血小板糖蛋白抗体的差异性分布对儿童原发免疫性血小板减少症临床疗效的影响

[摘要]目的探讨3种血小板糖蛋白（plateletglycoprotein，GP）特异性抗体（抗GPIb/Ⅸ、GPⅡb/Ⅲa和GPIa/Ⅱa抗体）在儿童原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）患者中的差异分布对其一线治疗后疗效的影响。方法回顾性分析2019年12月至2023年12月于绵阳市中心医院住院的儿童ITP患者54例，根据抗体检测结果将其分为：A1组（抗GPⅠb/Ⅸ抗体阳性，18例）和A2组（抗GPⅠb/Ⅸ抗体阴性，36例），B1组（抗GPⅡb/Ⅲa抗体阳性，30例）和B2组（抗GPⅡb/Ⅲa抗体阴性，24例），C1组（抗GPⅠa/Ⅱa抗体阳性，16例）和C2组（抗GPⅠa/Ⅱa抗体阴性，38例）。所有患儿均给予标准一线方案治疗。分析抗体分布与治疗后血小板（platelet，PLT）计数变化趋势及疗效的关系。结果治疗后，各组患儿的PLT计数均随时间推移而显著升高（P<0.05）；治疗后24h、72h、7d，A1组患儿的PLT计数均显著低于同期A2组（P<0.05）；B1组和B2组患儿不同时间点的PLT计数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后7d，C1组患儿的PLT计数显著低于C2组（P<0.05）。治疗后1个月，A1组和C1组患儿的疗效分别显著低于A2组和C2组（P<0.05），B1组和B2组患儿的疗效比较差异无统计学意义（P=0.081）。结论不同抗体分布的ITP患儿一线方案治疗后的疗效存在差异，抗GPⅠb/Ⅸ抗体和抗GPⅠa/Ⅱa抗体阳性的患儿疗效更差，抗GPⅡb/Ⅲa抗体阳性和阴性患儿的疗效无差异。

[关键词]原发免疫性血小板减少症；血小板糖蛋白特异性抗体；儿童；血小板计数

[中图分类号]R446.11；R558.2[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.010

Influenceofdifferentialdistributionofplateletglycoproteinantibodiesonclinicalefficacyofprimaryimmunethrombocytopeniainchildren

SHIYangyi，WUYong

DepartmentofPediatrics，MianyangCentralHospital，Mianyang621000，Sichuan，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofthedifferentialdistributionofthreeplateletglycoprotein（GP）specificantibodies（anti-GPIb/Ⅸ，GPⅡb/ⅢaandGPIa/Ⅱaantibodies）ontheefficacyoffirst-linetreatmentinchildrenwithprimaryimmunethrombocytopenia（ITP）.MethodsAretrospectiveanalysiswasperformedon54childrenwithITPwhowerehospitalizedinMianyangCentralHospitalfromDecember2019toDecember2023.Accordingtotheantibodytestresults，theyweredividedinto：groupA1（anti-GPIb/Ⅸantibodypositive，18cases）andgroupA2（anti-GPIb/Ⅸantibodynegative，36cases），groupB1（anti-GPⅡb/Ⅲaantibodypositive，30cases）andgroupB2（anti-GPⅡb/Ⅲaantibodynegative，24cases），groupC1（anti-GPIa/Ⅱaantibodypositive，16cases）anbcab6afc0cb41f43913f61593659286fdgroupC2（anti-GPIa/Ⅱaantibodynegative，38cases）.Allpatientsweregivenstandardfirst-linetreatment.Therelationshipbetweenthedistributionofantibodiesandthetrendofcountingofplatelet（PLT）aftertreatmentwasanalyzed.ResultsAftertreatment，PLTcountsinallgroupsincreasedsignificantlyovertime（P<0.05）.ThePLTcountingroupA1wassignificantlylowerthanthatingroupA2at24h，72hand7daysaftertreatment（P<0.05）.TherewasnosignificantdifferenceinPLTcountbetweengroupB1andgroupB2atdifferenttimepoints（P>0.05）.At7daysaftertreatment，thePLTcountingroupC1wassignificantlylowerthanthatingroupC2（P<0.05）.Atonemonthaftertreatment，theefficacyofchildreningroupA1andgroupC1weresignificantlylowerthanthoseingroupA2andgroupC2，respectively（P<0.05）.TherewasnosignificantdifferenceintheefficacybetweengroupB1andgroupB2（P=0.081）.ConclusionTherearedifferencesintheefficacyofITPchildrenwithdifferentdistributionofantibodiesafterfirst-linetreatment，theefficacyofchildrenwithpositiveanti-GPIb/Ⅸantibodyandanti-GPIa/Ⅱaantibodyareworse，andtheefficacyofchildrenwithpositiveandnegativeanti-GPⅡb/Ⅲaantibodyisnotdifferent.

