基于静脉用药调配中心平台构建肠外营养处方药学管控模式的探索与实践

[摘要]目的通过构建肠外营养处方药学管控模式，规范临床医生肠外营养处方的使用，提高用药合理性，保障患者用药安全。方法基于静脉用药调配中心平台构建肠外营养知识库，开发医嘱、审核与点评三大应用模块，形成“医-审-评-控”的药学管控模式，比较实施管控前后，临床医生开具处方的速度及合理率，临床药师审核个体化处方的效率。结果肠外营养处方的信息流程及管控措施不断优化后，临床医生通过医嘱模块开具肠外营养处方的平均速度由原来的（16.26±1.44）min/条提升至（5.94±1.04）min/条，差异有统计学意义（t=58.222，P<0.01），临床药师通过审核模块审核个体化处方的效率由原来的（58.81±7.84）min/条提升至（32.07±6.06）min/条，差异有统计学意义（t=11.494，P<0.01）；肠外营养处方合理使用率由78.7%提高至91.1%，差异有统计学意义（χ2=13.911，P<0.01）。结论肠外营养处方药学管控模式能通过“医嘱端-审核端-点评端”3个端口对肠外营养处方进行闭环式药事管控，兼顾个体和标准处方，有利于保障临床肠外营养的合理使用。

[关键词]肠外营养；信息化改造；合理性；管控模式

[中图分类号]R952[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.025

在临床诊疗过程中，患者的营养状况常影响治疗方案的决定与疾病的预后，良好的营养状况有利于加快患者的康复过程。胃肠功能严重障碍时，肠外营养（parenteralnutrition，PN）可提供机体所需的营养物质，促进其康复，改善其预后[1]。全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）通常指通过静脉途径满足患者所有的营养素需求，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素等。由于TPN成分复杂，在药物选择与配伍上具有相当多的可能性，临床上难免出现存在安全性和合理性问题的处方。如TPN中加入过量电解质导致脂肪乳分层、pH值过低导致脂肪乳“破乳”、糖脂比不适宜、组方热量不足等[2-5]。为控制这种被美国肠外肠内营养学会称作高度警戒的药物制剂，国内部分医院分别采取人工前置审核、处方点评、建立TPN信息系统等管控措施解决部分合理用药问题[6-9]。

目前大多数医院对以上措施的管理尚未实现PN处方“医嘱-审核-点评-管控”全程化闭环管理。为提高TPN临床合理使用率并优化处方管理流程，温州市人民医院基于静脉用药调配中心（pharmacyintravenousadmixtureservices，PIVAS）平台构建PN知识库，开发医嘱、审核与点评三大应用模块，形成“医-审-评-控”药学管控模式（简称“药学管控模式”）。实现协助临床医生开具安全、合理处方，帮助药师提高对TPN处方的审核速度及点评效率，满足患者个体与标准化处方治疗需求。

1药学管控模式与研究方法

1.1技术基础

基于医院电子病历系统（杭州佑医科技有限公司）、PIVAS信息平台（上海田行有限公司），通过在电子病历系统中嵌套医嘱模块和在PIVAS信息平台嵌套审核与点评模块，分别起到直接警示处方中的错误、拦截不合理处方与对定期TPN处方中不合理问题进行回顾分析的作用。

1.2药学管控模式的工作流程

药学管控模式基于PIVAS平台，构建TPN知识库（简称“知识库”）、医嘱模块、审核模块与点评模块共4个部分。“医嘱、审核、点评”三大模块与知识库相互联系，协同促进管控模式正常运行。具体流程见图1。

医生在开具TPN医嘱时，可参考知识库实时分析结果判定医嘱合理性，并进行相应调整。处方开具后发送至审核模块，交由药师借助知识库计算结果对医嘱进行机器审核。各项指标在设置合理范围内标准的处方，由PIVAS按照医嘱内容进行PN液配置；若不合理则交由人工进行个体化审核，并对不合理医嘱进行干预。只有经沟通协调后的合理处方才按正常流程进行配置。而在医嘱点评过程中，对定期开具的PN医嘱，系统首先根据其内置知识库的计算结果，自动进行合理性预点评。对点评结果显示为不合理处方，药师将进行人工复核，并在复核后定期生成专项报告。对不合理处方进行分析，深入剖析原因，组织集中讨论，并据此提出针对性改进措施。

