育龄期女性慢性疲劳综合征辨治经验

[摘要]慢性疲劳综合征在育龄期女性中非常常见，常与情志内伤、饮食不节等因素有关。临证应从整体出发，着眼于肝、脾、肾三脏，同时根据女性月经周期气血阴阳盈亏变化进行分期论治：经前期宜“疏”、行经期宜“通”、经后期宜“补”。治疗中同时运用“辨证祛邪、攻补兼施、扶正固本”的三步法序贯治疗，可达到事半功倍的效果。

[关键词]慢性疲劳综合征；育龄期女性；经验

[中图分类号]R259[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.019

慢性疲劳综合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）是一组以持续或反复疲劳发作（半年以上）并伴有多种神经和精神症状，但无器质性和精神性疾病的症候群[1-2]。随着社会生活节奏的加快，人们的生活压力增加，CFS已成为危害人类身心健康的公共卫生问题之一[3]。在中国，面对工作和家庭双重压力，CFS在现代女性中的发病率更高。中医学中无CFS病名，根据主要症状描述为“倦怠”“四肢劳倦”等，属“虚劳”范畴。虚劳多由先天禀赋不足、后天失养、外感六淫邪气、内伤七情饮食等多种原因所致，日久累及五脏，呈现以五脏虚损为主要表现的慢性衰弱症状。“男以精为主，女以血为主，其致病既殊，其施治亦异”，表明妇女虚劳与男子不同[4]。

防治结合、标本兼治是治疗本病行之有效的方法。女子以肝为先天，脾胃为后天，肾主封藏，将肝脾运行之精华贮存。因此，育龄期女性CFS患者应重视肝脾肾，倡导分期论治的基础上序贯治疗。兹将治疗经验总结如下。

1对CFS病因病机的认识

1.1肝与育龄期女性CFS的关系

《素问–六节藏象论》[5]曰：“肝者，罢极之本。”王冰注：“夫人之运动者，皆筋力之所为也，肝主筋，其神魂，故曰肝者罢极之本，魂之居也。”可见肝通过筋来支配人体躯干、四肢屈伸运动。筋失所养，运动功能减退，易发疲劳[6]。

1.1.1肝体阴，主藏血“久视伤血，久卧伤气”，久而久之肝血不足，无法化生及涵养肝气，肝失条达；肝为经血之源，冲脉起于胞中而通于肝，两者皆称为“血海”。肝血不足，冲脉无以充盛，月事无法按时而下。《灵枢–本神》“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，魂不守舍，可见不寐，多梦、浅眠易醒，晨起倦怠乏力更明显。

1.1.2肝为刚脏，主疏泄育龄期女性在家庭和生活的双重压力下，情绪易波动。《素问–阴阳应象大论》“怒伤肝，喜伤心，忧伤肺，思伤脾，恐伤肾”。肝性刚烈，具有易亢、易逆、好动的特点，暴怒可致肝阳上亢，出现头胀痛、眩晕等不适；肝喜调达恶抑郁。育龄期女性思虑抑郁导致肝气郁结，肝失疏泄，可见郁郁寡欢，多疑善虑，部分患者气郁日久，郁而化火见心烦易怒、头胀头痛等一系列情志症状，同时肝失疏泄，气机不畅，络脉不通，导致月事不畅。临证常用柴胡类方，如逍遥散疏肝解郁、健脾养血。常用方药：当归15g、炒白芍15g、柴胡10g、茯苓15g、炒白术10g、薄荷6g、干姜5g、炙甘草5g；若患者兼有夜寐不安，梦多易醒，则选用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝清心、重镇安神，常用方药：柴胡12g、黄_{qDY9CQKMtLwF/1Od7CB/PMkQQsDZ4XikcGe06Z1mUm0=}芩10g、党参15g、姜半夏20g、桂枝10g、茯神20g、龙骨15～30g、牡蛎15～30g、生姜9g、大枣15g。

