基于络病理论探讨尿路结石致脓毒血症的病因病机与治疗

[摘要]泌尿系统结石是泌尿外科常见疾病之一。尿脓毒血症起病急、病情重、进展快、死亡率高，是尿路结石最严重的并发症之一。络脉运行全身气血，营养周身脏腑组织。络脉阻滞或受损，则百病由生，发展为气血运行不畅，甚则气血逆乱的危急重症。本文基于络病理论浅析尿路结石致脓毒血症的病因病机及治疗原则，认为脓毒血症的病因病机为正气不足，热、毒、瘀损伤络脉，毒邪滞络，血行不通，治疗原则为“扶正”和“祛邪”并举，阴竭阳脱时配合以回阳救阴固脱为总的治疗大法。

[关键词]尿路结石；脓毒血症；络病理论；病因病机；治疗

[中图分类号]R277.5[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.028

尿脓毒血症是起源于泌尿生殖道的临床常见危急证候。研究表明，全球范围内泌尿系统结石的发病率为1%～20%。中国成年人肾结石的患病率为5.8%（男性为6.5%，女性为5.1%）[1]。结石梗阻易引起感染，如不及时诊断和诊疗，可进一步发展为脓毒血症[2]。脓毒血症起病急、病情重、进展快、死亡率高，采用单纯抗生素治疗效果不佳，顽固性高热不易退，一期手术风险极大。对于尿脓毒血症的治疗，现代医学主要采用联合治疗，包括维持血压和呼吸等生命支持、抗感染、去除病因及其他支持治疗等。本文基于络病理论就尿路结石致脓毒血症的病因病机及治疗原则等进行探析，以期为本病的中医辨病施治提供思路。

1概述

络脉与现代医学中血管和神经逐级细化的分支结构相似，为络病理论的发展奠定基础。叶天士在《临证指南医案》中提出“久病入络”“久痛入络”的观点[3]；络病的发病为“初为气结在经，久则血伤入络”，至此络病理论体系逐渐形成。络脉病变的实质是虚、瘀、毒互结，痹阻络脉，致络病经久难愈、渐成痼疾，提示络病的发病规律是病邪由表入里，实质为正气亏虚，痰、瘀、毒等病理产物互结，脉络瘀阻或受损，络虚不荣，从而形成络病“易滞易瘀、易入难出、易积成形”的病机特点[4]。叶天士云：“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。”《素问·调经论》曰：“病在血，调之络。”《医林改错》中表述：“久病入络为瘀。”上述观点均说明辨治络脉的重要性[3]。吴以岭[5]根据络脉的结构特点，形成络病学说“三维立体网络系统”的空间概念，并创立“络以通为用”的治疗原则，对络病治疗的发展具有重要意义。

络病的病因病机本质为“本虚标实”。本虚为正气亏虚，标实为痰浊、瘀血、毒邪等病理因素入阴络、阳络，形成络脉瘀阻或络虚不荣的病理状态。“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”《素问·气穴论》指出孙络有“溢奇邪”“通荣卫”的作用，营行脉中，卫行脉外，络脉为营卫交汇的场所。络脉的“溢奇邪”“通荣卫”作用依赖于卫气固表、防御外邪的作用，卫气虚，则络脉失养，固护能力减弱，邪气内袭，由经入络，诱发疾病[6]。

尿脓毒血症可归属于祖国医学“热病”范畴，在急性感染期易形成热毒炽盛的病理状态。正气亏虚，结石阻滞，气血运行不畅，脏腑功能失调，毒、热、瘀、痰蓄积体内，络脉瘀滞，病邪易入难出，形成持续病理因素侵害机体。另外，术中致病菌和内毒素“瀑布式”释放进入血管，毒邪通过络脉行至周身，致络脉气血运行失调，脏腑功能紊乱，甚或发展成阴阳之气不相顺接、气机严重逆乱的危重急症。刘清泉[7]认为，脓毒血症总病机为正虚毒损，络脉瘀滞。

