基于数据挖掘探析张永华情志辨证治疗失眠的用药特点及思路

[摘要]目的基于数据挖掘探析张永华名中医情志辨证治疗失眠的用药特点及思路，为中医药治疗失眠提供思路和指导。方法收集张永华中医诊治失眠的医案195份，利用古今医案云平台V2.3.7进行中医证候、中药频次统计写中药四气五味和归经属性分析、方剂分析、层次聚类分析、社团分析、复杂网络分析，总结张永华名中医以情志辨证治疗失眠的用药规律。结果失眠证型以烦躁易怒型、思虑过度型居多；195份医案中共涉及115味中药，功效以安神、清热、化痰、理气为主；复杂网络分析得到核心中药为柴胡、黄芩、半夏、茯苓、首乌藤、合欢皮、黄连、远志、酸枣仁、甘草。结论张永华名中医治疗失眠采用情志辨证理论，以情志症状分证型，并根据不同病机特点分别予理气、化痰、清火调情志以求其本，予安神以缓其标，标本同治，调情志以愈失眠。

[关键词]数据挖掘；张永华；情志辨证；失眠

[中图分类号]R277.7[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.015

DataminingresearchonmedicationcharacteristicsandthoughtsofZhangYonghuainthetreatmentofinsomniawithemotionalsyndromedifferentiation

HULinlin1，ZHANGXin2，ZHANGYonghua1

1.DepartmentofClinicalPsychology，HangzhouTCMHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310007，Zhejiang，China;2.CollegeofPharmaceuticalSciences，ZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310053，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexplorethemedicationexperienceoffamoustraditionalChinesemedicine（TCM）ZhangYonghuaininsomniabasedonthedataminingandanalysis，and toprovideguidanceforthetreatmentofinsomniawithtraditionalChinesemedicine.MethodsAtotalof195medicalcasesoffamousTCMforinsomniadisorderwerecollected.TheAncientandModernMedicalrecordcloudplatformV2.3.7wasusedtoanalyzetheTCMsyndromes，thefrequencyofChinesemedicinals，formulas，fourproperties，fiveflavorsandthemeridiantropismofChinesemedicinals，andhierarchicalclusteranalysis，communityanalysisandcomplexnetworkanalysiswerealsocarriedouttosummarizethemedicationrulesofTCMZhangYonghuaforinsomnia.ResultsThemainTCMsyndrometypesofinsomniawereirritabilityandirritabilityandexcessivethinking.Atotalof115Chinesemedicinalswereinvolvedin195cases，withthemainactionsofcalmingthemind，clearingfire，resolvingphlegmandregulatingthi.ComplexnetworkanalysisobtainedthecoretraditionalChinesemedicinesasbupleurum，Scutellariabaicalensis，Pinelliapinellia，Poriacocos，Shouwuvine，Acaciabark，Coptischinensis，Yuanzhi，JujubekernelandLicorice.ConclusionFamousTCMZhangYonghuatreatedinsomniawiththeemotionalsyndromedifferentiationtheory.Accordingtothepathogenesisof，phlegm，andfire，formulasofregulation，phlegmresolving，andfireclearingareprescribedrespectivelyforitsrootcause，formulasofcalmingthemindagivenforthemanifestation，andfinallytocureinsomniabyregulatingabnormalemotions.

[Keywords]Datamining;ZhangYonghua;Emotionalsyndromedifferentiation;Insomnia

失眠障碍是一种具有高患病率的慢性疾病，严重影响患者的生活质量及工作功能，目前尚缺乏公认的规范而有效的干预措施，因此失眠的治疗亟须得到更多关注[1-2]。张永华“情志辨证理论”提出治失眠当以调情志为先，及“无火不失眠”等学术观点，根据情志辨证理论，将失眠分为烦躁易怒、思虑过度、悲忧不欢、惊恐不安、喜乐无常五大证型。本研究通过古今医案云平台探析张永华治疗失眠的用药特点，进一步分析张永华诊治失眠的临证思路，为临床中医药治疗失眠提供指导。

1资料与方法

1.1资料筛选获取

选取2021年1月至12月张永华于杭州市中医院睡眠医学中心运用中药治疗失眠障碍医案195份，导入古今医案云平台医案分析池中。诊断标准：符合《国际睡眠障碍分类》[3]第3版失眠障碍的诊断标准：存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒，并伴有至少一项下列症状：①疲劳；②注意力、专注力或记忆力受损；③社会、家庭、职业功能受损，或学业表现下降；④情绪不稳；⑤白天嗜睡；⑥行为问题如冲动、攻击等；⑦积极性、精力或动力不足；⑧增加错误发生的倾向；⑨对睡眠关注或不满意。上述症状每周至少出现3次，且持续3个月。纳入标准：①符合失眠障碍的诊断标准；②以中药复方或中西医结合为主要治疗方式；③医案信息完整的首诊病例（包括性别、年龄、主诉、现病史、既往史、诊断、辨证及处方用药）。排除标准：①无首诊处方记录；②未使用中药复方；③治疗中期加用西药者。本研究经浙江中医药大学附属杭州市中医院伦理委员会批准（伦理审批号：2022KY058）。

