基于“和稳论”论治小儿不寐经验

[摘要]人体阴阳、气血、脏腑、情志等和谐稳定方能百病不生、机体健康，有学者基于此提出“和稳论”这一学术理念。调查显示小儿不寐的发病率正逐年升高。相较于西医，中医治疗小儿不寐具有简、便、廉、验的优点。儿童不寐多因饮食、起居、情志失常所致，或使心神被扰，或使神魂失养，终致睡眠异常、夜卧不安。临床论治本病，强调“以和为贵”，根据其病因病机之不同，分别用以和运脏腑、和调气血、和畅情志的治法，方证契合，收效显著。

[关键词]小儿；不寐；和稳论；睡眠障碍

[中图分类号]R272.6[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.023

不寐又称失眠，是一种以经常不能获得正常睡眠为特征的疾病，临床常表现为睡眠时间减少、睡眠深度不足，轻者入睡困难、眠浅易醒，重者甚则彻夜不寐[1]。现代医学将本病归属睡眠障碍范畴，认为发病原因与心理因素、生理因素和环境因素等有关。随着儿童生活方式的改变及学习压力的增大，小儿不寐发病率呈逐年上升趋势。儿童处于生长发育的特殊阶段，长时间无法获得高质量睡眠可导致儿童身高增长缓慢、记忆力下降和免疫力降低等。西医治疗本病常使用苯二氮类药物，虽疗效显著，但长期使用该类药物可使人体产生药物依赖、肝肾损伤等不良反应[2]。中医治疗不寐具有效果明显、不良反应少等独特优势。在总结多年临床经验的基础上，杭州市名中医桑杲教授创新性提出“和稳论”学术理念，并将其融入儿科疾病诊疗中。现介绍桑杲教授基于“和稳论”论治小儿不寐的经验。

1小儿不寐的病因病机

1.1饮食失节，脾胃损伤

不寐病位虽主要在心，然亦涉及肝、脾、肾等其他脏腑。《杂病源流犀烛》记载“不寐……虽专属心，其实五脏皆兼及也”[3]。儿童具有“五脏六腑，成而未全，全而未壮”的生理特点，其脏腑虽已成形，但不论是物质基础还是生理功能，均未完善充实，其中肺、脾、肾尤为突出。由于小儿“脾常不足”，故其运化水谷的能力较成人更为薄弱，稍有不慎便易损伤中焦，引起生理功能失常。小儿神识初开，饮食不知自节，或因见喜食之物暴饮暴食，或因家长溺爱而喂食过多，以致脾胃负荷过大，难以充分纳化所入水谷，使其停聚中焦，形成积滞。乳食停滞于内，郁遏脾胃阳气，日久不免酿生湿热。五行之中，脾属土，心属火，二者母子相关，子病及母，火热邪气由脾胃上犯于心，心火亢盛，则神志不宁，影响睡眠。《医学心悟·不得眠》“不得眠，阴阳皆有之，其狂乱不得眠者，阳明胃热故也”[4]。入睡困难、喜俯卧、喜翻动、不思饮食、嗳气酸腐、心烦易怒、舌红苔黄腻、脉滑等是此类患儿的主要表现。若病情迁延，食滞伤脾，日久导致脾虚失运、气血生化乏源，则可见心神失养而致夜不能寐、多梦易醒、面色少华、倦怠乏力等。