[Keywords]Primaryimmunethrombocytopenia;Plateletglycoproteinspecificantibody;Child;Plateletcount

原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）是儿童常见的出血性疾病，其公认的发病机制是各种因素导致产生特异性抗体，抗体与血小板（platelet，PLT）、巨核细胞发生交叉免疫反应，导致PLT破坏增多、生成减少[1-2]。ITP的一线治疗方案包括糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg），该方案主要针对FcγR依赖性通路，对其他机制所致的ITP可能治疗无效[3-6]。目前，不同抗体分布对ITP疗效的影响仍存在争议[6-16]。大多研究只检测血清抗体，未检测PLT膜结合抗体；只对治疗后有效率进行比较，未比较PLT计数在各时间点的变化差异。本研究同时检测血浆和PLT膜结合抗体，并进一步分析不同抗体分布的患儿一线治疗后PLT计数在不同时间点变化的差异，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2019年12月至2023年12月于绵阳市中心医院住院的儿童ITP患者54例，其中男27例，女27例，年龄1月龄至14岁，中位年龄1.5岁。纳入标准：①符合《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）》[17]中ITP的诊断标准；②患儿在抗体检测前1周内未接受糖皮质激素等任何免疫治疗。排除标准：①继发性血小板减少症[18]；②采用输注PLT治疗；③临床资料不完整。根据抗体检测结果进行分组：A1组[抗血小板糖蛋白（plateletglycoprotein，GP）Ib/Ⅸ抗体阳性，18例]和A2组（抗GPIb/Ⅸ抗体阴性，36例），B1组（抗GPⅡb/Ⅲa抗体阳性，30例）和B2组（抗GPⅡb/Ⅲa抗体阴性，24例），C1组（抗GPIa/Ⅱa抗体阳性，16例）和C2组（抗GPIa/Ⅱa抗体阴性，38例）。本研究经绵阳市中心医院伦理委员会批准（伦理审批号：S-2020-045）。

1.2治疗方案

患儿均给予标准一线治疗[17]：静脉滴注甲泼尼龙2mg/（kg·d），7d后改为口服泼尼松1mg/（kg·d），后每隔7d用量减半直至停药；IVIg首剂1.0g/kg，如次日复查PLT计数<50×109/L，则再使用1次，剂量同前，如次日复查PLT计数≥50×109/L，则停用。

1.3疗效指标

记录患者治疗前及治疗后24h、72h、7d的PLT计数。随访1个月，观察PLT计数变化及有无继续出血，据此将疗效分为完全反应、反应、无效、复发4个等级。完全反应：治疗后PLT计数≥100×109/L且无出血；反应：治疗后PLT计数（30～100）×109/L或比基线计数增加2倍以上且无出血；无效：治疗后PLT计数<30×109/L或增加不足基线的2倍或有出血；复发：治疗有效后，PLT计数再次降至30×109/L以下或不足基线的2倍或有出血症状[18]。

1.4方法

采集患儿外周血，乙二胺四乙酸抗凝，采用PAKAUTO血小板自身抗体检测试剂盒，酶联免疫吸附测定法同时检测循环血浆中游离的GP抗体和PLT放散液中的GP抗体（PLT放散液中的GP抗体即PLT膜上已经结合的GP抗体），同一抗体任一检测结果阳性即认定为该抗体分布阳性。