1.2医案处理

由1名研究者将电子医案信息根据古今医案云平台V2.3.7提供的医案模板录入Excel表格，参照《中药学》[4]对中药名称进行规范化处理后批量导入平台；由另外1名研究者校对核实。利用中国中医科学院中医药信息研究所的古今医案云平台V2.3.7对195份医案进行建库，批量加入分析池。

1.3统计学方法

采用古今医案云平台V2.3.7数据挖掘模块对标准化医案进行中医证候、中药频次统计与中药四气五味归经和功效属性分析、方剂分析、层次聚类分析（欧式距离，最长距离法）、社团分析、复杂网络分析，探索中医治疗失眠的用药规律。数据描述采用频次（百分比）[n（%）]表示。

2结果

2.1中医证候分布

对195份失眠障碍医案的中医证候按出现频次排序：烦躁易怒型（45.6%）、思虑过度型（36.4%）、悲忧不欢型（7.2%）、混杂型（7.2%）、惊恐不安型（3.6%），见表1。

2.2药物使用情况

195份失眠障碍医案中共涉及中药115味，总频次2954次，其中使用频次百分比≥30%的高频药物共17味。见表2。

对中药的性味归经进行频次统计发现，药物四气以平（1052次）、寒（682次）、微寒（537次）居多；五味以甘（1271次）、苦（1233次）、辛（945次）居多；归经以心（1442次）、肺（1256次）、肝（1200次）居多，其次为脾（955次）、胃（804次）。见图1。

根据医案信息录入方剂名称，在195份失眠障碍医案中，张永华排名前10的常用方剂依次为：柴芩温胆汤、柴胡疏肝散、芩连温胆汤、小柴胡汤、黄连阿胶汤、栀豉酸枣仁汤、三黄泻心汤、知柏地黄丸、黄连温胆汤、逍遥散。见表3。

2.3中医证候-方药社团分析

社团分析结果显示，烦躁易怒型与柴芩温胆汤、柴胡疏肝散、小柴胡汤等方剂属于一个“社团”，与钩藤等中药属于一个“社团”；思虑过度型与柴芩温胆汤、芩连温胆汤、黄连温胆汤等方剂属于一个“社团”，与北秫米等中药属于一个“社团”；悲忧不欢型与柴芩温胆汤、柴胡疏肝散、小柴胡汤等方剂属于一个“社团”，与仙灵脾等中药属于一个“社团”；惊恐不安型与芩连温胆汤、栀豉酸枣仁汤等方剂属于一个“社团”，与茯神等中药属于一个“社团”。其他社团联系见图2。

2.4层次聚类分析与复杂网络分析

采用欧式距离，最长距离法对中药使用频次居前20的中药进行层次聚类分析，结合中医药理论及临床经验，以距离>10为界，分为4个聚类群：第一类：珍珠母、黄柏、白芍、夏枯草；第二类：牡蛎、龙骨；第三类：枳壳、茯苓、竹茹、陈皮；第四类：远志、半夏、柴胡、合欢皮、甘草、黄芩、酸枣仁、黄连、首乌藤。见图3。利用复杂网络分析，设置边权重>94，提取核心药物组合为柴胡、黄芩、半夏、茯苓、首乌藤、合欢皮、黄连、远志、酸枣仁、甘草。

3讨论

失眠是一个重要的公共卫生问题，且常呈现慢性病程，流行病学证据表明失眠病程长达5年者约为40%[5]。因此，重视睡眠健康问题及开发有效且不良反应小的治疗方法具有重要的社会意义。

3.1失眠应归属情志病范畴

张永华提出“情志辨证理论”应用于情志病与情志相关疾病的临床辨治[6]。张永华认为失眠障碍患者多有情志相关的个性禀赋基础，《灵枢·阴阳二十五人》描述的木形人为失眠障碍的易感人群，其典型的个性特征为好劳心、多忧劳于事[4]。失眠障碍的发生常有情志不遂的诱因，且临床表现中伴有明显情志症状，如心烦急躁，多思多虑等。因此，情志因素对失眠障碍的发生和发展起到重要作用，应归属情志病范畴，故适宜采用情志辨证理论治疗。