2脓毒血症的发病机制

现代医学认为，脓毒血症的主要发病机制包括：①氧化应激和炎症反应机制；②炎症反应与凝血功能之间的关系；③免疫机制；④细胞冬眠机制[8]。当前较为公认的观点是严重创伤和感染性因素可诱发初期炎症反应。机体产生多种炎症介质形成的瀑布效应可使炎症反应扩大甚至失去控制，最终导致以细胞自身破坏为特征的全身性炎症反应[9]。毒素入血致微循环障碍及全身严重炎症反应，最终造成全身脏器功能衰竭甚至脓毒性休克。“正虚毒损，络脉瘀滞”是脓毒血症的发病根本，络脉运行气血，毒邪乘血，遍及周身。正如叶天士所言，络病的发病规律为“其初在经在气，其久在络在血”。邪入阳络则病情轻，愈后良好；邪入阴络，则病情重，病位深，形成难以愈合的内伤疑难杂病或外感络病重症的病机状态。

祖国医学中无“脓毒血症”病名记载。中医多将本病归于“热病”“温毒”“内陷”“走黄”“厥证”“脱证”等疾病范畴，实质是本虚标实，病机为正气不足、感受邪毒、毒瘀内阻[10]。张仲景提出“络脉瘀阻”的基本病机，正气不足，邪毒入侵，正不胜邪或正邪交争，耗损正气，热毒内袭，损伤络脉，毒邪滞络，脉络瘀滞而形成脏腑功能损害、阴阳失和的病理状态。故络病的基本病机是脉络瘀阻，凡“络病”者，活血化瘀通络法为基础治疗法[11]。

3尿路结石致脓毒血症的病因病机及治则

3.1热毒炽盛，脉络瘀阻

湿、热、瘀为结石发病的基础。复因饮食不节或外感病邪，湿热之邪益盛，结石梗阻，脉络不通，热毒瘀互结，邪无出处，热邪炽盛，气机壅滞，脉络瘀阻，气血运行不畅，则高热、腹痛拒按，便结，舌质红，苔黄腻，脉数；热灼血络，迫血妄行，则尿血、皮肤黏膜瘀点瘀斑、舌红；梗阻日久，肾气化功能受损，精室血行受阻，则营养温煦功能减弱，导致尿频尿急，热邪炽盛，血受火灼，湿热毒邪与气血相搏，化腐成脓，则尿道流脓或结石上附着脓苔；瘀热上扰神明，则高热烦躁，甚则神昏；热迫血妄行，则吐血、衄血；瘀热互结，耗损阴液，津液无法蒸腾上荣于舌，则口燥咽干。正气盛实，正邪交争剧烈则高热，热深厥亦深，邪热内盛，则发为“真热假寒”的寒战证候。舌质红绛，少苔、无苔或干燥有裂纹，脉细促等均是热邪深重、津液亏虚的表现。张六松等[12]认为，脓毒血症的病因病机是温毒内蕴，毒瘀互结，故热毒炽盛、脉络瘀阻型患者的治疗应以清热凉血解毒、活血通络为要。

3.2腑热气闭，瘀毒阻络

《素问·灵兰秘典论》中记载：“大肠者，传导之官，变化出焉。”[6]结石梗阻，肾脏产生代谢产物难以及时排出体外，肾脏积水，免疫功能下降，内毒素和微生物大量繁殖，邪无出处，通过各种途径逆流入血，到达肠黏膜，导致胃肠功能障碍。内毒素导致胃肠功能障碍，肠黏膜受损反过来会进一步加快毒素的扩散和传播。毒邪内侵，循经入络，毒热互结，损伤脉络，邪气壅盛，气机郁滞，脉络瘀阻，腑气不通，邪不外透，热陷于里，腑热内实则大便秘结、瘀血内生、腹胀肠结；热毒之邪进一步损伤脉络及络脉循行所过之脏腑组织，进一步加重低灌注状态及以凝血功能障碍为主要表现的一系列临床证候。热邪炽盛，外至皮肤则皮肤灼热、红肿，内传脏腑清窍则神昏、错语，向下流经下焦则尿频尿急尿痛，热盛肉腐，化腐成脓，则尿道口灼热，流脓性分泌物；火热上炎，则咽喉肿痛，目赤肿痛，口舌生疮，血不循络则皮肤黏膜瘀点瘀斑，舌质红、苔黄燥、脉洪数等均为火热内盛之症。六腑以通为用，脓毒血症见脘腹胀满，内热上扰神明，而见热厥、痉病、发狂者，可用通腑泻下之药，既能内泻热结，又可固护阴津，腑气通则络脉通，邪有出处，故腑热燥实型患者宜通腑邪热，解毒化瘀。