1.5统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用两独立样本秩和检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用成组t检验；两组患者不同时间点PLT计数比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法，并用Bonferroni法校正检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患儿的基本信息

同种抗体分布阳性和阴性患儿的性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），A1组和A2组、B1组和B2组患儿的年龄比较差异均有统计学意义（P<0.05），抗体阳性患儿的年龄大于阴性患儿。C1组和C2组患儿的年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1～表3。

2.2治疗前后的PLT计数比较

治疗后，A1组和A2组患儿的PLT计数均随时间推移而显著升高（P<0.05）；治疗后24h、72h、7d，A1组患儿的PLT计数均显著低于同期A2组（P<0.05），见表4。

治疗后，B1组和B2组患儿的PLT计数均随时间推移而显著升高（P<0.05）；但两组患儿不同时间点的PLT计数比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

治疗后，C1组和C2组患儿的PLT计数均随时间推移而显著升高（P<0.05）；治疗后24h、72h，两组患儿的PLT计数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后7d，C1组患儿的PLT计数显著低于C2组（P<0.05），见表6。

2.3治疗1个月内的疗效比较

治疗后1个月，A1组和C1组患儿的疗效分别显著低于A2组和C2组（χ2=24.159、11.690，P<0.05），B1组和B2组患儿的疗效比较差异无统计学意义（χ2=5.507，P=0.081），见表7。

3讨论

ITP是一种获得性自身免疫性疾病，不同抗体介导ITP的发生机制有类似之处，但亦有差别。

研究表明抗GPⅡb/Ⅲa抗体与抗GPIb/Ⅸ抗体均可介导PLT凋亡[19]。被抗GPⅡb/Ⅲa抗体标记的PLT，通过抗体的Fc段与网状内皮系统（reticuloendothelialsystem，RES）巨噬细胞的Fc受体（FcγRγ、FcγRⅡa和FcγRⅢa）结合，激活巨噬细胞酪氨酸激酶，导致PLT在脾脏被吞噬破坏[1]。GPIb复合物（即GPIb-Ⅸ-Ⅴ，CD42）是由GPIbα、GPIbβ和GPⅨ三个亚基组成的血小板受体复合物[20]。针对GPⅠbα的抗体诱导PLT信号转导使溶酶体内的神经氨酸酶1自溶酶体向细胞膜转移，PLT膜表面的神经氨酸酶1使细胞表面或细胞外微环境中的糖蛋白去唾液酸化[2，21-24]。同时，PLT去唾液酸化过程存在一个正反馈环路放大去唾液酸化效应[25]。GPⅠbα去唾液酸化致多糖链末端的β-半乳糖和β-N-乙酰基-D-葡萄糖胺残基暴露，它们被肝细胞、巨噬细胞上的Ashwell-M59d256cd38823fc99d52ed0ebeb541b3f0069f33613643c6e138f3c1520fcf54orell受体及肝库普弗细胞上的αMβ2整合蛋白受体识别，使PLT在肝脏被吞噬[21，23-24，26]。同时，唾液酸自巨核细胞表面裂解脱落，干扰细胞与细胞外基质蛋白的相互作用，致PLT黏附能力受损和巨核细胞分化异常、前血小板形成减少[26]。

15%～25%的ITP患者对一线治疗无效，20%的儿童ITP患者可发展为慢性ITP[27-28]。其治疗无效和转为慢性的原因尚未明确，可能涉及一线治疗方案的作用靶点并未完全覆盖多种抗体介导的ITP发生机制。糖皮质激素与IVIg均可通过减少自身抗体发挥治疗作用[4-5，29]。糖皮质激素可通过下调ITP患者单核/巨噬细胞活化FcγRⅠ、FcγRⅡa表达，上调抑制性FcγRⅡb表达，从而下调FcγR介导的单核/巨噬细胞吞噬活性，抑制RES的吞噬功能[4-6]；IVIg通过免疫球蛋白G与RES中巨噬细胞的FcγR结合，使FcγR饱和，阻止PLT抗体通过Fc途径激活巨噬细胞吞噬PLT[3，5，29]，IVIg还可中和抗GPⅡb/Ⅲa抗体，防止PLT与抗GPⅡb/Ⅲa抗体结合[29]。因此，糖皮质激素和IVIg均通过Fc途径和减少PLT抗体的产生而发挥治疗作用。

