内镜检查对声带白斑病理诊断的预测价值研究

[摘要]目的旨在确定内镜下白光成像（whitelightingimaging，WLI）和窄带成像（narrowbandimaging，NBI）对声带白斑（vocalcordleukoplakia，VCL）病理类型进行诊断的最佳截断点，以提高非侵入性预测VCL病理性质的准确性，并为VCL患者是否需要手术干预及手术时机提供参考依据。方法纳入96例确诊病理性质为VCL患者。术前分别进行WLI模式及NBI模式下的图像采集，并对病变进行WLI模式Chen分型和NBI模式Ni分型的评定。通过比较受试者操作特征曲线的约登指数得出分型的最佳截断值。通过比较2种临床分型的曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）、最佳截断值下的准确度、敏感度、特异性、阳性预测值及阴性预测值评价不同临床分型对VCL病理性质的诊断效能。结果WLI模式Chen分型、NBI模式Ni分型与病理等级间均存在相关性（rs=0.513、0.653，P<0.001）。WLI模式Chen分型的最佳截断值为3，即光滑平坦型及光滑隆起型为良性病变，粗糙型为恶性病变；NBI模式Ni分型的最佳截断值为5，即Ⅰ～Ⅳ型为良性病变，Ⅴ型、Ⅵ型为恶性病变。WLI模式Chen分型、NBI模式Ni分型的AUC分别为0.815，0.875。最佳截断值的准确度、敏感度、特异性、阳性预测值及阴性预测值Chen分型为79.51%，84.62%，75.71%，72.13%，86.89%；Ni分型为85.25%，76.92%，91.42%，86.96%，84.21%。结论NBI模式Ni分型及WLI模式Chen分型的诊断效能均较高，但NBI模式Ni分型对VCL病理性质的诊断效能高于白光模式Chen分型。

[关键词]声带白斑；窄带成像；白光成像；诊断

[中图分类号]R76[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.012

Predictivevalueofendoscopicexaminationforpathologicaldiagnosisofvocalcordleukoplakia

WANGYeyu1，CHANGWei2，LIJun2

1.DepartmentofPathology，HepingHospitalAffiliatedtoChangzhiMedicalCollege，Changzhi ;046000，Shanxi，China;2.DepartmentofOtolaryngology，HepingHospitalAffiliatedtoChangzhiMedicalCollege，Changzhi046000，Shanxi，China

[Abstract]ObjectiveToselectthemostaccurateclassificationinwhitelightimaging（WLI）andnarrowbandimaging（NBI）fordiagnosingthepathologicalresultofvocalcordleukoplakia（VCL）andtheproposedcut-offpoint，whichcanimprovetheaccuracyofnon-invasivepredictionofthepathologicalresultofVCLandcanprovidebasisforwhethertheVCLpatientsneedsurgeryandthetimingofsurgicalintervention.MethodsNintysixVCLpatientswereincludedinthestudy.Beforesurgery，imageswerecollectedinWLIandNBIrespectively.AccordingtoChenclassificationinWLIandNiclassificationinNBI，lesionswereevaluated.BycomparingYouden’sindex，theproposedcut-offpointforclassificationmorethantwodegreescanbeassessed.Bycomparingtheareaundercurve（AUC），accuracy，sensitivity，specificity，positivepredictivevalue（PPV）andnegativepredictivevalue（NPV）offourclinicalclassificationsperthepurposedcut-offpoint，thediagnosticperformanceofdifferentclinicalclassificationsonthepathologicalresultsofVCLwasassessed，themostaccurateclassificationandthepurposedcut-offpointwereobtained.ResultsTherewasacorrelationbetweenChenclassificationWLIlightmodeandNiclassificationinNBImodewithpathologicalgrade（rs=0.513，0.653，P<0.001）.InWLI，thepurposedcut-offpointofChenclassificationis3（flatandsmoothtypeisbengin，elecatedandsmoothtypeandroughtypearemaligant）;inNBI，thepurposedcut-offpointofNiclassificationis5（Ⅰ-Ⅳtypewerebengin，ⅤandⅥtypeweremaligant）.TheAUCoftwoclinicalclassifications’modelwere0.815，0.875.Theaccuracy，sensitivity，specificity，PPVandNPVoftheChenclassifications（purposedcut-offpoint）were79.51%，84.62%，75.71%，72.13%，86.89%，ThoseofNiclassificationwere85.25%，76.92%，91.42%，86.96%，84.21%.Conclusions：NiclassificationinNBIandChenclassificationinWLIbothperformwell.ThediagnosticperformanceofNiclassificationinNBIisbetterthanChenclassificationinWLI.