3.3络虚不荣，脉络瘀阻

《灵枢·本藏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”孙络是络脉逐层细分的微小结构，络脉可行气血，润养脏腑组织。正气亏虚是尿脓毒血症的发病病机。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”素体虚弱、年老体虚或久病耗损患者腠理空虚，防御功能减退，面对毒邪入侵，脏腑功能受损致易感邪以及形成诸多迁延难愈的复杂证候和并发症[6]。尿脓毒血症后期，络脉虚损，毒邪袭络，气运化能力减弱，气血津液疏布障碍，津凝成痰，阻滞脉络，虚可致瘀，痰瘀互结，正不胜邪，邪气留恋，致疾病顽固难愈。叶天士提出“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”“久病入络”“久痛入络”等观点，说明脓毒血症久病脉络瘀阻、络虚不荣的病机特点。《临证指南医案》认为“大凡络虚，通补最宜”“络以通为用”，故对于正虚，脉络瘀阻型患者，治疗应当补虚和荣通络[13]。

3.4阴阳离绝，气血不相顺接

络脉受损，营卫不和，卫气不能固护机表，气化功能减弱，营气无力推动津液和血行，机体润养及渗灌功能受损。络脉逐级细分，络体愈细，血流渐缓，热、毒、痰、瘀等病理产物滞留络管，导致脉络瘀阻或络虚不荣，病络无法将有害物质排出体外，侵犯五脏六腑组织。随着尿脓毒血症的进一步进展，正气亏虚，邪毒内陷，热毒炽盛，气机郁闭，耗损阴津，气随液脱，邪毒滞于脏腑组织脉络，痰瘀阻络，真精耗伤，脏腑衰败，气血阴阳不相顺接，最终导致一系列阴阳离绝的危重证候。尿脓毒血症患者结石梗阻或手术导致肾盏压力过高，肾脏黏膜受损。一方面人体代谢产物为细菌繁殖提供良好条件，另一方面，大量内毒素和微生物通过破损黏膜进入血液，凝血机制激活，从而形成类似于西医中低灌注状态和全身炎症反应致脏腑功能衰竭甚至感染性休克的状态。故脓毒血症终末期的病机主要是毒邪炽盛，阴竭阳脱，治疗当益气固脱，回阳救阴。

4尿路结石致脓毒血症的临床治疗

4.1凉血解毒，活血通络

张从正曰：“病由邪生，攻邪已病。”热毒炽盛，伤津损络，壅滞气机，脉络瘀阻，依据“络病须治血”治则，活血通络解毒法常为络病的基本治疗原则[11]。尿脓毒血症初期特点为正气未虚，邪气盛实，故治疗当以祛邪为主，配以化瘀通络。冷建春等[14]研究证实，应用清瘟败毒饮的中西医结合治疗法可降低患者的血乳酸水平，保护肾脏等重要脏器，对于改善患者愈后具有良好作用。刘海林等[15]认为，湿热壅盛、毒邪伤络、脉络瘀阻是部分脓毒血症患者的主要病机，黄连解毒汤通过抑制肿瘤坏死因子-α、过氧化氢酶和D二聚体的生成，发挥良好的抗炎作用，黄连解毒汤联合活血化瘀药广泛用于脓毒血症的治疗。

4.2通腑解毒，化瘀通络

腑气不通，气逆不降。对于尿脓毒血症患者，若肠内毒素不能及时排出，久蓄体内，加之肾脏受梗阻、手术等因素影响，源源不断产生并释放新的内毒素，大量内毒素通过受损的黏膜和胃肠道屏障进入血液循坏，从而进一步加重病情，故临床应关注患者的腑气通畅程度以评估疾病严重程度。重症患者多合并循环衰竭。大承气汤有“急下存阴”之功效，不仅能维持患者的循环血容量，还可调节肠道菌群，减少内毒素扩散入血，故该类患者的治疗当为通腑泄下。中圭介[16]在治疗尿脓毒血症时加用大承气汤保留灌肠，既急下存阴保留肠内体液，又内泄热结，清除中焦湿热，加快患者痊愈。