1.2脾与育龄期女性CFS的关系

脾在体合肌肉主四肢，气血生化不足，无法涵养四末，从而出现乏力、疲倦等一系列症状。

1.2.1脾主运化育龄期女性进食不规律或暴饮暴食，或肝气横逆，损伤脾气，脾失健运，一则无法运化水谷精微，出现腹胀满、大便溏结不调、纳少纳呆乃至倦怠、乏力等；二则津液生成及输布障碍，水湿痰饮内生，出现身体困重、乏力、嗜睡甚至水肿等症状。

1.2.2脾主统血患者常因饮食伤脾或思虑伤脾，气血生化不足，血海不能满盈，月事无以时下；生气无源，气衰而固摄作用减退，女性易出现月事淋漓不尽，色淡质稀，崩漏，甚至经期头痛、乏力及外感等表现。何迎春临证中常用三仁汤或补中益气汤为基础方。症见身体困重、乏力、嗜睡，舌苔厚腻等水湿内生之象时，予三仁汤宣畅气机、健脾化湿。常用方药：杏仁10g、白豆蔻15g、炒薏仁30g、厚朴10g、姜半夏10g、茯苓30g、草果6g、砂仁6g、干姜5g、炙甘草6g、滑石30g、淡竹叶6g；症见体倦肢软、少气懒言、月经不调等脾气虚弱征象，常用补中益气汤补中益气、升阳举陷，常用方药：党参20g、黄芪30g、炒白术15g、当归15g、升麻10g、柴胡10g、陈皮6g、炙甘草6g、干姜6g、大枣10g。

1.3肾与育龄期女性CFS的关系

何迎春认为育龄期女性经历“经、带、胎、产”后肾气、肾精易亏虚，任脉不充，冲脉不盛，精血乏源，无以化血行经，从而表现为月事前后不定期、倦怠乏力等症状。

1.3.1肾藏精肾贮藏五脏六腑之精和生殖之精。“夫精者，身之本也”。肾精充盛，正气能抵御外邪，以达“阴平阳秘”[5]。育龄期女性经历“经、带、胎、产”后抗邪能力下降，故易感冒、头痛、乏力倦怠，经期尤甚。肾阴肾阳为“五脏阴阳之本”。肾阴肾阳失衡可导致全身阴阳失衡，进而出现精神不振、怕冷、反应迟钝等肾阳虚衰症状，或头晕耳鸣、潮热盗汗、咽干烦躁等肾阴虚症状。

1.3.2肾在体合骨，生髓，其华在发肾精不足，骨髓生化无源，无法营养骨骼，出现腰膝酸软、骨软无力。肾精盛衰影响脑髓充盛，故肾精不足，髓海空虚，脑失所养见神疲乏力、反应迟钝、健忘等症。发为肾之外候，肾精虚衰，毛发易枯槁或脱落。

1.3.3肾在志为恐《素问–举痛论》记载“恐则气下……惊则气乱”。过度恐惧不安，损伤心肾，可见下焦胀满，心神不宁，夜寐不安；“肾藏精，精舍志”，肾精充足，则神志和利，志笃意坚难伤；肾虚志伤意失，则喜忘前言，记忆力薄弱[7]。何迎春治疗肾虚损所致的虚劳诸症，常根据阴阳虚损表现选用六味地黄丸、金匮肾气丸，严重者予以左归丸、右归丸为基础方加减。常用方药：生地黄15g、山药20g、山萸肉15g、牡丹皮10g、泽泻10g、茯苓10g。

2辨治经验探微

何迎春认为育龄期女性虽处于“四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮”时期，但CFS患者在工作和生育的双重压力下，易出现气血不和，络脉不通，阴阳失衡，久而久之出现肝肾不足。因此，患者往往兼有多种病机，虚实夹杂，而非单纯一证。根据女性月经周期和CFS的疾病特点，何迎春创立基于分期辨治的序贯疗法，可使治疗效果事半功倍[8]。