1.2起居失常，气血暗耗

《景岳全书·不寐》记载“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”[5]。“神”是人一切意识思维的总称，神静则睡，神动则醒。心主神明、主血脉，心神安宁有赖于机体气血濡养。若气血充盈，心神稳固，则不受外邪侵扰，神宁而夜能入寐；若气血亏虚，心神失养，则神乱而夜寐不安。据统计，六成以上儿童每日睡眠时间不足8h，其中有相当一部分儿童因熬夜导致睡眠时长缩短。现代社会高速发展，儿童学业负担大大加重，繁多的课后作业和不良的学习习惯致儿童熬夜完成课业任务；同时，手机、平板等电子产品的流行使不少儿童沉迷于网络世界，以致儿童主动推迟休息时间。《灵枢·口问》“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”[6]。入夜，人体阳气潜藏于里，阴气充盈于外，人应及时休息以便养阴、养气血；过度熬夜，使得阳不入阴，阳气、阴血暗耗，久则气血两亏，难以充分濡养心神，心神失养，神魂不宁，则见睡眠失常，夜寐欠安。患儿多以眠浅易醒、失眠多梦、倦怠乏力、食少纳呆、面色无华、舌质淡、脉细弱等为主要症状[7]。肾阴耗伤重者，还可见头晕耳鸣、腰膝酸痛、潮热盗汗、发脱齿松等表现。

1.3情志失调，肝郁气结

《金匮要略心典》“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝”。人之寤寐与神魂密切相关，五行中魂属阳，日间阳魂游走于外，主动；肝藏血，血舍魂，夜间血归于肝，魂亦藏于肝[8]。肝魂出入有序，则寤寐规律交替；若肝为邪扰，魂不内守，则寤寐失常。《普济本事方》“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”[9]。随着生活节奏的加快，儿童面临来自学校和家庭的双重压力。由于长期处于高压、紧绷的环境中，许多儿童逐渐产生焦虑、抑郁等负面情绪。人之精神情志有赖于肝主疏泄的调节，反之异常情绪刺激可引起肝生理功能的失调。肝主升发，喜调达而恶抑郁，肝气不得充分疏泄，则郁结于里。肝郁气滞，肝为邪扰，入夜魂不得归，则可见入睡困难，寤寐失常。《素问·大奇论》“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便”[10]。“气有余便是火”，气郁日久必然横生邪火，肝火上炎引动心火，心火亢盛，扰乱神明，心神不宁则难以入睡。《黄帝内经》“热甚于内，则神志躁动，返复癫狂，懊憹烦心，不得眠也”[11]。患儿常表现为不易入睡、乱梦纷纭、胸胁胀痛、脘腹满闷、善太息、默默不欲饮食、脉弦等；若发展至心肝火旺，则多见失眠多梦、烦躁易怒、口干口苦、胁肋灼痛、舌红苔黄、脉弦滑等症状。

2治疗方法

桑杲教授认为，中医学的精髓在于“和”字，不论是治疗疾病还是保健身体，均以和平协调为最佳状态，可谓“不和则病，病则治，治则和，和则寿。”《素问·至真要大论》“以平为期”，“平”即和谐、平和之意。在“和”思想的基础上，桑杲教授提出“和稳论”的学术理念。“和”即调和、和谐，“稳”即平稳、稳态。“和稳论”即指临床论治诸病当以调和人体脏腑、阴阳、气血、情志为关键，虚实、寒热、正邪等对立双方达到一定平衡协调，机体平和稳定，方能健康强壮，邪不可干[12]。桑杲教授论治小儿不寐常从“和稳论”出发，立足于“调其不和，和其失调，以达稳态”治疗总纲，辨证施治，予以和运脏腑、和调气血、和畅情志的治法，达到协调整体、复其稳态、恢复健康的目的。

2.1和运脏腑

桑杲教授认为，人体是一个有机整体，五脏六腑各安其位、和谐稳定，方能身体健康；若脏腑失和，生理功能失常，打破原有平衡协调，则会影响健康，百病由生。因饮食失节导致的不寐，其病机虽为积滞日久、化火扰心，然究其根本无外乎脾胃受损、失于健运。故需以“和运脏腑”为治疗关键，在健运脾胃的基础上加以消食导滞、清热安神。在健脾助运方面，桑杲教授喜用白术、茯苓、山药等药物；白术性温味甘苦，入脾胃经，为健脾益气的要药。《本草汇言》记载“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”[13]。对积滞之乳食，常以炒稻芽、炒麦芽、炒山楂等药物治之，稻、麦芽善消米面薯蓣类食积，山楂专攻肉食油腻腥膻之积，除消中焦积滞外，上述诸药亦有加强全方益气健脾之功。至于内生热邪，则多用连翘、栀子等清热泻火、除烦安神。若见脾胃损伤日久致气血生化乏源者，则常在和运脾胃基础上加用太子参、黄芪等补气药物及当归、白芍等养血药物。

