中西医治疗非哺乳期乳腺炎的研究进展

[摘要]西医治疗非哺乳期乳腺炎（non-puerperalmastitis，NPM）选择手术治疗或使用抗生素、皮质类固醇药物保守治疗；中医则遵循整体观念对疾病进行辨证论治，治疗方式分为中医内治法和中医外治法。西医手术治疗虽短期内疗效显著，但手术损伤乳房形态，术后复发率高，保守药物治疗效果尚佳，但有一定不良反应；中医疗法过程温和且疗效较好，一定程度上可降低疾病复发率，但中医治疗周期长，需要较好的依从性。本文总结近年来中西医治疗NPM的临床研究，以期为临床运用中西医结合治疗NPM提供参考。

[关键词]非哺乳期乳腺炎；手术治疗；保守治疗；中医内治法；中医外治法

[中图分类号]R655.8[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.025

非哺乳期乳腺炎（non-puerperalmastitis，NPM）又称“粉刺性乳痈”，是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管扩张症等s7RSkOLxQq2DwyR98y9FcmJ8DnjnJkB8/N6UG9URC70=均属此范畴[1]。NPM常表现为非周期性乳房疼痛、乳房肿块、乳腺脓肿，伤口反复破溃可在后期形成溃疡、窦道或瘘管[2]。NPM发病隐匿，病因未明，治疗过程易反复、疮口迁延不愈，疼痛和瘢痕发生率较高，严重影响患者生活质量[3]。近年来NPM发病率呈明显上升趋势，占乳腺良性病变的3%～5%[2，4]。西医治疗多以外科手术，服用皮质类固醇、抗生素等药物为主，手术会损伤乳房的完整形态且术后复发率较高，长期服用药物可产生相应不良反应。中医遵循整体观念对疾病进行辨证论治，治疗过程温和且疗效较好，但中医治疗周期长，需要较好的依从性。现从中西医两个角度讨论NPM的病因病机及治疗，以期为临床中西医结合治疗NPM提供参考。

1NPM的病因病机

1.1西医发病机制

近年来关于NPM的研究越来越多，但其病因及发病机制均不明确。NPM患者多见因先天发育不良致乳头内陷者，乳头内陷可导致乳腺导管阻塞，乳汁排出不畅，分泌物淤积发病[5]。临床多认为NPM是一种自身免疫性疾病[6-8]。约34%的NPM患者有乳腺外表现，通常表现为全身关节肿胀、疼痛和下肢结节性红斑等，提示疾病存在潜在免疫过程[9o8BPbZFRgNGAEpJmVeNXY8nLu4JGY0EVcDCNPF2LF3Q=-12]。致病菌研究发现，超过1/3的NPM患者的优势细菌为棒状杆菌，尤以克氏棒状杆菌多见[13]。认知缺乏也是导致NPM的重要因素，如不良的哺乳和断奶习惯。此外，吸烟、肥胖、糖尿病和α1-抗胰蛋白酶缺乏均可能导致NPM的发生。

1.2中医病因病机

1985年《实用中医外科学》首次提出“粉刺性乳痈”的概念，认为肝郁气滞致血凝成块，郁久化热而肉腐成肿，溃后成瘘[14]。自此中医各大流派对粉刺性乳痈病因病机的认识各有千秋。燕京外科流派认为此病多系情志失调致病，郁怒伤肝、思虑伤脾，肝脾受损致水运失常，湿浊内聚为痰，气滞痰凝久而成块[15]。卞卫和教授指出“肝郁为本因”，肝气郁结贯穿本病始终[16]。《外证医案汇编》记载“治乳症，不出一气字定之矣”。郁滞为治疗NPM的首抓病机[17]。桂派中医林毅教授认为异物郁积为本病的主要病因，异物蓄积阻塞乳络，气血运行受阻，气机不畅致痰凝血瘀，痰瘀互结于乳房，渐成硬肿，郁久化热成脓[18]。“风者，百病之长也”。郭宇飞总结多年临床经验认为风邪乃是发病的重要原因[19]，正如《外科集验方·乳痈论》所述“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内”。综合各家观点，本病病位在肝，与脾、胃相关，主要病机为肝郁，另有气滞、痰凝、血瘀、异物郁积、外感风邪等与发病密切相关。

2西医治疗现状

2.1手术治疗

外科手术是临床治疗NPM最为直接和重要的方式。目前临床上常见的手术方式包括肿块切除术、病变扩大切除术、乳腺区段切除术等[20-21]。肿块切除术仅切除乳房病变部位肿块及少许周围组织，术后复发率高达50%，现临床已很少采用。病变扩大切除术采取切除肿块及周围1cm以上组织的方法，在缩短术后恢复时间和减少复发方面疗效显著[22-23]。任扩军等[24]对NPM患者采取区段或象限切除的术式，扩大切除范围后随访未发现复发病例。能否彻底切除炎症组织是手术成功的关键，为降低复发风险术中难免过度切除，影响乳房完整形态，轻则瘢痕，重则缺损，术后可发生切口愈合延迟、美容效果不佳、乳腺瘘形成、乳头回缩等并发症[25]。现代女性对乳房美观愈发重视，希望保持完善的形体美观和完整的生理功能，因而对手术的接受程度不高。

