退变性脊柱侧凸手术治疗的研究进展

[摘要]退变性脊柱侧凸是一种多发生于老年人群的复杂脊柱疾患。当脊柱病变累及脊髓或神经时，患者会出现严重的神经症状，影响其自理能力，降低其生活质量。本文对退变性脊柱侧凸手术治疗的研究进展进行综述，并对未来研究方向进行展望。

[关键词]退变性脊柱侧凸；手术治疗；并发症；术后康复

[中图分类号]R681.5[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.030

退变性脊柱侧凸（degenerativescoliosis，DS）是一种随年龄增长而逐步出现的脊柱退行性变，主要表现为脊柱节段性失稳和进行性畸形，患者常出现腰背部疼痛、间歇性跛行等症状[1]。随着疾病的不断进展，患者会出现脊柱冠状面和矢状面失衡，严重影响其生活质量。药物、理疗等非手术治疗方法虽能缓解临床症状，但无法从根本上解决脊柱失衡问题。手术是治疗DS的主要手段。作为DS手术治疗的核心方法，融合固定术通过固定融合病变脊柱节段，重建脊柱稳定性，防止侧凸进展，进而恢复脊柱的正常功能。

1DS的病理生理学特征和自然病程

机体在正常老化的过程中，椎间盘中的蛋白酶活性增加，蛋白聚糖水平降低，渗透压下降。随着时间的推移，核细胞密度降低，椎间盘结构的完整性受损，代谢活动和渗透平衡发生改变。椎间盘源性疼痛通常与椎间盘的退行性变化有关。在健康脊柱中，小关节在屈曲和伸展过程中提供稳定性支撑，可保护椎间盘免受过度扭转的影响。然而，椎间盘退行性变、功能丧失和节段不稳定时，小关节负荷增加，引发脊柱渐进性畸形，从而导致骨赘等。尽管脊柱退行性变化在大多数健康人群衰老过程中普遍存在，但机械、营养和遗传因素差异可导致脊柱退行性变化差异。研究发现，肥胖不仅可增加机械负荷，还会改变椎间盘稳态。脂联素是一种由脂肪细胞分泌的多肽激素，提高基质金属蛋白酶活性，激活细胞因子途径，最终破坏椎间盘的完整性EqZD3D5gQXpVoMI8OyivcgklzgYBzWRWbWKuADexWgw=。既往研究认为，骨质疏松症在脊柱渐进性畸形中发挥重要作用。但最新研究显示，DS患者的骨质疏松症患病率与健康人群相似，且脊柱的曲度大小与骨质疏松程度无关。研究还发现，脊柱曲线凹侧的骨密度增加，而凸侧的骨密度降低。DS是一种渐进式疾病，其Cobb角的平均增加速度为每年增加3°（范围1°～6°）[2]。影响DS进展的风险因素包括Cobb角>30°、顶椎上下不对称、顶椎侧向脱位>6mm及L5位于髂嵴线以上。

2DS手术治疗概述

手术治疗会给DS患者带来经济负担，因此临床治疗应谨慎使用该法以减少不必要的开支。DS患者在接受手术治疗时面临挑战，尤其是60岁以上DS患者的临床结局较差。尽管存在多种风险，手术治疗可显著改善DS患者的脊柱功能，缓解疼痛症状，提高生活质量。SRS-Schwab成人脊柱畸形分型系统中的对齐阈值被视为实现DS有效矫正的目标。研究表明，成人DS患者可从较小的矫正手术中获益，减少手术并发症[3]。

3DS手术治疗方法

DS手术治疗包括6种方法。①单纯减压（Ⅰ级）：适用于有神经源性症状，且Cobb角<30°，且脊柱无显著侧向移位（≤2mm）的DS患者。②减压和短阶段融合固定术（Ⅱ级）：适用于需要更广泛减压，或脊柱轻度侧向移位（>2mm），或减压区域无前方骨赘的DS患者。③长阶段融合固定术合并减压（Ⅲ级）：适用于患者主诉背痛，尤其适用于Cobb角>45°及脊柱轻度侧向移位（>2mm）的DS患者。④前后路脊柱融合术合并减压（Ⅳ级）：适用于脊柱矢状位轻度不平衡，或仅接受后路脊柱融合术、存在假关节形成风险的DS患者，该手术方法有助于冠状位和矢状位对齐的维持和恢复，但会增加疾病的复发率。⑤胸椎融合术（Ⅴ级）：适用于胸部后凸严重的DS患者。⑥截骨术（Ⅵ级）：适用于脊柱矢状位严重不平衡的DS患者。矫正脊柱畸形是骨切除术的最重要预后因素，但其会导致手术时间延长、患者出血量增加、围手术期疾病的发病率升高[4-6]。合理选择融合范围，遵循不停于脊柱曲线的顶点处、不停于脊柱后凸区域等原则。