[Keywords]Vocalcordleukoplakia;Narrowbandimaging;Whitelightingimaging;Diagnosis

声带白斑（vocalcordleukoplakia，VCL）是由于声带黏膜上皮的过度角化或异常生长和成熟导致的白色斑块状凸起，或者是角状突出的病变[1]。女性和男性的发病率分别为2.1/10万和10.2/10万[2]。VCL患者常以声音嘶哑为首发症状，还可表现为慢性刺激性咳嗽、咽部异物感等症状。吸烟、酗酒、慢性炎症、咽喉反流、不合理用嗓及维生素A缺乏等因素可能是引发VCL的原因，也可能与幽门螺杆菌感染有关[3-4]。

VCL是一种描述性诊断，其潜在的病理特征十分广泛，可包括单纯性增生（如角化、过度角化和角化不全）、轻度异型增生、中度异型增生、重度异型增生、原位癌甚至浸润癌[5]。近年来多种新的内镜技术兴起，致力于在活检前确定病变的病理性质，从而明确病变是否可尽量减少外科干预，甚至不需要外科干预[6]。新兴内镜技术包括窄带成像喉镜、动态频闪喉镜及自体荧光内镜[7]。

目前诊断VCL最常用的检查是电子喉镜，在电子喉镜的白光成像（whitelightingimaging，WLI）模式下可观察VCL的颜色、大小、质地、对称性、边缘和厚度等。当前，最常用于描述VCL的WLI模式是由Chen等[8]在2019年提出的一种分类方法，称作Chen分型。这种分型把VCL划分为3种类型：平坦光滑型、隆起光滑型及粗糙型。平坦光滑型、隆起光滑型被视为良性，粗糙型被判定为恶性。窄带成像（narrowbandimaging，NBI）内镜主要通过观察VCL的浅表血管变化预测病变的病理学结果[9]。目前最被广泛认可的NBI模式分型为Ni分型[10]。该分型通过观察病变表面及周围黏膜上皮内乳头状毛细血管袢（intraepithelialpapillarycapillaryloop，IPCL）将VCL分为Ⅰ～Ⅵ型，Ⅰ～Ⅲ型视为良性病变，Ⅳ～Ⅵ型归为恶性病变。对以上两种分型的最佳截断点仍需进一步探讨。

本研究分析WLI模式Chen分型、NBI模式Ni分型与VCL病理类型的关系，探索分型的最佳截断值，同时比较2种分型对VCL病理类型的诊断价值。以期为VCL患者是否需要进行手术及手术干预时机提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入2021年10月至2023年12月在长治医学院附属和平医院接受手术并确诊VCL的96例患者，其中男90例，女6例；年龄33～74岁，平均（53.26±6.56）岁。其中26例患者为双侧VCL，共计122侧病变。纳入标准：①声带上出现双侧或单侧白点、斑块或角质样物质，不易擦拭干净；②双侧声带运动正常；③病变只位于声门部分，排除在声门上部或下部；④患者均签署知情同意书。排除标准：①其他良性病变伴有白色病变，如囊肿、黏液性水肿或乳头状瘤；②有喉部手术史、外伤史或插管史；③有头颈部放疗或化疗史；④拒绝签署知情同意书或不配合检查者；⑤对利多卡因过敏者。本研究经长治医学院附属和平医院伦理审查委员会批准。