2.2保守治疗

保守治疗包括随访观察，使用抗生素、皮质类固醇和免疫调节剂等药物。研究发现NPM轻症患者随访观察即可，但因病程较长，需要患者有良好的依从性[26]。目前对最佳治疗方案仍未达成共识，临床通常经验性使用抗生素[27]。董明春等[28]对比抗生素联合泼尼松治疗NPM患者的疗效，对照组单纯口服阿莫西林，实验组口服阿莫西林加泼尼松，连续治疗2周后，对照组的有效率和痊愈率均低于实验组，仅少数患者治疗期间出现轻度皮肤瘙痒、轻微胃痛、食欲减退等不良反应。研究表明口服皮质类固醇治疗对72%～86%的病例有效，但停止激素治疗后复发率达17%～50%，且长期口服激素治疗可致向心性肥胖、消化道溃疡和糖耐量受损等不良反应[29-31]。对复发或难治性NPM患者，甲氨蝶呤联合低剂量皮质类固醇是有效的治疗选择，但药物不良反应发生率并未降低[32]。

3中医治疗现状

3.1中医内治法

燕京外科名家根据“阴阳辨证”治疗NPM，将此病分为阳证、阴证和半阴半阳证[33]。阳证用药时分火之虚实，实火者宜清热解毒，予清热解毒汤，辅以凉血活血药物，如生地、赤芍等；虚火者宜清热养阴，在清热泻火时避免使用过于苦寒的药物，以免伤其阴。阴证则遵循阳和通腠、温补气血法则，以达温通治疗阴证疮疡的目的，宜服阳和汤、补托透脓汤[34]。半阴半阳证则首先调和阴阳，宜在“四藤组合”的基础上辨证加减，后期健脾和胃，调补气血，可用当归、白芍、木香、砂仁等。燕京外科名家的“阴阳辨证”思想不但丰富了中医学术理论，还可提高临床疗效、缩短病程，为后世治疗此病提供宝贵经验。万华教授辨证注重“热毒”“痰湿”，将此病分为气滞热蕴证、热毒炽盛证、痰热内蕴证、余毒未清证和阳虚痰凝证，分别予以清热疏风药物、益气托毒药物、黄连解毒汤加减、黄连温胆汤加减和阳和汤加减对症治疗，取得较好疗效[35]。

3.2中医外治法

中医外治法近年来在NPM的治疗中效果显著。常用外治法包括中药外敷、火针疗法、刺络拔罐、拖线疗法、垫棉疗法等。

3.2.1中药外敷疗法中药外敷是将中药直接敷于患处，可使药力直透皮表，以达消肿止痛、活血通络的作用。张媞等[36]将由青黛、大黄、芙蓉叶、冰片等药物制成的青消膏敷于患乳，疼痛缓解效果显著，治疗有效率可达90%。邓卫芳等[37]将万应膏外敷于患者乳腺肿块周围，每日换药，连敷4周，治疗后实验组有效率可达92%，随访1年复发率为14%，远低于对照组的38%，与付豹等[38]研究结果一致。外敷药物可直接作用于患处，促进炎症吸收，缓解疼痛，降低疾病复发率。

3.2.2火针疗法火针是中医传统外治法，被广泛应用于痈疽病的治疗中，近年来在NPM的治疗中优势逐渐显现[39]。刘胜教授根据NPM脓成期、溃后期、瘢痕期不同的临床特点采取火针治疗，脓成期以透脓点为中心在周围多处穿刺排出火毒热邪，溃后期通过火针灼烧加速创面愈合，瘢痕期对瘢痕进行围刺，抑制纤维结缔组织增生，促进瘢痕组织修复[40]。火针可有效缩短创面愈合时间，减少创面瘢痕，患者满意度较高[41]。

3.2.3刺络拔罐疗法刺络拔罐是拔罐疗法的一种，在刺络放血后再进行拔罐，有清热泻火、活血通络的功效[42]。刺络拔罐疗法常用于NPM肿块期，可有效缩小乳房肿块，缓解疼痛[43]。应琰妮等[44]基于络病理论局部用无菌三棱针刺入肿块痛点，出血后立即用闪火法拔罐，有效率达88.23%，显著高于激素治疗的64.71%。以皮肤破溃口为中心进行点刺，借助拔罐的负压将窦道、瘘管内腐坏物质吸出体外，相比手术治疗损伤小、费用低、患者接受度高[45]。

3.2.4拖线疗法陆金根教授在借鉴传统药捻疗法与挂线疗法的基础上，结合多年临床经验提出“拖线疗法”。将银质球头探针贯通伤口，以线代刀，具有疏通经络、活血祛瘀的作用，促进伤口内脓液排出，促使组织创面修复[46]。宋晓耘等[47]采取拖线疗法治疗NPM，用球头银丝引导丝线，观察患者脓腔引流情况，每日通过拖拉丝线换药，可更好促进创面恢复，最大限度减少对乳房的损伤。郑懿等[48]在拖线基础上配合温灸治疗，每日用温灸灯照射患乳，安全且操作简单，可有效缩短患乳创面愈合时间。

3.2.5垫棉疗法垫棉疗法是古老又极具特色的中医外治法，通过垫衬、绷缚使创面保暖回阳、气血通畅，从而促进疮口愈合，具有“助疮回阳”的作用[49-50]。赵文洁[51]对NPM试验组患者进行垫棉绑缚治疗，大大缩短脓肿愈合时间，在乳房形态、换药次数和治疗成本上均优于对照组。

4小结

NPM发病隐匿，病因未明，治疗过程中易反复、疮口迁延不愈，严重影响患者的生活质量。目前，中医和西医治疗NPM的方式多样，各具优缺点。西医治疗多选择手术治疗，术后复发率较高且患者乳房形态不佳，患者接受度低。保守治疗多使用抗生素、皮质类固醇药物，长期服用会产生相应的副作用。中医则遵循整体观念对疾病进行辨证论治，内外治法各有优势，但治疗周期长，患者依从性欠佳。未来，需将中西医治疗优势相结合，为患者制定更安全有效的个性化治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–23）

（修回日期：2024–09–14）