以右膝肿痛为首发症状的多形性套细胞淋巴瘤1例

2024-11-04王渊文龚建斌张杰虞义建邵燕萍应双伟

中国现代医生 2024年28期

[摘要]80%以上的套细胞淋巴瘤患者在诊断时已处于疾病晚期，套细胞淋巴瘤常累及胃肠道和韦氏环等结外部位，而累及骨或以骨肿物为表现者较为罕见。本文回顾分析浙江省台州医院收治的1例以右膝肿痛为首发症状、表现为胫骨肿物的多形性套细胞淋巴瘤患者的诊治经过，并复习相关文献，旨在为临床工作提供帮助。

[关键词]套细胞淋巴瘤；多形性；胫骨

[中图分类号]R551.2[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.033

1病例资料

患者，男，79岁，2021年6月7日因“右膝肿痛、活动受限4个月，加重1个月”入住浙江省台州医院骨科。查体：右膝明显肿胀，周围皮肤无破溃，右膝关节周围压痛，右小腿、右足背凹陷性水肿。右胫腓骨CT示：右胫骨近端骨质不光整，可见骨质破坏区，范围约6cm，未见明显硬化，周围见软组织肿块。右膝关节增强磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）示：右胫骨近端骨质破坏，T1加权成像（T1weightedimaging，T1WI）呈低信号，T2加权脂肪抑制（T2weightedfat-suppressed，T2FS）呈高信号，增强后明显强化，考虑骨肿瘤，见图1。全身骨骼发射型计算机断层扫描（emissioncomputedtomography，ECT）示：右膝关节、右胫骨近端显像剂分布增加，其余各骨未见异常显像剂浓聚区。血常规：白细胞计数5.6×109/L，淋巴细胞比率36.7%，中性粒细胞比率52.8%，血红蛋白128g/L，血小板计数140×109/L，C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）2.4mg/L，红细胞沉降率27mm/h；血生化：乳酸脱氢酶184U/L，白蛋白37.3g/L，丙氨酸转氨酶12U/L，天冬氨酸转氨酶20U/L，碱性磷酸酶86U/L；D-二聚体1.75mg/L；肿瘤标志物：癌胚抗原1.4ng/ml，甲胎蛋白2.3ng/ml，糖类抗原12514.4U/ml，糖类抗原19952.3U/ml，前列腺特异性抗原31.3ng/ml，游离前列腺特异性抗原10.6ng/ml。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G13g/L，IgA1.63g/L，IgM3.54g/L，κ轻链4.23g/L，λ轻链1.58g/L。肺部、上腹部CT未见占位性病变。心脏超声提示：左室功能减退，左室射血分数（leftventricularejectionfractions，LVEF）60%。泌尿系B超示：右肾囊肿，前列腺偏大伴结石。

排除禁忌后，于2021年6月9日行右胫骨近端恶性肿瘤切除+人工全膝关节置换+滑膜切除术。术中见右胫骨近端病理性骨质，肿瘤侵犯周围滑膜、筋膜及肌肉等软组织，侵犯部分腓骨头。病理示：送检右胫骨上段骨肿瘤，经脱钙后镜下见异形细胞增生，大小较一致，细胞核较大，卵圆形或不规则，部分可见核仁，散在核分裂象和核碎片，弥漫片状排列，累及骨组织。免疫组化结果：CK（－），EMA（－），CD10（－），Bcl-6（－），Bcl-2（＋），CD138（灶性＋），CD20（＋），CD3（－），CD38（部分＋），CD43（＋），CD5（－），CD23（－），CD79a（＋），Ki-67（90%＋），C-myc（－），Mum-1（＋），CyclinD1（＋），见图2，考虑“套细胞淋巴瘤（多形性）”。2021年8月8日入住血液肿瘤内科。查体：两侧颈部、腋下及腹股沟淋巴结可触及数枚肿大淋巴结，较大者位于右侧腹股沟，约30mm×10mm，质地中等，无触痛，与周围组织无粘连。淋巴结B超示：两侧颈部、腋窝见多枚低回声结节，边界清，有包膜，较大者约22mm×8mm，血流信号不明显，两侧腹股沟区见多枚低回声结节，边界清，有包膜，部分形态饱满，左右侧较大者分别约26mm×8mm、31mm×11mm，可见血流信号。正电子发射体层成像/计算机体层成像（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）示：①右侧咽旁间隙、两颈部、两锁骨上区多发淋巴结显示，较大者短径约1.1cm，氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）摄取异常，最大标准摄取值（standarduptakevalue，SUV）约8.1；腹腔、腹膜后区、盆腔、两侧腹股沟区多发淋巴结显示，较大者短径约2.0cm，FDG摄取异常，最大SUV约25.4；②右侧膝关节置换术后，局部糖代谢增高，考虑术后改变。骨髓形态及病理示：淋巴细胞比例增高，以成熟淋巴细胞为主，少数偏幼稚。骨髓流式示：克隆性小B淋巴细胞占总淋巴细胞的3.72%，表型：CD19+，CD5dim+，CD20+，CD200-，CD10-，CD22+，CD79b+，CD23-，FMC7+，CD71-，CD25-，CD103-，κ+，λ-。骨髓染色体：46，XY[20]。诊断：套细胞淋巴瘤（多形性，ⅣA期，MIPI评分5分，中危组，MIPI-c评分高中危）。

