腹腔镜骶骨固定术治疗中盆腔器官脱垂的研究进展

【关键词】 腹腔镜骶骨固定术；盆腔器官脱垂；并发症；复发

中图分类号：R713 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.09.013

症状性盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）占成年女性的9.6%，严重影响患者生活质量。顶端支持在脱垂手术中起到非常重要的作用，能降低脱垂复发的再手术率。腹腔镜骶骨固定术（laparoscopic sacrolcolpopexy，LSC）自首次报道以来，已成为治疗女性中盆腔器官脱垂的金标准术式，它不仅可以纠正中盆腔缺陷，同时对于纠正重度膀胱膨出或直肠膨出也有一定作用，长期的临床疗效显示主、客观治愈率较高，阴道顶端脱垂的复发率极低，术后对患者生活质量的影响少，网片相关并发症在可接受范围。本文就LSC的现状、技术方法、手术途径、手术的优势、移植物材料、手术并发症及术后复发做以下综述，旨在为今后更好地制订临床决策提供依据，探索研究新方向。

1 LSC的发展史及现况

1957年ARTHURE和SAVAGE首次报道骶骨固定术，将阴道后穹窿固定于骶骨前纵韧带上，1981年SUTTON提出将网片固定在S1～S2骶骨上，容易避开骶前血管，减少血管损伤出血风险。1994年NEZHAT等首次报道了LSC，该术式具有良好的解剖恢复效果，治愈率高，复发率低，手术损伤小，在世界范围得以推广。2004年DI MARCO等报道了应用机器人辅助腹腔镜下阴道SC得到了良好的治疗效果。近年来学者探索经自然腔隙手术路径进行妇科手术，如2018年经阴道骶骨固定术、2019经阴道自然腔道内镜下骶骨固定术相继被报道。2020年亦有学者［1］报道了非网片的LSC术，取得了较好的疗效，且避免了网片相关并发症。随着LSC技术的不断探索，2022年SEKIN等［2］报道了LSC联合曼彻斯特手术应用于伴宫颈延长的子宫脱垂。LSC联合其他手术方式纠正中盆腔缺陷或成为新选择。

2 骶骨固定术的手术途径

骶骨固定术手术路径包括经腹骶骨固定术（abdominal sacral colpopexy， ASC）、LSC、机器人辅助骶骨固定术、经阴道骶骨固定术和经阴道腔镜骶骨固定术。LSC以微创、成功率高、复发率低、手术成本低的特点成为目前的主流手术途径。一项试验对比ASC和LSC，随访时间中位数为109个月（9.1年），两组患者的生活质量及在盆腔器官脱垂定量（POP-Q）所有点上的解剖结果相同，考虑到短期优势，腹腔镜手术路径更可取［3］。CAMPBELL等［4］比较LSC与ASC治疗效果、手术并发症、复发风险，均无显著差异，LSC在出血量、住院时间、术后肠梗阻发生等方面优于ASC。经阴道是最微创的手术路径，但手术难度很大，近年来有学者报道经阴道腔镜骶骨固定术具有手术视野可视化的优势，但由于使用传统腹腔镜系统在骶前区缝合仍十分困难。GUAN等［5］报道了两例机器人经阴道自然腔道腔镜阴道骶骨固定手术（RV-NOTES），术后均恢复良好，机器人具有“模拟手腕”机械臂、高清3D视野等优点，可降低骶前区缝合的难度，降低血管损伤出血的风险。但机器人手术也有缺点，如机械臂和摄像镜头放置位置的相互制约、术野显示不清等。该技术仍在探索阶段，需要更长的手术时间和更高的手术费用，目前无法广泛应用于临床，首选的手术途径仍是LSC。

3 LSC的技术方法及评价指标

网片法腹腔镜骶骨固定术主要的技术方法如下：切除子宫后，打开膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，根据分离的阴道前后壁长度调整网片长度，继之分离骶岬前间隙，纵向打开后腹膜直至骶韧带子宫端。将两片矩形网片分别间断缝合固定于阴道前后壁游离面，缝合阴道残端后将网片中间缝合对接，向上牵拉网片，用不可吸收缝线将网片的尾端缝合固定于第一骶椎前方的前纵韧带上，C点达-6 cm以上。关闭腹膜使网片完全腹膜化。保留子宫骶骨固定术先将网片后片固定于直肠阴道间隙，再将前片剪裁成Y型网片，网片的左右臂穿过两侧宫旁无血管区并固定于膀胱阴道间隙。评价LSC手术成功的指标通常为：术后患者无自觉不适为主观治愈；POP-Q分期为0～1度为客观治愈［6］。