为确保经临床药师设置的模板可适应患者的个性化需求，本研究构建PN处方管理小组这一核心机制，该小组以PIVAS审核药师和TPN临床药师为核心，形成严谨而高效的二级审评质量管理体系。PIVAS审核药师负责日常医嘱的初步审核与基础点评，确保医嘱的合理性与合规性。PN临床药师专注于个体化医嘱的深度审核，组织定期医嘱点评会议，并负责组织专业培训和知识更新，确保药师团队专业素养持续提升。同时深入各科室调研，了解不同科室患者对PN的特殊需求，如能量、液体量、糖脂比等，以满足科室定制化需求；邀请营养中心及其他临床专家共同参与处方设计，通过多学科合作提升处方的专业性和有效性；建立患者反馈机制，及时了解模板使用后的治疗效果与患者感受，根据反馈对模板进行动态调整和优化，确保模板既符合临床规范，又满足患者的个性化需求。

1.3药学管控模式的构建

1.3.1知识库建设由于后续医嘱模块、审核模块与点评模块对TPN处方审核规则都是调取PIVAS信息平台中知识库数据作为依据，所以知识库建立在整个药学管控模式构建中尤为重要[10]。具体内容：①成分名称维护栏目。PN配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素[1]。为实现对各类PN制剂的计算，需对其中成分进行统一归类，因此，在知识库中通过设立成分名称维护这一栏目，对各药品成分按标准剂量单位进行分类计算。②药品成分维护栏目。在药品使用过程中，相当一部分药品是含量各异的不同营养素的混合物，对具体药品内各营养素含量进行数据管理是保证数据计算准确性的重要环节。药师在知识库中设立药品成分维护栏目，将相应药品有关PN审核的所有成分含量信息进行统一管理，定期对该栏目进行数据信息维护，确保各模式正常运行。③计算公式维护栏目。想要实现将药品成分含量与TPN审核规则联系起来，两者间的桥梁就是相关计算公式。通过在该栏目录入一系列药品含量信息、及医嘱合理性与稳定性相关指标的计算公式，软件会自动将处方中各药物成分信息分别进行公式计算，并将结果与审核规则内预设数值范围对比，提示医嘱合理性与稳定性情况，保证处方审核准确性。此外，还可对超出合理范围的指标进行警示和加注规则的解释说明，定期对关键数据进行药师-医师交叉验证，建立数据纠错机制等风险防控模式，及时发现和纠正错误数据，保证患者用药安全。

1.3.2医嘱模块医嘱模块嵌套在医嘱录入的饮食医嘱下，包含组套类别、组套项目、医嘱项目与已选饮食项目共4个栏目，见图2。

在组套类别与组套项目两个栏目中，医生可通过在各营养素中分别选择合适剂量药品、直接应用经临床药师设置的合理套餐模板或在其基础上进行同类药品调整替换3种方式，构建合理TPN处方，实现处方规范化与个体化。在医嘱项目栏目，医生可直接看到选定组套项目内各种药物的价格，以此了解本次患者PN支持治疗费用、预计总体治疗费用，协助后续治疗计划的调整。

已选饮食项目栏目分为左右两侧内容：左侧是当前已选择的药物品种与剂量，也就是医嘱内容；右侧部分则对应当前TPN医嘱中各成分经计算后显示稳定性、相容性参数及配方合理性指标。此外，下拉后右侧部分不仅对药品医保使用条件进行提示，也对整体处方的营养素含量进行计算，以满足患者个体化需求比对。

上述警示规则与解释说明均调取自PIVAS信息平台的计算公式维护栏目。具体审查指标与标准见表1。TPN审核规则参考药品说明书、广东省药学会2017年《肠外营养临床药学共识》[1]、中华医学会肠外肠内营养学分会2018年《规范肠外营养液配置》[11]与2023年《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南》[12]等文献指南。

1.3.3审核模块由于各疾病间代谢及对营养素需求不同，致使患者PN方案存在个体化需求[14]。TPN审核规则也并不适用于所有情况，如严重烧伤后患者代谢率高出正常水平的1.5～1.7倍，往往需要更精准的测热方法评估患者营养需求[15]。这也是PN处方个体化亟需药师人工介入的原因。