4.3补虚和荣，泄浊通络

尿脓毒血症病机的本质是本虚标识，本虚为年老体虚、久病体虚或脉络空虚。吴又可曰：“本气充满，邪不易入。”本虚为发病之本，热毒瘀互结又进一步损伤正气，热邪贯穿本病始终，耗气伤阴，虚证以阴虚为多，故治疗以扶正为主兼凉血、通络为辅[11]。叶天士认为“大凡络虚，通补最宜”。本病的治疗应注意固护正气，切忌往投攻伐之品。王清任认为该病的病机为络虚不荣。《医林改错》一书创立益气活血通络法，丰富了络病的治疗方法。补法强调补而不滞。蒲辅周亦说：“补而勿滞；气以通为补，血以和为补。”临床用药常通补并兼，且强调除邪勿尽。临床常用药物有党参、黄芪、白术、川芎、丹参、蒲公英、马齿苋等。黄芪补气升阳，利水消肿。《本经逢源》记载黄芪有“补肾脏元气不足”和“而能通调血脉，流行经络”之效。霍娟勇[17]认为，脓毒血症的基本病机是正虚毒恋，脏腑功能失调，运用扶正解毒汤保留灌肠治疗脓毒血症，该方既能解毒，也能扶助正气，达到标本兼治的目的。陈浩等[18]证实祛瘀解毒益气方能有效拮抗炎症细胞因子，改善患者的全身炎症反应，证实补益活血通络法的有效性。

4.4益气固脱，救阴回阳

尿脓毒血症病情重，病情演变迅速。如不及时治疗，会出现多脏器功能衰竭、循环衰竭危象及休克等情况。临症应强化解毒透络，开郁散毒，化瘀解毒，扶正祛毒等，以消除病理产物、减轻毒势、分化“毒邪”为方法。根据其证候特点，本病可归于中医“厥证”“脱证”范畴，根据以汗出清晰如水或质黏如油区别阴脱与阳脱。郭秀芹等[19]认为，该病病机为气虚阳脱，瘀毒损络，参附汤“益气、回阳、固脱”，方中附子回阳救逆，人参益气固脱，全方共凑“回阳救逆固脱”的作用。该病病机为气虚阴脱，瘀毒损络，运用生脉散治疗阴脱患者，疗效可观，人参、麦门冬、五味子益气生津，敛阴止汗，三药合用，调和气阴平衡，救阴固脱。《黄帝内经》中表述：“急则治其标，缓则治其本。[6]”故本病治宜益气救阴，回阳救逆固脱，辅以解毒、凉血和通络。

4.5因证立法，随法选方，据方施治

热、毒、瘀是脓毒血症的常见病理因素，可单独侵犯络脉，也可合而为病。疾病不同阶段病邪的侧重点不同，以活血通络为基本原则，配合清热、解毒、通腑等方法，做到全面兼顾。

5结语

脓毒血症的波及范围大到脏腑组织，小到浮络、孙络。脓毒血症的根本病机为“正虚邪实，脉络瘀阻”。根据疾病在不同阶段的发病特点，可归纳为“热毒阻络、腑闭毒滞、络虚瘀阻及气血不相顺接、阴阳离绝”。尿脓毒血症为有形之邪阻于络中，“势不能出于络外，故经盛入络，络盛返经，留连不已”，故治疗时应遵循“除邪勿尽”的原则。若致病因素不能得以消除，则病势将缠绵难愈。络病发生于血分的深层次，基于络病理论，以“络以通为用”为原则，在治疗时应分“虚实”，辨证施治，因证立法，随发选方，据方施治。临床治疗可采用凉血解毒、通腑解毒、补虚和荣配合活血通络之法，阴竭阳脱时配合以回阳救阴固脱。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–05–14）

（修回日期：2024–09–21）

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