2.1分期辨治

2.1.1经前期——宜“疏”此期为月经来潮的前一周，女子气血渐盛，由盛而满。此时为达气血疏泄顺畅，应以疏为用。《丹溪心法·六郁》记载“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”[9]。《灵枢·本神》曰：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则挽乱，四肢不举。”CFS患者情绪不宁，忧郁不畅，气机紊乱，肝脾不调，脾运失司，脾虚而致生化乏源，机体失于气血充养而出现以疲劳为主的症候群。故治疗上应疏肝解郁行气。何迎春常用柴胡类方：若症见善太息，四肢冰冷，胸胁肋部疼痛，选用柴胡疏肝散；若出现入睡困难，多梦，易惊醒，醒后更疲劳，选用柴胡加龙骨牡蛎汤[10]；若自觉潮热、烦躁，常选用丹栀逍遥散等。

2.1.2行经期——宜“通”此阶段气血由满而溢，由藏转泻，故应因势利导，通因通用，以活血通经为主，但CFS患者常因气血不足而乏力。劳则气耗，过劳损伤阴阳、脏腑[11]。脾胃为气血生化之源，后天之本。《女科经纶·月经门》[12]“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。脾主统血，五脏六腑之血，全赖脾之统摄。胃乃多气多血之腑，足阳明胃经与冲脉会于气街，胃中水谷盛，则冲脉之血也盛，血海满盈，由满而溢，故月事以时下[13]。何迎春在治疗时以“顾护脾胃、调整阴阳”为原则，注意“疏补结合”，故常在补益气血基础上加用补血活血药物，以达通因通用之效。因此常选用八珍汤或归脾汤健脾益气、补血养血，根据患者当次月经情况加用桃仁10g、红花10g、香附15g、仙鹤草15～30g等。

2.1.3经后期——宜“补”此期精血不足，血海空虚，为重阴阶段，治疗以补肾固本、培补脾土、滋养精血为要，使经血渐长，精血充盛、气血调和。何迎春常用培补肝肾等方药。若患者盗汗、腰酸明显，常选用二仙汤温肾阳、补肾精、泻肾火。常用方药：淫羊藿15g、仙茅15g、生巴戟肉15g、知母10g、黄柏10g；若月经后乏力异常，少气懒言，面色萎黄，常选用补中益气汤、十全大补汤等。

2.2序贯治疗

在各期辨证时，何迎春的序贯疗法贯穿始终。何迎春[14]认为疾病初期，正气未虚，以邪实为主，邪多由水湿阻滞、肝气郁结所致，治应健脾祛湿、疏肝解郁，多投以三仁汤、五苓散或柴胡疏肝散等；疾病中期，正气渐虚，邪气仍盛，结合育龄女性自身特点，气为血之帅，气虚则血虚，气虚则血瘀，故多伴有瘀滞现象，临证中应治以补血活血，行气化瘀，多予桃红四物汤等；疾病后期，脏腑亏虚，肝肾不足，治疗上宜补益肝肾，常用二仙汤、六味地黄丸等。整个治疗过程中，何迎春时刻顾护脾胃，表现在慎用苦寒伤胃之品；泻实补虚时常加入炒谷芽等健脾之品；动静结合，补而不滞，如常用炒鸡内金、桑白皮组为对药，补中寓消。