审方模块界面按内容不同可分为两部分：一部分是TPN审方计算，该界面基于知识库运算规则构建，包含患者的基础信息、审方结果等内容。具体分为TPN处方、含量汇总与计算结果3个栏目，TPN处方通过调取知识库中药品成分信息，汇总得到该处方含量细则；含量汇总与计算结果则是对结果指标汇总。另外一部分是根据审核结果调取电子病历，审核个体化处方是否合理。最后通过点击“TPN审方”或“退单”进行审核操作。具体界面见图3。该模块可使药师快速审核医嘱，减少计算过程，同时针对需个体化评估方案，可结合电子病历进行具体审核，满足患者用药需求。

1.3.4点评模块区别于审核模块，点评模块也嵌套在PIVAS信息平台，具有判断医嘱合理性与稳定性的工作内容。审核模块侧重于直接解决当前处方问题，点评模块作为对一段时间处方问题的总结，是定期回顾医嘱错误。药师以问题为导向，加强临床沟通，以提供更好的药学服务。点评模块总体分为上下两部分，上半部分是点评药师通过搜索一定时间内TPN处方所显示医嘱列表以及各病区TPN使用分布统计图。可通过表格内填充不同颜色区分预审结果（红色表示合理，白色反之），对预审核合理处方可“批量通过”，预审核不合理处方则要人工点评。下半部分是对具体处方审核后记录不合理医嘱住院号及不合理原因明细，并按其原因做好分类统计。最后，通过点击右下方“导出”按钮，自动生成事先设置好模板的TPN专项点评报告，见图4。

该模块基于数据库计算，通过预审形式减少药师点评工作量，可快速锁定可能不合理处方，通过人工复核发现用药问题，生成专项点评报告。

1.4效果评价

1.4.1TPN医嘱开具处方速度调研分别记录温州市人民医院A、B、C、D、E共5名临床医生手动医嘱录入与医嘱模块开具20条TPN医嘱所需时间，包括营养组分需求量计算、具体药品配伍选择及计算机医嘱输入。以手动医嘱录入时间为对照组，通过医嘱模块医嘱录入时间为实验组，分析两组开具处方速度的差异。医嘱模块内已经设置可直接选择的组套内容，因此开具处方速度明显快于手动录入。

1.4.2TPN个体化处方审核效率调研记录同一临床药师审核的TPN处方医嘱时间和审核处方条数。审核时间包括从审方开始到提出个体化修改建议及最终确认退方时间。比较2023年1月至4月和2024年1月至4月TPN个体化处方审核效率相关数据。

1.4.3TPN合理使用率调研通过分别调取PIVAS信息平台2023年1月至4月和2024年1月至4月TPN医嘱的全点评记录，记录药学管控模式实行前后两个时间段内医嘱点评结果不合理医嘱数与总医嘱数，比较两个时间段内医嘱点评后TPN合理使用情况。

1.5统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1TPN医嘱处方具开速度提高

温州市人民医院临床医生手动录入TPN医嘱的平均处方开具速度为（16.26±1.44）min/条，医嘱模块内录入的平均处方开具速度为（5.94±1.04）min/条，差异有统计学意义（t=58.222，P<0.01），见表2。

2.2TPN个体化处方审核效率提高

与2023年数据比较，临床药师TPN个体化处方审核效率由58.81±7.84min/条提升至32.07±6.06min/条，差异有统计学意义（t=11.494，P<0.01），通过审核模块可提高PN个体化处方审核效率。

2.3TPN合理使用率提高

与2023年数据比较，2024年同期全院TPN合理使用率由78.68%提高至91.05%，差异有统计学意义（χ2=13.911，P<0.01）。

3讨论

TPN处方成分复杂，配伍选择多样，审核花费时间与人力成本高，大多数医院采取不同措施改善这一局面。倪坚军等[2]通过Delphi程序编辑工具和SQL2008数据库系统开发医院电子病历TPN医嘱系统模块；史金平等[9]利用前置审方系统优化审核规则，完善处方点评；余娜等[16]通过微软表格软件制作PN医嘱智能分析工具提高审方药师的工作效率。也有研究者在此基础上更注重PN控制和可追溯性，设计开发综合管理系统[17]。尽管具体做法各异，但问题普遍存在：如TPN智能辅助医嘱系统与医院TPN审方系统的审核知识库、数据库、逻辑运算规则与警示界面仍有待开发与完善。PN管理涉及多个系统，PN应尽量整合在一个标准化系统中，确保最小化与该治疗相关的任何风险。