本研究结果显示，不论抗GPIb/Ⅸ抗体、抗GPⅡb/Ⅲa抗体阳性与否，一线治疗后24h、72h、7d患儿的PLT水平均较治疗前显著改善，分析原因可能与糖皮质激素和IVIg均可减少自身抗体的产生有关。而治疗后1个月抗GPIb/Ⅸ抗体阳性患儿的疗效更差，抗GPⅡb/Ⅲa抗体阳性与阴性患儿的疗效比较则无明显差异，可能原因是糖皮质激素、IVIg主要针对FcγR依赖性通路，而抗GPⅠb/Ⅸ抗体还可通过非Fc依赖机制介导ITP，因而疗效较差。

迄今，抗GPIa/Ⅱa抗体分布对ITP疗效影响的研究较少，表明抗GPIa/Ⅱa抗体分布与疗效无关[8]。本研究结果显示，治疗后7d抗GPIa/Ⅱa抗体阳性患儿的PLT计数显著低于阴性患儿，且治疗后1个月内的疗效亦显著低于阴性患儿。

综上，抗GPIb/Ⅸ抗体、抗GPⅡb/Ⅲa抗体和抗GPIa/Ⅱa抗体在ITP患儿一线治疗反应中存在差异，特别是抗GPIb/Ⅸ抗体阳性的ITP患儿一线治疗效果较差，提示临床医生需关注此类患者，及时调整或强化治疗策略。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 黄炜祺，周咏明.原发免疫性血小板减少症的免疫机制研究进展[J].中国实验血液学杂志，2019，27（4）：1321–1324.

[2] LIJ，VANDERWALDE，ZHUG，etal.DesialylationisamechanismofFc-independentplateletclearanceandatherapeutictargetinimmunethrombocytopenia[J].NatCommun，2015，6：7737.

[3] NORRISPAA，KAURG，LAZARUSAH.NewinsightsintoIVIgmechanismsandalternativesinautoimmuneandinflammatorydiseases[J].CurrOpinHematol，2020，27（6）：392–398.

[4] MIZUTANIH，FURUBAYASHIT，IMAIY，etal.Mechanismsofcorticosteroidactioninimmunethrombocytopenicpurpura（ITP）：RxperimentalstudiesusingITP-pronemice，（NZWxBXSB）F1[J].Blood，1992，79（4）：942–947.

[5] SANDALR，MISHRAK，JANDIALA，etal.Updateondiagnosisandtreatmentofimmunethrombocytopenia[J].ExpertRevClinPharmacol，2021，14（5）：553–568.

[6] 张颖，刘颖，王新有，等.血小板膜糖蛋白特异性抗体与免疫性血小板减少症患者疗效及出血程度的关系[J].血栓与止血学，2016，22（4）：382–385.

[7] SBGa1w0Q89WVIDA4rJmd+K3efeBkKM8R+0Plym+ssR4=WEBSTERML，SAYEHE，CROWM，etal.RelativeefficacyofintravenousimmunoglobulinGinamelioratingthrombocytopeniainducedbyantiplateletGPⅡbⅢaversusGPIbalphaantibodies[J].Blood，2006，108（3）：943–946.

[8] GORS，JOHNSTONKL，BRUDENKC.TheassociationbetweenplateletautoantibodyspecificityandresponsetointravenousimmunoglobulinGinthetreatmentofpatientswithimmunethrombocytopenia[J].Haematologica，2007，92（2）：283–284.