2.2和调气血

气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。《素问·调经论》“人之所有者，血与气耳”[14]。《难经·二十二难》“气主煦之，血主濡之”[15]。只有气血充盈，循行有序，方能濡养五脏六腑，使其生理功能正常运作，机体健康，则寤寐规律；若气血失和，神魂失养，则可致时寐时醒，甚至彻夜不寐。对气血耗伤以致不寐患儿，桑杲教授主张以“和调气血”为基本治则，临床多用太子参、党参、黄芪、陈皮等益气理气药物及当归、熟地、白芍等养血和血药物。太子参别名“孩儿参”，具有益气健脾、生津润肺之功。《本草从新》记载“大补元气，虽甚细如参条，短紧坚实，而有芦纹，其力不下人参”[16]。因其药性较其他参类更为平和，故更宜儿童使用；黄芪与当归为气血双补常用药对，前者善于大补元气，后者长于补血行血，二者合用补气养血之力更强；前人言熟地“补血之君，壮水之主”，其性甘温质润，乃治疗阴虚血亏之要药。至于阴精耗伤严重者，桑杲教授常加用山茱萸、女贞子等补阴药物，以滋阴养血、益肾填精。

2.3和畅情志

桑杲教授指出，许多儿科疾患的发病都与小儿情志异常密切相关。人非草木，然其精神活动的波动应维持在一定范围内，五志过极，打破身心稳态，则易引发各种疾病。桑杲教授在“和稳论”基础上提出“和畅情志”基本治则。中医认为，情志病的病位主要在肝，而肝通过其主疏泄的功能调节人的精神活动，故治疗情绪异常导致的疾病，皆可从调畅肝脏气机出发。对情志失调引起不寐的患儿，常以疏肝解郁、安神助眠为治，临床除用龙齿、紫贝齿镇惊安神，酸枣仁、柏子仁宁心助眠外，亦多选用柴胡、紫苏梗以行气疏肝、宽中解郁；柴胡入肝经，善条达肝气，为治疗肝郁要药。《滇南本草》记载柴胡“除肝家邪热、痨热，行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛”[17]；小儿“脾常不足”，肝郁成病易致土木同病，故常辅以白术、茯苓等强壮脾胃，以防肝木乘脾土；若见火炎心肝，则强调以泻火为先，兼顾畅达肝气，多用淡竹叶、通草等上清心火、下利小便，引火热邪气自小便而去，加苦寒之龙胆，以泻肝胆实火、清肝经湿热。

