住院老年患者失眠的中西医结合治疗

[摘要]老年住院患者的失眠发生率高，中医药治疗失眠易被接受且具有一定优势。结合老年患者体质和临床症状，拟“丹元饮”补益气血、益气养阴、温补肾阳加以治疗。治疗过程中四诊合参，注意饮食起居；结合梦境及患者饮食偏嗜，择时而服；将汤剂、丸剂、口服液相结合，内治外治相辅佐；在辨证论治基础上结合中药药理，必要时予以西药改善夜尿及睡眠等情况。本文总结老年住院患者失眠的中医病因病机及辨证论治经验、用药方论，以期为临床治疗提供参考。

[关键词]住院老年患者；失眠；丹元饮；中医药；临床经验

[中图分类号]R256.23[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.022

失眠是指以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致以睡眠质量不满意为特征的睡眠障碍，主要危险因素包括年龄、性别等，以易醒、入睡困难、早醒、醒后难再眠等为主要表现[1-4]。目前，中国老年住院患者失眠的发生率较高，以病程不足3个月的短期失眠为主，且女性患者居多，偏向于非催眠药物治疗[5-7]。应用中医药治疗失眠易被老年患者接受，既能治疗疾病，又符合患者心理需求，在改善失眠方面具有鲜明优势[8]。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”住院老年患者失眠属中医“不寐”范畴。本文结合老年患者多气阴两虚体质，在分析病因病机的基础上以酸枣仁汤合生脉散加减自拟丹元饮治疗。现将辨治老年患者失眠的经验进行分享，以期为中医临床治疗该病开拓新的思路和方向。

1住院老年患者失眠的病因病机

住院老年患者常患有生理性失眠。患者住院之后或因病思虑过度，或因环境瞬时改变而无法适应出现短期失眠或失眠症状加重的情况。其失眠症状以睡眠时间缩短、睡眠效率降低、睡眠潜伏期延长、快速动眼睡眠总持续时间减少为主[9-12]。患者对因住院导致的失眠症状加重无明显感知，反以夜尿次数增多、夜间口干口渴为主要症状，伴乏力，偶有心悸等症状。《灵枢·营卫生会》记载“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”阐述老年患者本身存在生理性营卫之气失和，夜寐不佳而白天昏沉欲眠。《灵枢·天年》“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”。进一步阐明老年人气血衰弱，心气不足，不仅存在夜不寐，且存在昼好卧。营卫在体为气血，气血在用为营卫，故气血衰减导致的气血不足是老年人罹患失眠的生理基础[13]。《素问·灵兰秘典论》记载“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。老年患者年高体衰，一方面，膀胱气化不利而夜尿频数；另一方面，阳气不足，津液气化不利而口干口渴；加之老年患者多气阴两虚，舌红少苔，住院后失眠症状加重而夜尿、口干、口渴等症状尤为明显[14]。因此，住院老年患者失眠基本病机多为气血不足，多兼夹气阴两虚、肾阳不足等证候，临床除失眠之外，伴发夜尿次数增多、夜间口干口渴、乏力、心悸等症状。

2住院老年患者失眠的治法方药

2.1临证经验，随症加减

住院老年患者失眠的病机以气血不足为主，伴气阴两虚、肾阳不足之证；治当以补益气血为主，益气养阴、温补肾阳为辅。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，治疗住院老年患者失眠方药以酸枣仁汤为底方养血安神，合生脉散益气养阴，加肉桂温补肾阳，取《黄庭经·心神》“心神名丹元，字守灵”之意，拟“丹元饮”之名。组方：酸枣仁12g、知母12g、茯苓24g、川芎6g、甘草6g、人参12g、麦冬12g、五味子6g、肉桂3g。其中，以酸枣仁为君药，入心、肝经，养血补肝，佐以茯苓起宁心安神、健脾益气之功，使气血生化有源。知母滋阴润燥，清热除烦，相使麦冬、五味子酸甘化阴以调体质；加人参益气而大补元气，补后天之虚，调后天之体质，共为臣药。佐使辛散之川芎调肝血而疏肝气，辛散有度而补血不滞；添少许肉桂，取“少火生气”之意，在温补肾阳的同时谨防滋阴凉遏。最后，加甘草调和诸药，和中缓急为使。