为兼顾处方审核、点评的工作效率，同时考虑临床患者使用的个体化需求，将软件审核、预点评与人工审核、点评相结合，不仅做到减轻药师工作压力、提高工作效率，还能促进药学管控模式功能完善[18-19]。药师可结合患者实际情况考虑医嘱合理性，减少软件管控的“假阳性”错误；实时关注指南共识的TPN审方规则变化与临床药物使用现状，减少人工管控的“假阴性”错误。软件审核、预点评可减少药师工作量，而药师的人工审核、点评可完善软件的管控质量，两者协同促进医院TPN的合理使用，保护患者用药安全。

尽管在电子病历中已有检验危急值系统对患者的生命体征进行监测，但针对不同营养状况，诸如营养评分、实验室检查、摄食量、体质量等干预疗效的评价指标数据尚不能自动抓取。未来将通过大数据和人工智能技术对收集到的营养状况数据进行实时分析，自动计算体质量指数，动态监护不良反应及记录执行情况，并设置用药教育模板，为每个患者建立详细的营养状况档案，记录其营养评估结果、干预措施及效果，为个性化营养治疗方案制定提供数据支持。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 广东省药学会.肠外营养临床药学共识（第二版）[J].今日药学，2017，27（5）：289–303.

[2] 倪坚军，吴婷婷，冯珺，等.全肠外营养支持管理软件系统的设计及其临床应用[J].中国药师，2021，24（9）：1692–1695.

[3] FORCHIELLIML，BONOLIA，STANCARIA，etal.Docarnitineandextratraceelementschangestabilityofpaediatricparenteralnutritionadmixtures？[J].ClinNutr，2019，38（5）：2369–2374.

[4] 付俊涛，聂春杰，李敏，等.某院静脉药物调配中心365份不合理肠外营养处方分析（英文）[J].JChinPharmSci，2023，32（6）：487–493.

[5] 聂婧栩，崔凯霞，祁雪妍，等.肠外营养处方糖脂比合理范围重要性探讨[J].肠外与肠内营养，2023，30（5）：257–261.

[6] AYERSP，ADAMSS，BOULLATAJ，etal.A.S.P.E.N.Parenteralnutritionsafetyconsensusrecommendations：Translationintopractice[J].NutrClinPract，2014，29（3）：277–282.

[7] 宋雪敏，盛香玲，彭婕.肠外营养医嘱审核体系的构建与应用[J].中国医院药学杂志，2021，41（18）：1906–1910.

[8] WANGX，GUM，GAOX，etal.Applicationofinformation-intelligencetechnologiesinpharmacyintravenousadmixtureservicesinaChinesethird-classahospital[J].BMCHealthServRes，2022，22（1）：1238–1252.

[9] 史金平，李薇，梁昕.基于处方前置审核系统的肠外营养审核与点评实践[J].中国药物与临床，2022，22（2）：114–117.

[10] 柳波.肠外营养处方审核模型的构建与应用[D].大理：大理大学，2021.

[11] 中华医学会肠外肠内营养学分会药学协作组.规范肠外营养液配制[J].协和医学杂志，2018，9（4）：320–331.

[12] 中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J].中华医学杂志，2023，103（13）：946–974.

[13] 危华玲，郭炎荣，韦秀芝.利用信息系统功能对PIVAS医嘱进行前置审核的研究[J].现代医院，2020，20（7）：1013–1015.

[14] 陈婕，秦侃.肠外营养个体化给药实践评价[J].中国药物警戒，2023，20（7）：812–816.

[15] 韩春茂，张莉萍，吴攀.从理论到实践浅论严重烧伤患者的精准营养支持[J].中华烧伤与创面修复杂志，2022（8）：701–706.

[16] 余娜，马林玉，范玉涵， ;等.临床药师自主设计并应用肠外营养医嘱智能分析工具的实践[J].中国医院药学杂志，2019，39（12）：1296–1299.

[17]GABARRóNJM，SANZ-VALEROJ，WANDEN-BERGHEC.Informationsystemsinclinicalpharmacyappliedtoparenteralnutritionmanagementandtraceability：Asystematicreview[J].FarmHosp，2017，41（1）：89–104.

[18] 廖丽娜，李鑫，黄菲，等.处方前置审核系统在保障患者用药安全中的作用[J].中国医院管理，2018，38（10）：23–25.

[19] 李婉姝，周萃，王杰，等.信息化辅助的药物治疗管理（MTM）在2型糖尿病患者药学服务中的工作模式构建及案例分析[J].中国现代医生，2021，59（29）：154–158.

（收稿日期：2024–07–15）

（修回日期：2024–08–09）