术治疗胆肠吻合口狭窄，其临床成功率为100%，不良事件主要为胆管炎，发生率为7%，术后第1、2、3年吻合口通畅率为73%、55%、49%。Iwasa等[42]应用球囊扩张技术的技术和临床成功率分别为93%和100%，狭窄的复发率为32%。尽管球囊扩张技术的成功率很高，但长期疗效仍有待提高。Tomoda等[43]应用球囊扩张联合支架置入术对40例胆肠吻合口狭窄患者进行治疗，其复发率为8.3%。Inoue等[44]使用吻合口切开法治疗胆肠吻合口狭窄，随访期间内未发现患者胆肠吻合口狭窄复发。两项关于小肠镜辅助ERCP治疗胆肠吻合口狭窄的Meta分析同样肯定了手术前有效性和安全性[45-46]。此外，Yokoyama等[47]针对小肠镜辅助ERCP在儿童患者中的应用开展研究，相比成人，患儿行小肠镜辅助ER68ca45e889282f92d1bcd9da813d7ec1CP需要更长的操作时间，并发症发生率更高，且到达吻合口的成功率低于成人，而一旦能够到达吻合口，其治疗成功率可达97.3%，表明小肠镜辅助ERCP在儿童患者中也是一种可行的治疗选择。

2.2.2超声内镜相关指南建议，在行ERCP技术胆道引流失败后，超声内镜引导胆管引流术（endoscopicultrasonography-guidedbiliarydrainage，EUS-BD）应作为胆肠吻合口狭窄的首选治疗方法[48]。EUS-BD的干预方式包括：超声内镜引导胆总管十二指肠吻合术、超声内镜引导肝胃吻合术和顺行置入支架术等。

目前，对于EUS-BD的方式选择暂无标准指南，在临床治疗过程中，需要根据患者的解剖情况及各方式优劣特点进行选择[49-50]。EUS-BD优点如下：①其是一项微创技术，给患者带来的痛苦和伤害较小，且可在ERCP技术失败后进行；②其可同时对肝内外胆管进行引流；③与经皮胆道引流技术相比，其不需要留置外引流管[51]。Meta分析研究显示，EUS-BD的技术成功率及临床成功率均在90%以上，不良事件发生率为12.2%～23.2%，主要包括胆漏、出血、胆管炎和腹膜炎等[52-53]。Sharaiha等[54]在EUS-BD对比经皮介入治疗的报道中指出，两种方法的技术成功率相当，但EUS-BD的临床成功率更高，且不良事件发生率更低；Giri等[55]同样证实了这一点。EUS-BD相关报道大多聚焦于恶性胆肠吻合口狭窄，其中包含的良性病例较少。因此，在有条件开展EUS-BD的医疗中心、在面对良性胆肠吻合口狭窄时，可在ERCP技术失败后考虑行EUS-BD治疗，拓宽胆肠吻合口狭窄的治疗方式。

2.2.3胆道镜目前临床上使用的胆道镜多为数字单人操作胆道镜（digitalsingle-operatorcholangioscopy，DSOC），如SpyGlass系统。胆道镜检查通常为经口途径，由于镜身直径较小，也可用于经皮、经肝途径或配合外科术中检查[56]。ERCP技术治疗胆肠吻合口狭窄失败的常见原因之一是导丝无法穿过狭窄，从而难以进行后续治疗，而DSOC可借助其较高的成像质量，在直视下协助导丝进行选择性置入[57]。据报道，DSOC辅助导丝置入的技术成功率为50%～100%[58-60]。Bokemeyer等[61]使用DSOC辅助导丝选择性置入治疗ERCP技术干预失败的胆肠吻合口狭窄患者，70%患者成功置入导丝，并完成后续治疗，不良事件主要包括胰腺炎、胆管炎及严重的出血，发生率为16.7%。刘晓东等[62]使用DSOC对5例患者进行治疗，DSOC下狭窄情况可视化率达到100%，其中3例患者治疗成功，2例患者因严重狭窄即便采取DSOC亦无法解决，因此采取手术治疗。李宇等[63]应用胆道镜下导丝突破法治疗12例胆肠吻合口狭窄患者，其中7例完全狭窄患者使用导丝软头无法通过狭窄，更换为导丝硬头后成功突破狭窄，技术成功率为76.3%；2例患者出现胆管炎，随访期内拔除支架的患者狭窄未见复发。此外，Yang等[64]报道胆管镜下高频针刀电切开术治疗胆肠吻合口狭窄，同样获得较好远期效果。综上，胆管镜用于治疗胆肠吻合口狭窄是有效且安全的，在有条件开展的医疗中心，其可作为候选治疗方法之一。

2.3再次手术治疗

尽管经皮介入治疗及内镜治疗对于胆肠吻合口狭窄的治疗效果较好，但部分情况较为复杂患者接受上述治疗后的效果仍不理想，再次手术治疗是最终治疗方案。胆肠吻合口狭窄的再次手术治疗推荐胆肠鲁氏Y形吻合术，其关键在于：暴露狭窄上方正常的胆管，并将其进行整形、扩大，用单股可吸收缝线行单层外翻后再吻合[12]。陈义刚等[65]研究指出，再次手术治疗胆肠吻合口狭窄时需要注意：①患者既往有腹部手术史，因此腹部黏连较为严重，分离胆道暴露原有吻合口难度加大；②二次吻合时可用的胆管长度较短，可能导致吻合处张力过高；③既往胆肠吻合胆管已发生纤维化，二次吻合后吻合口可能因胆管血供不足导致愈合不良、瘢痕形成、甚至再次狭窄。因此，规范谨慎的手术操作、合理使用缝线类型及缝合方式等术中对策显得更加重要。随着微创技术的发展，腹腔镜下胆肠吻合术也应用于胆肠吻合口狭窄的治疗，腹腔镜手术的优势在于并发症发生率低，术后恢复快[66-68]。因此，在没有禁忌证的情况下，腹腔镜手术可降低对患者的创伤，值得在临床上进行推广，但需严格把控手术适应证、合理处理胆管、选择合适缝合方式等，降低胆肠吻合口狭窄的发生风险，做到从“预防的角度”进行治疗[69-70]。

3小结与展望

胆肠吻合口狭窄由多因素共同导致。对于胆肠吻合口狭窄患者而言，充分评估病情并选取合适的干预方式是治疗的关键所在。内镜治疗具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优势，可作为治疗胆肠吻合口狭窄的首选方法。经皮介入治疗可作为内镜治疗未成功时的替代治疗。当内镜治疗和经皮介入治疗均无法解决问题时，再次手术治疗则是最后的补救方式。未来有关于胆肠吻合口狭窄的研究应侧重于寻找并发现潜在的危险因素，从而指导临床医生在诊疗过程中帮助患者降低胆肠吻合口狭窄发生的风险，让预防“走在”治疗前面。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–27）

（修回日期：2024–08–26）