3.2失眠临床辨治以抓“情志症状”为要

情志辨证理论以情志特点的辨识为导向。张永华根据失眠患者情志症状的偏重，将失眠分为五大证型：烦躁易怒型、思虑过度型、悲忧不欢型、惊恐不安型、喜乐无常型。如情志症状混杂难于归类者列为混杂型，通过云平台中医证型规律分析发现烦躁易怒型最常见，其次为思虑过度型。195份失眠障碍医案中无喜乐无常型失眠，此类型失眠在临床中少见，且常因急性期临床表现严重影响社会功能而以西药治疗为先。另外，需要强调情志症状并非只表现在临床证候上，患者的素体禀赋特征也存在情志特点。从体质分类而言，张永华提出气郁质、痰湿质、湿热质、阴虚质者对失眠更易感[7]；所遇情志刺激可有不同的七情特点，如过喜、过思、过悲等，均为临床需要仔细辨识的情志症状。

3.3理气、化痰、清火治其本，兼以安神治其标

药物使用频次分析发现，前17味药物包含安神药（合欢皮、远志、首乌藤、酸枣仁、龙骨）、清热药（黄连、黄芩、黄柏）、化痰药（半夏、竹茹）、理气药（枳壳、陈皮）、平肝息风药（珍珠母、牡蛎）及其它药（柴胡、茯苓、甘草）。张永华提出“从气痰火论治失眠”的学术理念，认为气郁、痰阻、火旺为失眠的核心病机，因此失眠治疗以清火、化痰、理气为治疗原则求其本，兼以安神之法治其标，这与药物使用规律相一致。甘草为调和诸药之用故有最高使用频次；安神药同样可在各证候中联合使用以缓其标，故使用频次相对较高。清热药使用频率次之；张永华认为“火”病机在失眠中占有重要地位，并提出“无火不失眠”之说[8]。

综合方剂分布和社团分析可见，温胆汤化裁方是张永华治疗失眠最常用方剂之一。研究表明失眠患者往往存在追求完美、担忧多虑的个性特征[9]；临床上常表现为过度关注失眠。基于情志辨证理论，该情志症状辨为思虑过度，张永华认为“诸虑忧思，皆属于痰”，过思病机当责之于痰，故常用温胆汤为基础方化裁治疗失眠，如柴芩温胆汤、黄连温胆汤、芩连温胆汤等。《黄帝内经》“诸躁狂越，皆属于火”[10]。故过怒病机责之于火，烦躁易怒型失眠常用黄连阿胶汤、栀豉酸枣仁汤、三黄泻心汤、知柏地黄丸等方剂；其中栀豉酸枣仁汤为张永华自拟经验方，由经方酸枣仁汤和栀子豉汤化裁而得，对伴有烦躁易怒的焦虑性失眠具有良好疗效[11]。柴胡疏肝散、小柴胡汤、逍遥散等方剂常应用于悲忧不欢型失眠，因诸郁愤懑，皆属于气，悲忧过度病机责之于气故尔。惊恐不安型失眠临床上较前三者少见，且病机更为复杂，有虚证，有实证，也有寒热错杂之证，又常兼夹不同情志症状，与混杂型失眠相似，临证时需仔细辨之。

3.4“和阴阳，顾脾胃，调情志”的学术思想贯穿治疗始终

张永华认为调节机体的阴阳平衡当为内科治病总纲，而失眠正是阴阳失交为病，故治疗以调阴阳为总则。阴阳不和者可为寒热错杂、阴阳偏颇，亦或虚实夹杂。通过中药属性特点可以发现，张永华治疗失眠的药物气多平、（微）寒，味多甘、苦。“火”病机是失眠重要的病机特点，故除甘平药物外，常予苦寒之品清热泻火。在临证时张永华强调脾胃为阴阳升降之枢轴，用药时当顾护脾胃和顺，防用药失当，因此在药物属性雷达图中，脾、胃经药物使用频次仅次于心、肺、肝经，超过800次，（微）温、热药物使用频次达591次。情志不调与心、肝关系最为密切，肺经药物使用频次较高则是因常用药物如柴胡、淡豆豉、蝉蜕等解表药物归属肺经之故。从药物社团分析和复杂网络分析可知，情志症状调节是核心，通过辨不同情志症状确定中医证候，再予以不同核心处方，而安神之品在各证型间并无异，是以相须为用增强安神之功效。阴平阳秘，恬淡虚无，则失眠自除。

综上所述，本研究基于古今医案云平台软件对张永华195份失眠医案的中药数据进行统计分析，发现张永华治疗失眠以情志辨证理论为基础，以情志调节为核心，根据失眠患者多维度的情志症状将失眠分为思虑过度型、烦躁易怒型、悲忧不欢型、惊恐不安型、喜怒无常型、混杂型。治疗上根据“气、痰、火”病机偏重善用理气药、清热药、化痰药。本研究也存在一定的不足，如因部分病案缺失未能分析临床疗效，在病案记录中素体禀赋特征记录不全，在后续研究中将加以补充和分析。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–04–24）

（修回日期：2024–08–26）