4DS手术方法的比较

与经椎间孔腰椎椎间融合术相比，接受腰椎后外侧融合术治疗的DS患者的手术时间、失血量及术后早期并发症的发生率显著降低。经椎间孔腰椎椎间融合术在恢复腰椎前凸和矢状面平衡方面表现优异，其在DS患者手术治疗中的表现优于腰椎后外侧融合术；但腰椎后外侧融合术依然是DS手术治疗的理想选择之一。已有研究证实，与后路腰椎间融合术相比，前路腰椎间融合术可校正矢状位。近年来，侧面腰椎间融合术逐渐受到学者青睐。该技术可减少硬膜外纤维化的发生风险，减少粘连的形成，并降低神经损伤的发生风险。一项前瞻性、多中心研究发现，107例DS患者接受极外侧入路腰椎间融合术，其中平均每个椎体的手术时长为57.9min，平均住院天数为3.8d；术后第24个月时，患者的临床结局指标得到改善，包括Oswestry功能障碍指数、应用视觉模拟评分法评估背部和腿部疼痛评分等指标，Cobb角由20.9°矫正至13.5°，并于术后2年时保持在15.2°，Cobb角的矫正程度与临床结局并无相关性[7]。Anand等[8]将71例患者纳入研究，其中包含54例DS患者、11例特发性脊柱侧弯患者以及6例医源性脊柱侧凸患者，患者接受3种微创手术组合治疗，66例患者接受极外侧入路腰椎间融合术、34例患者接受轴向腰椎间融合术、67例患者接受后路内固定术，结果显示患者的Cobb角由24.7°校正至9.5°。

5DS手术治疗临床结局

多项研究证实，接受手术治疗DS患者的预后显著优于接受非手术治疗患者，其健康相关生活质量评分显著高于非手术治疗患者，接受手术治疗患者术后2年的生活质量得到显著改善，腰背痛症也得以缓解。手术治疗效果最差患者在多方面表现出更大的健康问题，包括更高的疼痛水平、功能障碍、心理健康问题和身体状况等，这些因素可影响患者的手术治疗临床结局，提示应在DS患者接受手术治疗前进行全面评估，以制定个体化的治疗计划[9]。

6DS手术治疗的并发症及防治

融合固定术是治疗DS的重要方法。尽管手术治疗效果显著，但仍存在并发症的发生风险，包括感染、内固定松动或断裂及邻近节段退变等。为降低并发症的发生率，提高手术治疗成功率，需深入探讨并制定防治方案。

6.1感染

受手术操作、患者体质和术后护理等多种因素影响，感染是DS患者接受融合固定术后的常见并发症。预防感染需从术前准备、术中无菌操作和术后护理3方面入手。术前，应全面评估患者的身体状况、免疫功能和营养状况，特别关注高风险患者（如糖尿病患者）[10]。术中，需严格遵循无菌操作规范，做好器械和环境的消毒工作，减少患者组织损伤和出血。术后，患者护理同样重要，应定期给患者换药，保持伤口清洁，并密切观察体温和伤口情况，及时处理感染迹象[11-12]。

6.2内固定松动或断裂

在DS患者的长期随访中，内固定松动或断裂是接受融合固定术患者的常见并发症，这主要与内固定材料的选择和手术技巧有关[13]。为减少此类并发症，应选择高质量的内固定材料，并加强临床医生手术技巧培训，确保操作规范。术后，患者需遵循临床医生指导进行康复训练，增强肌肉力量和脊柱稳定性，避免过度活动，以确保内固定的稳定性[14]。

6.3邻近节段退变

邻近节段退变是DS融合固定术后远期并发症，其机制较为复杂。预防措施包括合理选择融合节段，避免过度融合进而加重邻近节段负担，同时需避免过度矫正脊柱形态，以免对邻近节段造成额外压力。在术后康复过程中，指导患者进行适当的腰背肌锻炼和有氧运动，增强肌肉力量，保持良好的坐姿和站姿习惯，以减少脊柱负担[15]。

7术后康复

7.1康复训练的重要性

康复训练在DS融合固定术的术后康复中至关重要，其能够增强肌肉力量，改善脊柱稳定性，从而促进术后恢复[16]。康复训练应包括多样化内容，如腰背肌锻炼和有氧运动，以满足患者的不同需求。腰背肌锻炼有助于增强腰部的肌肉力量，降低脊柱负担，减少术后并发症风险；有氧运动则能改善心肺功能，促进血液循环，加速新陈代谢，帮助术后伤口愈合和身体恢复[17]。

7.2&nbsp;生活习惯的调整

生活习惯的调整也是术后康复的重要环节[18]。患者应保持良好的坐姿和站姿，避免不良姿势对脊柱造成额外负担。坐时，保持腰部挺直，双脚平放在地面；站时，身体挺直，双肩放松。此外，均衡的饮食也很重要，患者应摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，以支持康复过程。

7.3定期复诊与评估

定期复诊是确保康复效果的关键[19]。患者应按照临床医生的建议进行复诊，以评估身体状况和康复进展。临床医生会根据评估结果调整康复计划，及时发现并处理康复过程中出现的问题；患者应与临床医生保持密切沟通，遇到问题时及时咨询，以获得个体化的建议和支持。

7.4心理康复的重要性

心理康复同样不可忽视。DS融合固定术会给患者带来心理压力和焦虑情绪，因此在康复过程中，患者应注重心理调整[20]。与家人和朋友的交流可减轻心理压力，家人的支持对康复至关重要。此外，患者可参与放松身心的活动，如听音乐、阅读和散步。如出现严重心理问题，患者应及时寻求临床医生的专业帮助，以更好地应对康复过程中的挑战。

8结论

融合固定术在DS治疗中发挥重要作用。随着手术技术、内固定器械的不断进步以及术后康复理念的不断完善，DS融合固定术的治疗效果得到进一步提升。未来研究应进一步探讨融合节段的选择标准、内固定器械的优化设计以及术后康复方案的个体化制定等问题，以期为DS患者提供更加安全、有效的手术治疗方案。同时，随着生物材料科学、基因工程等交叉学科的不断发展，新型治疗方法和手段也将不断涌现，为DS的治疗开辟新的途径。例如，生物活性材料的应用可促进脊柱的融合和康复；基因治疗则有望通过调节基因表达改善脊柱的退行性变。这些新兴的治疗方法和手段将为DS患者提供更多的选择和希望。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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