丹元饮全方由9味中药组成，用药精简，共奏养血安神、益气养阴、温肾助眠之效。其中，酸枣仁古有不寐者多用炒酸枣仁之论述，老年患者失眠多气阴两虚，生酸枣仁酸甘化阴之力更为显著，故临证多用生酸枣仁或生熟并用。以失眠为主诉，舌红少苔，脉以左脉虚细，血虚为主，伴夜尿增多，盗汗，怕冷等症状，临床当予丹元饮治疗，疗效确切。若辨证为心脾两虚、阴虚火旺，当予归脾汤、黄连阿胶汤、桂枝龙骨牡蛎汤等为底方，如施以丹元饮治疗，则疗效有失偏颇。

2.2以梦筛药，以味加减

老年患者失眠常以难以入睡、易醒为主要症状。患者若因长期住院或因条件限制，思亲而不能相见，多梦儿女。《神农本草经》记载合欢“主安五脏，利心志，令人献乐无忧”，远志“补不足，除邪气，利九窍，益智慧”，临证佐以合欢花、远志或合用归脾汤加减养心安神。若因住院择期手术恐惧而夜梦杀戮，重用生龙骨、生牡蛎以镇静安神，佐以磁石益肾敛神[15]。《药品化义》述茯神能治“心气虚怯，神不守舍，惊悸怔忡，魂魄恍惚，劳怯健忘”。若梦中涉水，阴气升而水湿重，重用茯神以健脾安神；或舌苔厚腻，痰湿内盛，重用茯苓、苍术或合温胆汤健脾利湿化痰。若梦中遇火，阳过盛而火热炽，佐使黄连、淡竹叶泻心经之火热。若思念已故之亲眷，阴阳不和，承《本草正义》“夜交藤，治夜少安寐，盖取其能引阳入阴”之理，佐使夜交藤以交通阴阳之气；或佐以木香行气安神、巴戟天温阳安神驱邪。临证询问患者睡梦内容时，多梦而不记，可予以梦境选择，大体判断虚实寒热以指导用药，如询梦中属水属火，在天在地，知寒热虚实；问梦中有无杀戮，晓体内有无乖戾之邪气。此外，《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”，老年人多阳明脉衰，脾胃运化不足，临证常加麸炒白术，取四君子汤或半夏秫米汤健脾以安神之意[16]。

《素问·脏气法时论》“四时五脏，病随五味所宜也”[17]。临证时多问患者平素饮食之偏嗜，如喜酸者，丹元饮疗效显著；若喜甘者，平素或脾胃虚或肝火旺，治法当佐以健脾或辅以养肝。此外，遣方用药可思辨于五行相克、相生，如患者偏嗜甘味，苔有裂纹，乃脾胃亏虚之证，可合四君子汤；若无明显偏嗜，可问其所恶之味，如不喜辛辣之品，基于金克木，或有肝病，或肝之生理功能失司，可合一贯煎养肝目或少用黄连以苦入心而克金。此外，不同季节可佐使四时之药，如春多肝旺，或柔肝或补土，佐以枸杞子或茯苓；夏多心火，或泻心或滋水，佐以淡竹叶或重用生地黄等。

2.3内服外治，中西结合

临证可在辨证论治的基础上结合现代中药药理，选择五味子、合欢花、远志、龙眼肉、灵芝等加减。若平素偏嗜酸味，口干，难以入眠，可加五味子；若情志不舒，脾胃失运，不得使用重镇之药，可加合欢花；若舌苔白腻明显，痰湿内盛，可加远志；若气血不足，头晕心悸，可加龙眼肉；若耳鸣、久病、气喘，或夜间明显，可加灵芝等。

老年患者以气血不足为基础病机，阴阳失交是根本内核，服药时间应有所考究。多在日落或睡前1～2h服药，临睡前如厕1次。根据阴阳出入，日西而服，以药助敛阳；考虑睡前服药夜尿次数可能增多，不宜过晚服用，以免夜尿影响睡眠[18]。患者有不喜中药汤剂之味，亦有不胜中药内服者，在辨证论治基础上，可予黄芪生脉饮、生脉饮口服液益气养阴，予香砂养胃丸健脾安神，予金匮肾气丸补肾气以纠机体之偏颇。充分发挥中医外治宁心安神之功效，予吴茱萸穴位敷贴涌泉引火归原，掀针刺激内关、神门或耳穴以宁心安神[19-20]。

