三种内镜下微创治疗内痔的疗效比较及安全性评价

[摘要]目的比较三种内镜下微创治疗内痔的疗效及安全性。方法回顾性分析2020年1月至2023年6月于绍兴市上虞人民医院行内镜治疗的222例内痔患者的临床资料，根据治疗方法将其分为单纯硬化组（40例）、单纯套扎组（114例）和联合组（68例），比较三组患者的围手术期指标、术后不良事件、有效率和满意度。结果三组患者的手术操作时间比较差异有统计学意义（P<0.05），单纯套扎组手术操作时间最短。三组患者的术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。单纯套扎组和联合组患者的肛门坠胀感、术后疼痛和排尿困难发生率显著高于单纯硬化组（P<0.05）；单纯套扎组患者的术后出血发生率显著高于单纯硬化组和联合组（P<0.05）。三组患者的治疗有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），联合治疗效果最佳。三组患者的满意度均较高，比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论三种内镜下微创治疗内痔的方法均安全有效，套扎联合硬化治疗可有效改善症状，术后迟发性出血率低，是一种安全高效的治疗方法。

[关键词]内痔；内镜下硬化治疗；内镜下套扎治疗；套扎联合硬化治疗；并发症；疗效

[中图分类号]R657.18[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.002

Efficacyandsafetyevaluationofthreekindsofminimallyinvasiveendoscopictreatmentforinternalhemorrhoids

WUShimin，YUFangfang，ZHANGLiya，CHENJianqiang，XIANGLijuan

DepartmentofGastroenterology，ShangyuPeople’sHospitalofShaoxing，Shaoxing312300，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveTocomparetheefficacyandsafetyofthreekindsofendoscopicminimallyinvasivetreatmentofinternalhemorrhoids.MethodsTheclinicaldataof222patientswithinternalhemorrhoidswhounderwentendoscopictreatmentinShangyuPeople’sHospitalofShaoxingfromJanuary2020toJune2023wereretrospectivelyanalyzed.Accordingtothetreatmentmethod，thepatientsweredividedintosimplesclerotherapygroup（40cases），simpleligationgroup（114cases）andcombinedgroup（68cases）.Theperioperativeindexes，postoperativeadverseevents，effectiverateandsatisfactionofthreegroupswerecompared.ResultsTherewassignificantdifferenceinoperationtimeamongthreegroups（P<0.05），andtheoperationtimeofsimpleligationgroupwastheshortest.Therewasnosignificantdifferenceinpostoperativehospitalstayamongthreegroups（P>0.05）.Theincidencesofanaldistention，postoperativepainanddysuriainsimpleligationgroupandcombinedgroupweresignificantlyhigherthanthoseinsimplesclerotherapygroup（P<0.05）.Theincidenceofpostoperativebleedinginsimpleligationgroupwassignificantlyhigherthanthatinsimplesclerotherapygroupandcombinedgroup（P<0.05）.Therewassignificantdifferenceintreatmenteffectivenessamongthreegroups（P<0.05），andcombinedtreatmenthadthebesteffect.Thesatisfactionofthreegroupswashigher，andthedifferencewasnotstatisticallysignificant（P>0.05）.ConclusionThethreeendoscopicminimallyinvasivetreatmentmethodsforinternalhemorrhoidsaresafeandeffective.Ligationcombinedwithsclerotherapycaneffectivelyimprovesymptoms，andthepostoperativedelayedbleedingarelow，whichisasafeandefficienttreatmentmethod.

[Keywords]Internalhemorrhoids;Endoscopicsclerotherapy;Endoscopicligation;Ligationcombinedwithsclerotherapy;Complication;Curativeeffect