3验案举例

王某，女，43岁，2022年6月28日初诊：疲倦1年余，患者1年余前高龄产下孩子后劳累感加重。便秘，2～3日一行，有便意但需多次排便，大便不爽。自觉气短、胸闷，脱发严重，睡眠欠佳、梦多，醒后更疲劳，双下肢酸胀。当地医院心电图、生化等各项指标均正常。末次月经2022年6月15日，经期5d，颜色初期偏深，有血块，无痛经，量正常。行经前胸胀明显，每逢经期易感冒。舌淡苔白腻，脉沉细。考虑目前患者处于月经后期，故辨病为CFS，辨证脾虚湿盛，先投以三仁汤健脾利湿：炒苦杏仁10g、草豆蔻12g、炒薏仁30g、姜厚朴10g、姜半夏15g、茯苓30g、佩兰15g、草果6g、砂仁6g、干姜6g、淡竹叶6g、桑白皮10g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：患者仍有乏力，舌苔白腻明显消退，脉沉细，故辨证为中气不足，予补中益气汤加减：党参20g、黄芪30g、炒白术15g、当归15g、升麻10g、柴胡10g、陈皮10g、炙甘草6g、干姜6g、大枣10g、砂仁10g（后下）、仙鹤草30g、藿香10g、炒鸡内金30g、泽兰15g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊：乏力减轻，现伴有胸胀、腰酸、手足凉，即将行经。舌淡白，脉沉细，辨证为肝郁脾虚，故予逍遥汤加减：炒当归15g、炒白芍15g、柴胡10g、茯苓20g、炒白术15g、薄荷6g（后下）、炙甘草6g、紫苏梗12g、桑白皮15g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

四诊：患者诉经期有血块，量较前增多，乏力、嗜睡，无腰酸，舌淡苔薄白，脉沉细，辨证为气血亏虚，故予八珍汤加减：生地黄15g、赤芍15g、当归15g、川芎15g、太子参30g、茯苓12g、炒白术15g、陈皮10g、仙鹤草30g、桑白皮15g、紫苏梗30g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

服药1周期后自觉乏力减轻，腰酸消失，遵以上方法继续辨证论治3个月，患者乏力明显消失，食欲好转，行经前胸胀等不适消失，遂停用中药，嘱其食疗方法。定期调理。

按语：“肝者，罢极之本”，肝木受邪后“肃杀而盛，则体重烦冤”。肝虚则筋弱不耐疲劳。该患者为高知人群，工作压力大，日久则情志不遂，肝失条达，肝气不舒，故气郁胸中，而见胸闷气短；肝郁化火，邪火扰动心神致心神不安，故见多梦；肝经之循行，布行胸部，患者肝郁气滞，气血运行不畅，故行经期可见胸胀；平时饮食起居不规律，《难经》“饮食劳倦则伤脾”。加之忧思伤脾，故见“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生”。其高龄产子，耗气伤血，故见气短乏力；“发为血之余，血为发之本”，气血不足，故见脱发明显。产后气血两虚，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，导致排便无力，大便难下；月经期气血更亏，上述症状更明显。何迎春根据其月经特点，初诊时患者处于月经后期，因其有水湿困脾之象，先予三仁汤健脾化湿。何迎春认为治脾与治湿须相伴而行，正所谓“治湿不理脾，非其治也”。复诊湿邪祛除后，予补中益气汤健脾益气，同时加入健脾除湿之品；三诊时因经前期症见胸胀，腹部隐痛等肝郁气滞之象，予逍遥散行气解郁；四诊行经期予八珍汤补益气血。整个治疗过程始终注意顾护胃气，常用炒鸡内金、紫苏梗等药物，使其补而不滞。

4小结

育龄期女性CFS临证中常见，处方用药需根据辨证随时调整方药剂量。何迎春从女性月经周期分期辨证，同时根据患者病情之邪正虚实，运用“辨证祛邪、攻补兼施、扶正固本”三步法序贯治疗，重视顾护脾胃的同时兼顾他脏，以此来调整阴阳平衡，从而达到良好的效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 李荐中.慢性疲劳综合征[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[2] BASSIN，AMITALD，AMITALH，etal.Chronicfatiguesyndrome：Characteristicsandpossiblecausesforitspathogenesis[J].IsrMedAssocJ，2008，10（1）：79–82.

[3] 薛凯阳，付静，兰岚，等.隔物灸治疗慢性疲劳综合征有效性和安全性Meta分析[J].贵州中医药大学学报，2022，44（3）：53–59.

[4] 王肯堂.女科证治准绳[M].臧载阳，点校.北京：人民卫生出版社，2013.