1.2检测方法

1.2.1检测方法所有受试者在手术前均接受电子喉镜（日本奥林巴斯公司）WLI模式和NBI模式检测，同时收集两种模式下VCL病灶区域的图片。所有测试都由两位有丰富经验的内镜医师单独完成。同时记录患者的年龄、性别等一般信息。显微镜下支撑喉镜VCL切除手术后，将切除的病变组织送病理检查，如有双侧病变需分别送检，以病理学结果作为评估标准。

1.2.2WLI模式下Chen分型根据对病灶表面的观测、边界及其质地的评估，将VCL划分为3个类型：光滑平坦型、光滑隆起型、粗糙型。

1.2.3NBI模式Ni分型Ⅰ型：声带上未见IPCLs，在白色病变下方隐约观察到斜行血管和分支血管；Ⅱ型：声带上未见IPCLs，同时在白色病变下方未观察到斜行血管和分支血管；Ⅲ型：在白色病变外的声带黏膜表面可见IPCLs表现为规则分布、无明确界限的棕色小斑点，但在白色病变下方未观察到斜行血管和分支血管；Ⅳ型：嵌入白色病变表面的声带黏膜上可见IPCLs表现为棕色大斑点；Ⅴ型：在白色病变外的声带黏膜表面可见IPCLs表现为有明确界限的棕色大斑点；Ⅵ型：在白色病变及白色病变外的声带黏膜表面均可见IPCLs表现为棕色大斑点或蚯蚓状血管影。

1.2.4组织病理学回报结果（金标准）[11]根据世界卫生组织修订的头颈部肿瘤分类对VCL进行病理分型，包括单纯鳞状上皮细胞增生、轻度异型增生、中度异型增生、重度异型增生、原位癌和浸润癌。

1.3统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，单向有序列联表采用秩和检验，双向有序列联表采用Spearman秩相关性检验。通过（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）曲线比较不同截断值的约登指数，得出分型的最佳截断值。通过比较ROC曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）及最佳截断值下的两种临床分型的准确度、敏感度、特异性、阳性预测值及阴性预测值，评价各种临床分型对VCL病理性质的诊断价值。当AUC>0.9时，为高预测性；>0.7～0.9时，为中等预测性；>0.5～0.7时，为低预测性，但当AUC=0.5时，为不具有预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1检查结果分析

纳入VCL患者中双侧发病26例（27.08%），单侧发病70例（72.92%），共计病变声带122侧。在WLI模式Chen分型中，平坦光滑型27侧（22.13%），隆起光滑型34侧（27.87%），粗糙型61侧（50.00%）。在NBI模式Ni分型中，Ⅰ型18侧（14.75%），Ⅱ型37侧（30.33%），Ⅲ型16侧（13.11%），Ⅳ型5侧（4.10%），Ⅴ型33侧（27.05%），Ⅵ型13侧（10.66%）。

122侧病变声带，病理学结果回报为鳞状上皮增生52侧（42.62%），轻中度异型增生18侧（14.75%），重度异型增生21侧（17.21%），浸润癌31侧（25.41%）。其中良性病变70侧（57.38%），恶性病变52侧（42.62%）。

2.2临床分型与病理分型的关系分析

WLI模式Chen分型与病理学结果间存在正相关关系（rs=0.513，P<0.001），即分级越高，病理结果越差。NBI模式Ni分型与组织病理学结果间存在正相关关系（rs=0.653，P<0.001），即分级越高，病理结果越差。