流行病学表明入睡难与年龄等相关，睡眠浅与夜尿等相关[21]。针对患者伴焦虑、抑郁等，或平素内服安眠药物者，可予阿普唑仑、艾司唑仑等[22-23]。针对患者夜尿，老年男性可予盐酸坦索罗辛缓释胶囊联合非那雄胺改善夜尿及排尿不畅，老年女性可予米拉贝隆或托特罗定；合并有高血压者可予甲磺酸多沙唑嗪缓释片以改善夜尿[24]。

3验案举例

葛某，男，68岁，2022年8月29日因“左侧单纯性肾囊肿”入院。入院第2天（2022年8月30日）主诉：夜寐不安伴夜尿增多1d。现病史：患者自诉既往有失眠病史，未服用药物，1d前夜寐不安症状加重，难以入眠，夜尿1～2次，口干，口唇干裂，怕冷，乏力，左侧腰部酸痛，纳可，大便1～2日一行，质硬。舌稍红，苔白，脉沉，右脉细。平素无明显饮食偏嗜。有高血压、糖尿病病史。西医诊断：失眠、左侧单纯性肾囊肿、高血压1级、2型糖尿病。中医诊断：不寐，气血不足、气阴两虚、肾阳不足。治以补益气血、益气养阴、温补肾阳。予丹元饮加淫羊藿、黄芪、火麻仁、肉苁蓉，组方：生酸枣仁12g、知母12g、茯苓24g、川芎6g、甘草6g、人参12g、麦冬12g、五味子6g、肉桂3g、淫羊藿3g、黄芪12g、火麻仁12g、肉苁蓉12g。3剂，每日1剂，浓煎200ml，分2次服用，嘱患者日落或睡前1～2h服用且临睡前如厕1次，饮食可加龙眼肉、荔枝肉、山药等补益气血，健脾益气。

次日查房（2022年8月31日）：患者诉夜寐好转，无明显口干，仍有口唇干裂，夜尿1～2次，大便日行1次，夜尿后易入眠，余同前。查房时嘱其续观失眠症状，如有加重可加艾司唑仑辅助睡眠。患者表示睡眠及口干、乏力较前好转，大便较前通畅，愿意继续内服中药续观。

2022年9月1日：患者诉夜寐可，左侧腰部酸痛，口唇干裂，怕冷，无口干、乏力症状，夜尿1～2次，夜尿后易入眠，大便较前通畅，但仍难解，睡眠改善，不影响正常生活。查房时，患者表示睡眠改善，欲调整中药，改善便秘等症状。

2022年9月2日：患者诉内服中药后夜寐不安症状改善，可正常入睡，现大便难解，口唇干裂，怕冷，更方予麻子仁丸合金匮肾气丸加减治疗，加盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mg、非那雄胺5mg各1片，睡前1次口服，改善夜尿及排尿不畅。

按：患者为老年男性，既往有失眠病史，口干、口唇干裂、乏力、舌稍红等气阴两虚症状明显，怕冷、左侧腰部酸痛、夜尿1～2次等肾阳虚衰显著，大便1～2d一行，质硬、脉沉，右脉细等为气血不足证候。辨证论治予丹元饮，随证加淫羊藿、肉苁蓉温补肾阳，黄芪益气补血，火麻仁润肠通便。服药后每日询问患者服药及睡眠情况，其间患者无明显拒药及不适，睡眠症状改善，夜尿、腰酸等考虑原发病及老年前列腺增生引起，无法速效，加盐酸坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺改善夜尿及排尿不畅；便秘多为气血不足，抑或阳虚秘，抑或气虚秘，抑或血虚秘，不寐改善后辨证论治以改善便秘等疾病。

综上，安眠药物有改变睡眠结构等不良反应，对神经、肝肾功能存在损害和毒副作用且有呼吸抑制风险。老年人口服安眠药物夜间起床如厕存在跌倒风险，中医药替代治疗副作用小且符合老年人心理，白天适量晒太阳，阳气平旦而起，日西而收，日夜节律得到调节，短期失眠可得到有效改善[25-26]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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