3医案举隅

邵某，女，7岁，因“入睡困难半年余”于2023年4月24日初诊。患儿半年前无明显诱因下出现入睡困难，约需1h，夜寐较晚，约22：00，入睡后喜翻动，有磨牙，眠浅易醒，胃纳欠佳，进食少，大便偏干，偶呈羊屎状，1～2日一行，小便调，平素易感，动辄汗出，舌淡红苔白腻，脉细滑。既往有“变应性鼻炎”病史，尘螨、鸡蛋过敏。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐，脾虚失运，气血亏虚证。治法：健脾益气，养血安神。处方：炒白术6g、太子参6g、山药6g、生白芍6g、生地黄6g、当归5g、炒酸枣仁6g、紫贝齿8g、炒枳壳6g、炒稻芽10g、炒麦芽10g、柴胡5g、紫苏梗8g、醋五味子5g、炙甘草3g。共14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2023年5月10日二诊：患儿入睡加快，约需0.5h，睡时翻动、磨牙减轻，夜醒次数减少，胃纳渐启，进食稍增，大便渐润，每日1～2行，小便调，平日汗出仍多，舌淡红苔白微腻，脉细滑。一诊方去当归，加柏子仁6g、炒白扁豆8g。共14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2023年6月5日三诊：患儿因感冒停药1周，现晨起少许干咳，偶有鼻塞流清涕，入睡较前增快，约需10min，入睡后翻动、磨牙明显减少，偶有夜醒，胃纳尚可，饭量增大，大便成形，每日一行，小便调，汗出减少，舌淡红，苔薄白微腻，脉滑。三诊方改紫贝齿为龙齿10g，去地黄、酸枣仁，加龙骨10g、防风5g、桑叶6g、杏仁6g、白芷6g、辛夷8g、乌梅8g、徐长卿5g。共14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

1个月后随访，患儿夜寐基本正常，入睡需5～6min，睡时偶有磨牙，无翻动及夜醒，胃纳尚可，二便无殊，汗出情况明显改善，舌淡红苔薄白，脉滑。

按：本例患儿素来脾胃虚弱，胃纳欠佳，进食少，饮食水谷是人体气血化生的来源，原料缺乏则气血生成不足，心主血脉，营血充盈方能心神安宁，现气血亏虚，神失所养，故见夜寐失常，入睡困难，眠浅易醒；脾胃运化失司，纳食稍多则可引起宿食内停，食积化热，故入睡后翻动多、有磨牙；营血亏虚，体内阴液不足，肠道失于濡润，故大便偏干，偶呈羊屎状；气虚表弱，腠理不固，营卫失和，故动则汗出、易感外邪；舌淡红苔白腻，脉细滑亦为气血两虚、乳食停聚之象。综上，治疗当以健脾益气、养血安神为关键。方中炒白术健脾助运，是为补气健脾第一要药，亦有固表止汗之功，太子参为补气药中的清补药，药性温和，较人参更宜小儿使用，二者同为君药；山药补脾养胃，助君药健运中焦；当归为“血中圣药”，善于补血调血；白芍养血敛阴，生地养阴生津；酸枣仁、紫贝齿镇静安神、宁心助眠；炒稻、麦芽消食健胃，化内停食积；炒枳壳、紫苏梗理气宽中，助运脾胃；醋五味子一则收敛固涩止汗，二则补肾养心助眠；柴胡疏肝解郁，防土虚木乘；炙甘草调和诸药，并辅参、术助其补气健脾；诸药合用，疗效显著。二诊时患儿夜寐渐安，大便渐润，故去当归，谨防滋腻太过反伤脾胃，加用柏子仁，既可养心安神，又可润肠通便；进食稍增，汗出仍多，故加炒白扁豆以增补益脾胃、益气固表之效。三诊时患儿入睡加快，但仍需10min，偶有夜醒，故改紫贝齿为龙齿，加强镇静安眠；汗出好转，故加龙骨继续收敛止汗，亦可协龙齿安神助眠；患儿外感初愈，仍有少许干咳、鼻塞流涕，故去甘补之地黄、酸敛之酸枣仁，以免“闭门留寇”，加用防风、桑叶疏风解表，加杏仁止咳平喘，加白芷、辛夷宣通鼻窍；患儿既往有过敏性鼻炎病史，恐外感加重鼻炎，故加乌梅、徐长卿抗过敏治疗，现代药理学研究发现二者均有较好的抗过敏作用。药证相符，疗效确切。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].4版.北京：中国中医药出版社，2017.

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[3] 沈金鳌.杂病源流犀烛[M].田思胜，整理.北京：人民卫生出版社，2006.

[4] 王双成，高飞，贺建祯，等.谷晓红从胃肠积热论治小儿卧不安[J].陕西中医，2020，41（6）：805–807.