4 LSC移植物的选择

LSC移植材料主要有4种：人工合成材料、自体移植、同种异体移植和异种移植材料，目前人工合成材料（如聚丙烯网片）在临床应用广泛，治愈率及复发率优于其他材料［7］。聚丙烯网片的重量影响手术效果，研究显示网片越重，移植相关并发症发生率越高［8］。较重的包括Marlex（95 g/m2）、Prolene（87 g/m2）、Gynemesh（44 g/m2），较轻的包括Ultrapro（28+ g/m2）、Artisyn（28+ g/m2）。目前临床应用网片多为Artisyn。近年来有学者尝试将聚偏二氟乙烯（PVDF）网片作为纯聚丙烯（PP）材料替代品用于LSC［9］，PVDF在体外表现出更好的黏附性，在人体内异物反应少，减少疤痕形成和炎症反应，并且不会因老化而变硬，且有较低的储尿障碍症状和性功能障碍发生率。

为减少网片的相关并发症，近年亦有应用自身组织作为移植材料的研究。国外有学者利用自体腹直肌筋膜进行骶骨固定移植材料［10］，结果显示使用自体腹直肌筋膜是一种安全有效的替代方法，但会让腹部筋膜环处于紧张状态，皮下形成血肿不利于切口恢复。也有使用大腿阔筋膜作为自体移植材料［11］，在术后解剖恢复情况良好，未诉有腿疼情况。亦有不使用移植物，通过加固自身组织的骶骨固定术［1］，手术成功率较高。这为今后利用自体组织的多样性研究提供了临床资料。

5 LSC近远期并发症及处理

LSC手术并发症包括近期和远期并发症，常见的有出血、感染、肠道功能或器质损伤、泌尿系损伤、排尿异常、性功能障碍、网片暴露等，有的并发症少见，但较严重，处理难度较大，如网片侵蚀、腰椎间盘炎。

近期并发症主要包括：（1）出血。大多发生在LSC缝合固定骶骨端网片时，因暴露骶前无血管区较为困难，易损伤骶前血管。如发生出血，可局部压迫、电凝或缝扎出血点，腹腔镜处理困难时及时中转开腹。（2）感染。LSC的网片相关感染通常采用保守治疗，有时需切除网片［12］。为减少LSC网片感染，应选择合适类型的网片和注意术中的无菌操作，控制感染的发生。（3）肠梗阻和肠道损伤。肠道并发症与手术操作、既往盆腹腔手术史及网片的刺激有关。国外有数例并发肠梗阻的报道［13］，因使用倒刺缝合线固定阴道端网片引起，肠系膜被倒刺线倒钩固定。术中应注意避免网片折叠、保证网片的无张力放置和充分腹膜化，从而减少肠道并发症的发生。（4）下尿路损伤。以膀胱损伤和输尿管损伤多见。WELCH等［14］报道了763例LSC患者术后下尿路损伤发生率为2.4%，其中膀胱损伤17例，输尿管损伤1例，未见尿道损伤病例。膀胱及输尿管损伤较为常见，术前应结合患者既往手术史，评估下尿路损伤的风险，并做好手术风险应对措施。（5）排尿异常。主要有新发压力性尿失禁、尿潴留、排尿困难等。术后尿潴留、排尿困难多由于手术疼痛刺激导致。新发压力性尿失禁不排除为术前存在的隐匿性尿失禁。有研究表明［15］，LSC术后新发尿失禁的发生率与较高的体重指数、术前尿急症状和网片放置于阴道前壁相关。网片放置在阴道前壁的位置越靠近膀胱颈，引起尿道和术后排尿异常概率越高［16］，故术中放置网片应避开膀胱颈。

LSC远期并发症主要有：（1）网片挛缩、暴露或侵蚀。LSC网片暴露较多见，一项回顾性队列研究［17］LSC术后并发症的发生率，660名患者仅有5例（0.7%）出现阴道网片暴露，可使用局部雌激素保守治疗或切除暴露网片。网片侵蚀较为严重，且较罕见，有关病例报道［18］LSC术后3年出现乙状结肠阴道瘘，伴有瘘孔瘘管、脓肿形成，需拆除全部网片，修补肠道和阴道的瘘孔。LSC网片并发症与阴道黏膜分离过薄、网片折叠、缝线穿透阴道黏膜及网片未完全腹膜化等因素有关。有学者尝试［19］放置网片前，将阴道前后壁褶皱式缝合加固，从而加固阴道薄弱处，术后观察安全有效。（2）性功能障碍。包括性交困难和性交疼痛，研究对比LSC和阴道网片盆底重建术（transvaginal mesh，TVM），发现LSC术后发生性交困难的比例较低［20］。术后新发性交困难有时描述为性生活时阴道口的疼痛，与术中同时修补会阴有关，需与LSC术后阴道僵硬和阴道狭窄导致性交困难相鉴别。（3）腰椎间盘炎。是LSC的一种罕见并发症，表现为腰部疼痛、发热、血象升高、红细胞沉降率、CRP升高等［21］。腰椎间盘炎MRI检查可显示脊柱脓肿或水肿表现，椎间盘活检培养出细菌。一旦确诊，建议立即去除网片，同时持续抗生素治疗4～8周。