内痔是临床常见的良性肛肠疾病，表现为肛门区域的静脉曲张和黏膜下组织增生。内痔患病率逐年上升，对患者的日常生活产生极大的负面影响[1-2]。内痔的治疗目标是减轻或消除患者症状，方法的选择须考虑痔的严重程度及患者的承受能力，主要包括橡皮圈套扎、硬化剂注射和红外线凝固疗法等[3-5]。与传统外科手术相比，内镜微创治疗具有安全性良好、操作快速简便、并发症少、恢复快、费用低等特点[6-10]。本研究对3种内镜微创手术治疗的内痔病例进行回顾性分析，比较其治疗效果、并发症及生活质量改善情况，为临床诊疗提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2020年1月至2023年6月于绍兴市上虞人民医院行内镜治疗的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者的临床资料。纳入标准：①符合《中国痔病诊疗指南（2020）》[11]中的诊断标准；②Ⅰ～Ⅲ度内痔；③以出血和脱垂为主要症状；④择期在本院行内镜治疗。排除标准：①外痔或混合痔患者；②合并溃烂、感染、炎症性肠病和恶性肿瘤等疾病者；③严重心肺功能不全或不能耐受内镜治疗者；④凝血功能异常者；⑤妊娠期或产褥期女性；⑥精神异常不能配合治疗者。根据内镜检查结果将患者分为单纯硬化组（40例）、单纯套扎组（114例）和联合组（68例）。本研究经绍兴市上虞人民医院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：SRY-20230717-0003）。研究对象均签署知情同意书。

1.2内镜治疗

1.2.1设备和耗材治疗胃镜，套扎器，透明帽，硬化剂为聚桂醇注射液，一次性内镜用24G注射针。

1.2.2术前准备术前停用抗血小板药物或抗凝药物5～7d，排除手术禁忌，复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备。术前常规全结肠镜检查以排除肠道其他疾病，结束肠镜检查后更换治疗胃镜进镜，顺镜和倒镜观察痔核大小、数量和表面情况，判断脱垂和出血高风险的痔核，明确治疗位点，再行内镜下治疗。

1.2.3操作方法患者左侧卧位，进镜前充分润滑肛门及内镜前端。依据《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识（2021）》[12]，结合术前诊断选择内镜下硬化、套扎或联合治疗方案。①单纯硬化组：使用治疗胃镜，置入一次性内镜用24G注射针，由肛侧向口侧进针，在聚桂醇注射液中加入少量亚甲蓝作为示踪剂，注射至痔核表面呈现均匀蓝色为单点硬化治疗终点，每点注射聚桂醇注射液不超过2ml，且总量<8ml，注射完毕缓慢将注射针芯退回，观察渗血情况，必要时用透明帽压迫穿刺点止血。②单纯套扎组：于治疗胃镜镜身前端安装套扎器，在目标痔核近端肛直线上方1～2cm处进行套扎，将痔表面黏膜及黏膜下组织吸纳入套扎圈，当出现“满堂红”后，释放套扎环，再继续吸引3～5s，对目标痔核逐一套扎，每例患者顺镜套扎3～4环，根据黏膜及痔核脱出情况追加倒镜套扎，使用胶圈一般不超过7环。③联合组：对较大痔核和痔上黏膜采用单纯套扎组的方法进行内镜下套扎治疗，对剩余较小痔核，或在套扎球间隙及基底部追加硬化剂注射治疗，术后充分冲洗观察无出血和脱环情况后退镜。

1.2.4术后管理术后嘱患者注意休息，避免久坐久站、用力排便及剧烈活动。术后3d内流质饮食，半流质饮食1周，服用乳果糖软化大便，酌情应用抗生素。对使用抗血小板药物或抗凝药物患者，术后5d可恢复治疗。观察并记录患者术后有无出血、疼痛、肛门坠胀感和排尿困难等不良反应，必要时给予对症治疗。若无特殊情况，术后1～2d出院，随访3～12个月。

1.3观察指标

①比较三组患者手术操作时间和住院时间。②术后不良事件：主要包括术后出血、肛门坠胀、疼痛、排尿困难。疼痛程度采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评价，0分：术后无疼痛；1～3分：轻度疼痛，能忍受，几乎不影响生活；4～6分：中度疼痛，显著疼痛并影响睡眠但能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛难忍，影响睡眠或食欲。③治疗有效率和患者满意度：痊愈指术后脱出、出血等症状消失，肛门触诊无痔核，内痔分度较治疗前下降一个等级及以上，痔核较治疗前缩小50%及以上，出血情况较前改善50%及以上；好转指治疗后症状较前改善，内痔分度较治疗前下降一个等级及以上，痔核较治疗前缩小不足50%，出血情况较前改善50%以下；无效指治疗后症状较前无好转或加重；复发是指症状较前好转，但随访期间再次发作。有效率=（痊愈例数+好转例数）/总例数×100%。满意度评价标准：满意指患者对手术效果满意或愿意推荐此手术至其他患者；不满意指对手术效果不满或不愿意推荐该手术至其他患者。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用单因素ANOVA检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者的一般资料比较