2.3两种临床分型的最佳截断值

利用ROC曲线计算不同截断值的约登指数，较大者为最佳截断值。WLI模式Chen分型最佳截断值为3；NBI模式Ni分型最佳截断值为5，见表1。

2.4两种临床分型对VCL病理性质的诊断价值

NBI模式Ni分型的准确度、特异性及阳性预测值均高于WLI模式Chen分型，敏感度及阴性预测值低于WLI模式Chen分型，见表2。

3讨论

电子喉镜的WLI模式被视为识别VCL的关键工具。2019年，Chen等[8]详细分析VCL的外观、边界和质感后将病变划分为3种类型：平坦光滑型、隆起光滑型及粗糙型；研究结果显示形态学分型与病理组织分类呈中等强度正相关。张悦[12]发现平坦光滑型病变以单纯鳞状上皮增生和轻度异型增生为主，隆起光滑型以轻度异型增生为主，粗糙型以原位癌和浸润癌为主。研究发现粗糙型病变中浸润癌的概率明显高于光滑型[13]。本研究所得出的结论与上述结果大致相同，70.37%的平坦光滑型VCL病理类型为鳞状上皮增生，58.82%的隆起光滑型VCL病理类型为鳞状上皮增生，超过70%的粗糙型VCL病理类型为重度异型增生或浸润癌，并认为形态学分型与病理组织分类呈中等强度正相关，即WLI模式Chen分型分级越高，则病理结果越差。Leduchowska等[14]将Chen分型应用于预测123例病变的病理性质，得出预测恶性病变的敏感度、特异性、阳性预测值及阴性预测值为95.7%，40.8%，50.0%及93.9%。张思思等[15]对203例VCL患者进行形态学和组织病理学分析，发现Chen分类系统的最优截断点是2，这意味着只有光滑平坦型被视为良性疾病，而有隆起但仍保持光滑型及粗糙型则会被认定为恶性疾病，诊断的敏感度及特异性分别为73.2%和55.3%。本研究对比不同截断值下的约登指数，Chen分型的最佳截断值为3，即将平坦光滑型及隆起光滑型归为良性病变，粗糙型归为恶性病变。

NBI模式是近年来出现的无创光学技术，Ni等[9]提出VCL的NBI模式分型。通过观察VCL黏膜表面的IPCL，将VCL分为Ⅰ～Ⅵ型。有文献表明Ⅰ型、Ⅴ型、Ⅵ型与良恶性的对应关系是毋庸置疑的，而Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型均有恶性的潜能[16]。本研究全部Ⅰ型VCL的病理结果为良性病变，大部分的Ⅴ型VCL（81.82%）为恶性，所有的Ⅵ型VCL均为恶性病变，Ni分型与病理组织分类呈正的强相关，即NBI模式Ni分型分级越高，病理结果越差。Fang等[17]将Ni分型的Ⅰ～Ⅲ型归为良性病变，Ⅳ～Ⅵ型归为恶性病变，截断值为4。Klimza等[16]则认为截断值为5，Ⅰ～Ⅳ型归为良性病变，Ⅴ型及Ⅵ型归为恶性病变。NBI模式Ni分型Ⅳ型划归良性病变还是恶性病变仍需进一步探讨。本研究通过比较不同截断值下的约登指数，认为Ni分型最佳截断值为5，即Ⅰ～Ⅳ型为良性病变，Ⅴ型及Ⅵ型为恶性病变。

有Meta分析NBI模式诊断声带恶性病变的敏感度、特异性、阴性预测值及ROC曲线AUC均高于WLI模式，NBI模式诊断效能高于WLI模式[18]。同样也有研究证实相对于WLI模式，NBI模式具有更高的敏感度及特异性[19]。本研究比较两种模式下对VCL病理性质的诊断性能，NBI模式Ni分型的AUC、准确度、特异性及阳性预测值均高于WLI模式Chen分型，但NBI模式Ni分型的敏感度及阴性预测值低于WLI模式Chen分型。NBI模式下由于病变较厚，影响观察者对血管变化的判断，这可能是NBI模式敏感度较低的原因。但总体来说，WLI模式及NBI模式对VCL病理性质的诊断均有重要意义，将两者结合在临床应用更有价值。

本研究纳入研究例数较少，所得结论有一定的局限性，未来研究需扩大样本量验证两种分型对于VCL的诊断效能及两种分型的最佳截断值。另外，NBI模式图像诊断需经过较长的学习周期，内镜医生的经验直接影响研究结果。NBI模式Ni分型及WLI模式Chen分型的诊断效能均较高，但NBI模式Ni分型（截断值为5）对VCL病理性质的诊断效能高于WLI模式Chen分型（截断值为3）。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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