6 LSC与其他针对中盆腔缺陷手术的对比

除LSC外，针对中盆腔脱垂的手术方式还有传统的经阴道盆底重建术、曼彻斯特手术（Manchester-Fothergill procedure，MF）、阴道封闭术（colpocleisis）、骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）、高位骶韧带悬吊术（uterosacral ligament suspension，USLS）、TVM、腹腔镜下侧腹壁悬吊术（laparoscopic lateral suspension with mesh，LLS）等。其中MF应用于宫颈延长要求保留子宫的患者，随着其他盆底手术的发展，已不再作为纠正中盆腔脱垂的首选手术方式，故在此不与LSC作对比。而阴道封闭术针对没有性生活要求的绝经后重度子宫脱垂及阴道穹窿脱垂患者，也不在LSC对比的范围内。虽然LSC手术难度系数较大，对手术者的技术要求较高，尤其是显露骶前无血管区域，但多项研究和荟萃分析仍显示，与其他治疗中盆腔脱垂的手术比较，其安全性和有效性具有明显的优势，手术成功率较高，故被称为治疗中盆腔缺陷的金标准术式。KOTANI等［22］比较了138例LSC与其他中盆腔脱垂手术，结果显示LSC比其他手术方法需要更高的技术水平，手术损伤更小，长期复发率更低。关于LSC与SSLF对比，ZHANG等［23］进行了一项荟萃分析，涉及4120例患者，结果显示LSC手术成功率较高，术后性交困难发生率和长期复发率较低，但网片侵蚀、胃肠道并发症、出血和伤口感染等发生率偏高。与TVM对比，ZHANG等［24］对20篇文献进行荟萃分析后得出结论，LSC在网片相关并发症发生率、脱垂复发率和新发性交困难方面，比TVM更有优势。此外，一项病例对照研究［25］对比LSC与USLS，显示LSC的客观治愈率更高，复发风险大大降低，且并发症风险未见增加。关于LSC与LLS比较，虽然有研究［26］认为两者对中盆腔缺陷的疗效均达到较高水平，LLS因手术时间短、术后并发症少的优点或可替代LSC，但LLS因其技术特点对后盆腔脱垂的修复效果存在不足，需联合其他后壁修复术式完成对POP的整体修复［27］，故目前无法完全取代LSC。

7 LSC术后复发及二次手术处理

LSC术后复发可发生在前盆腔、中盆腔、后盆腔或复合多个部位复发，大多与网片的移位有关［28］。前盆腔复发较常见，术前存在阴道旁缺损则复发率更高。为降低前壁复发，BOUSOUNI 等［29］将网片固定并延伸至阴道前壁的外侧缘，但增加了手术并发症发生风险，其可行性有待于长期随访观察。顶端复发亦较常见，网片缝合固定不到位，缝线的脱落是主要原因。阴道后壁复发也有报道，一项回顾性调查发现，对于合并后盆腔脱垂的患者，在LSC术中同时行阴道后壁修补术和后穹窿成形术，能有效减少后壁复发的发生［30］。

LSC术后复发的二次修复手术难度较大，因前次手术疤痕导致组织解剖位置改变，暴露困难，损伤风险增加，需要根据患者情况个体化处理，手术方式可选择经阴道或腹腔镜切除原有网片，并补充经阴道骶棘韧带固定术、经阴道网片盆底重建术或腹腔镜高位骶韧带悬吊术、腹腔镜髂耻韧带悬吊术等加或不加网片的手术方法，有些情况可修剪或重新缝合固定原有网片，甚或添加新的网片进行修复。因移除网片的难度和风险较大，OMOSIGHO等［31］认为除非患者出现骨盆疼痛或网片并发症，一般不常规移除现有网片。

关于LSC手术保留子宫是否增加复发概率的问题，ILLIANO等［32］研究纳入有症状的136例重度脱垂患者接受LSC，按是否进行子宫切除术分为两组，所有患者均无复发，子宫切除术组解剖恢复成功率高于子宫保留组。VANDENDRIESSCHE等［33］纳入464例接受LSC患者，研究结果显示，术中切除子宫可以减少术后复发率。LSC切除子宫与否应结合患者的年龄、健康情况等因素考虑，无生育要求、无合并症的患者可选择切除全子宫或次全切除子宫，而年龄较大、合并症较多的患者，保留子宫更为安全。

8 结语

综上，LSC能有效治疗顶端脱垂，并在一定程度上恢复部分前后盆腔脱垂，目前仍是修复中盆腔缺陷的金标准术式。术前需结合患者具体情况，制订个体化的手术方案，可适当结合其他的手术方式，对POP达成较好的整体修复效果，降低术后复发，而对于术后复发患者，如何恰当地选择二次修复手术方式，仍需进一步探索研究。

参 考 文 献

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（收稿日期：2024-06-19 修回日期：2024-08-09）