三组患者的年龄、性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），三组患者的内痔分度比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2三组患者的围手术期指标比较

三组患者的手术操作时间比较差异有统计学意义（P<0.05），单纯套扎组的手术操作时间最短。三组患者的术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3三组患者的术后不良事件比较

三组患者术后均未出现严重并发症，单纯套扎组和联合组患者的肛门坠胀感、术后疼痛和排尿困难发生率显著高于单纯硬化组（P<0.05）；单纯套扎组患者的术后出血发生率显著高于单纯硬化组和联合组（P<0.05），见表3。

2.4三组患者的治疗有效率和患者满意度比较

三组患者的治疗有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），其中联合组治疗效果最佳，单纯硬化组治疗效果最差。三组患者的满意度比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3讨论

中国的内痔患病率较高，最新流行病学调查结果显示，全国18岁以上人群中的肛肠疾病患病率高达50.1%，其中痔病占98.09%，且59.86%为内痔[13]。“肛垫滑动/缓冲学说”是目前较为认可的内痔发病机制，认为肛垫在肛管内的异常滑动可导致内痔的发生[14]。

内镜下硬化治疗是向痔静脉丛黏膜下注射硬化剂，导致痔血管闭塞、痔核组织纤维化，以达到改善脱垂和止血等效果。荟萃分析结果显示，Ⅳ度以下内痔均适合硬化治疗[15]。研究表明注射硬化剂的种类、剂量及位置与治疗效果密切相关。Zhang等[16]研究显示聚桂醇硬化治疗Ⅳ度以下内痔的成功率和患者满意率均达100%，仅1例患者治疗后存在轻微的里急后重，无其他并发症。

内镜下套扎的原理是先将内痔吸引入套扎器内，再释放橡皮圈套扎内痔的基底部，通过橡皮圈持续的弹性束扎力，阻断内痔血供，导致痔核组织缺血坏死和脱落。荟萃分析提示Ⅲ度内痔，尤其脱垂严重者，内镜下套扎治疗的效果优于硬化治疗[17]。Schleinstein等[18]研究显示应用内镜下套扎方法治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔，有效率为86.2%，但术后疼痛和出血的发生率较高，分别为55.2%和29.3%。

本研究结果显示，单纯套扎组患者的手术操作时间明显短于单纯硬化组和联合组，考虑可能与注射治疗后需花费时间压迫穿刺点有关。三组患者治疗后住院时间均不超过2d，患者恢复比较无差异。

术后不良事件单纯套扎组发生率最高，可能为套扎环过早脱落形成局部溃疡所致。其中有3例套扎后胶圈脱落导致术后大出血，予急诊内镜下硬化剂注射止血。套扎治疗患者的术后疼痛、肛门坠胀及排尿障碍情况较常见，可能与术后肛管神经受刺激、麻醉对膀胱逼尿肌的持久影响、床上排便不便及术中液体补充过多有关。随访1年，患者对内镜下内痔治疗的总体满意度和接受度较高，均在90%以上。单纯硬化组的治疗有效率最低，仅为80.0%。联合组的治疗有效率最高，归因于胶圈套扎的组织基底部或间隙注射硬化剂使套扎组织胀大，局部血管的无菌性化学性炎症不仅有效减少术后胶圈滑脱出血，且使痔核组织纤维化，减少术后短期内复发[19]。需注意的是，虽然联合治疗未增加术后并发症发生率，但仍有7例患者术后疼痛明显，可能是联合治疗时套扎位置较低累及齿状线所致。

综上，内镜下套扎联合硬化治疗内痔在疗效、并发症发生率及生活质量改善等方面表现出良好的效果。后续可通过扩大样本量、增加评价指标和延长随访时间等进一步验证套扎联合硬化治疗的优势和长期疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–13）

（修回日期：2024–09–14）