2021年8月12日起给予4个疗程BR方案（利妥昔单抗600mg+苯达莫司汀100mg）化疗，期间未出现严重骨髓抑制及感染。2021年11月18日末次化疗后出现右下肢轻度水肿，伴多发红斑丘疹、脱屑，局部糜烂渗出。4个疗程后PET/CT示：①右侧咽旁间隙、两颈部、两锁骨上区多发淋巴结显示，较大者短径约0.7cm，FDG摄取异常，最大SUV约5.7；腹腔、腹膜后区、腹股沟区未见FDG异常摄取；②右侧膝关节置换术后，局部糖代谢增高（同前相仿），考虑术后改变；右小腿及足部软组织肿胀，糖代谢弥漫增高，最大SUV约4.3，考虑皮肤炎性改变。患者拒绝后续化疗，后门诊不定期随访，末次化疗后10个月自觉稍感腹胀，查体未触及浅表肿大淋巴结，右下肢轻度凹陷性水肿。腹股沟淋巴结及后腹膜B超示：两侧腹股沟区未探及肿大淋巴结回声；后腹膜探及多枚低回声结节，大者位于腹主动脉旁，大小约23mm×17mm，边界清，血流信号不明显。患者拒绝全身评估，2022年9月6日开始予奥布替尼150mg口服治疗，1次/d，耐受性良好，服用4个月后自行停药。目前停药15个月，电话随访至2024年3月，患者一般情况良好。

2讨论

套细胞淋巴瘤是一种成熟的B细胞淋巴瘤，占所有淋巴瘤的5%～7%，发病年龄介于60～70岁，约70%为男性[1]。80%以上的套细胞淋巴瘤患者在诊断时已处于疾病晚期，常表现为淋巴结肿大、脾大及骨髓或外周血受累，胃肠道和韦氏环为最常见的结外受累部位[2]。

套细胞淋巴瘤累及骨组织较少见，原发性骨套细胞淋巴瘤仅数例报道，而原发性胫骨套细胞淋巴瘤仅1例报道[3-4]。本例患者起病时浅表淋巴结肿大以长条状为主，其症状体征相对轻微，易被患者及骨科医生忽略，诊断时已处于Ⅳ期，难以明确是否为原发性胫骨套细胞淋巴瘤。就病灶体积和性质而言，胫骨病灶达6cm，显著大于单个淋巴结大小，且具有较高的Ki-67指数，不排除原发性胫骨套细胞淋巴瘤的可能。然而，即便为继发性骨受累，以胫骨肿物为首发表现者仍较罕见。

10%～15%的套细胞淋巴瘤的细胞形态呈“侵袭性变型”，其分为多形性变型和母细胞变型，通常具有较高的Ki-67指数，预后较差[1-2]。本例患者胫骨肿物病理示细胞形态为多形性，Ki-67指数达90%以上，结合年龄、体能状态、白细胞计数、乳酸脱氢酶水平，MIPI-c评分处于高中危组。在MIPI-c评分4个独立的风险组中，5年总生存率分别为85%（低危）、72%（低中危）、43%（高中危）和17%（高危）[5]。尽管MIPI-c评分高中危组患者5年总生存率可达43%，但本例患者存在的多形性、大肿块病变（≥5cm）的高危因素并未被包含在该评分系统内。

此外，PET/CT对套细胞淋巴瘤具有良好的预后评估价值[6]。Bailly等[7]发现，当SUV阈值为10.3时，最大SUV与无进展生存期和总生存期显著相关，而当阈值为4.7时，未观察到显著相关性。本例患者除胫骨肿物之外，治疗前淋巴结最大SUV高达25.4，因此，其预后不容乐观。

Chen等[3]报道的原发性胫骨套细胞淋巴瘤为50岁男性患者，左胫骨肿物约5cm×6cm，PET/CT示SUV达17，穿刺活检后证实，其Ki-67指数达80%～90%，荧光原位杂交检测P53未见缺失，遂行R-CHOP方案/RDHAP方案化疗，后行自体干细胞移植巩固及利妥昔单抗维持，随访2年未见复发征象。而对于初诊高龄和不适合自体造血干细胞移植者，BR方案比R-CHOP方案有更高的应答率和更长的无进展生存期，对难治复发患者可考虑予布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂单药或联合治疗[1-2，8-9]。本例患者接受4个周期的BR方案化疗，耐受性良好，中期PET/CT评估提示全身淋巴结病灶缓解，未见新发病灶，但患者拒绝后续巩固和维持治疗。随访期间曾接受4个月的布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂奥布替尼治疗，后自行停药，目前一般情况良好。

骨作为结外受累部位或以骨肿物为首发表现的套细胞淋巴瘤较为罕见，侵袭性往往较高，常表现出高Ki-67指数，经治疗可获得良好的缓解和生存，但其临床特征和预后需更多病例加以证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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（收稿日期：2024–04–07）

（修回日期：2024–08–25）