[9] PENGJ，MASH，LIUJ，etal.AssociationofautoantibodyspecificityandresponsetointravenousimmunoglobulinGtherapyinimmunethrombocytopenia：Amulticentercohortstudy[J].JThrombHaemost，2014，12（4）：497–504.

[10] FUL，MAJ，CHENGZ，etal.Platelet-specificantibodiesanddifferencesintheirexpressioninchildhoodimmunethrombocytopenicpurpurapredictsclinicalprogression[J].PediatrInvestig，2019，2（4）：230–235.

[11] CHENY，XIEY，RUANM，etal.ThelevelsofTlymphocytesubsetsinimmunethrombocytopeniaassociatedwithanti-GPⅡb/Ⅲa-and/oranti-GPⅠbα-mediatedresponsesaredifferentiallysensitivetodexamethasone[J].ActaHaematol，2018，140（1）：60–66.

[12] 程艳丽，郝国平，王晓欢，等.血小板抗体检测在原发性免疫性血小板减少症中的作用[J].临床医药实践，2020，29（10）：762–765.

[13] 陶莉莉，鲍静，缪华伟，等.ITP血小板特异性自身抗体（GHhCrRzuLzHbz9e5fBAMhjLQsXqWW/ecJ7va5pfzfj/0=PⅡb/Ⅲa和GPIbα）与糖皮质激素和静脉丙种球蛋白临床疗效的关系[J].中国微循环，2009，13（3）：193–196.

[14] ZENGQ，ZHUL，TAOL，etal.Relativeefficacyofsteroidtherapyinimmunethrombocytopeniamediatedbyanti-plateletGPⅡbⅢaversusGPIbαantibodies[J].AmJHematol，2012，87（2）：206–208.

[15] 范磊，赵小娟，戴兰，等.特发性血小板减少性紫癜患者血小板膜糖蛋白抗体检测的临床应用[J].中华血液学杂志，2005，26（9）：568–569.

[16] ROGIERT，SAMSONM，MOUREYG，etal.Antiplateletantibodiesdonotpredicttheresponsetointravenousimmunoglobulinsduringimmunethrombocytopenia[J].JClinMed，2020，9（6）：1998.

[17] 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组，中华医学会儿科学分会血液学组，中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）[J].中华儿科杂志，2021，59（10）：810–819.

[18] 国家卫生健康委员会.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范（2019年版）[J].全科医学临床与教育，2019，17（12）：1059–1062.

[19] ZHENGSS，AHMADIZ，LEUNGHHL，etal.Antiplateletantibodypredictsplateletdesialylationandapoptosisinimmunethrombocytopenia[J].Haematologica，2022，107（9）：2195–2205.

[20] QUACHME，CHENW，LIR.Mechanismsofplateletclearanceandtranslationtoimproveplateletstorage[J].Blood，2018，131（14）：1512–1521.

[21] WANGY，CHENW，ZHANGW，etal.DesialylationofO-glycansonglycoproteinIbαdrivesreceptorsignalingandplateletclearance[J].Haematologica，2021，106（1）：220–229.

[22] SWINKELSM，RIJKERSM，VOORBERGJ，etal.Emergingconceptsinimmunethrombocytopenia[J].FrontImmunol，2018，9：880.

[23] LIMF，LIXL，FANKL，etal.Plateletdesialylationisanovelmechanismandatherapeutictargetinthrombocytopeniaduringsepsis：Anopen-label，multicenter，randomizedcontrolledtrial[J].JHematolOncol，2017，10（1）：104.

[24] ZHANGXH，WANGQM，ZHANGJM，etal.Desialylationisassociatedwithapoptosisandphagocytosisofplnc3hgl++CFmbLDVWKOCbfA==ateletsinpatientswithprolongedisolatedthrombocytopeniaafterallo-HSCT[J].JHematolOncol，2015，8：116.

[25] LIJ，SULLIVANJA，NIH.Pathophysiologyofimmunethrombocytopenia[J].CurrOpinHematol，2018，25（5）：373–381.

[26] MARINII，ZLAMALJ，FAULC，etal.Autoantibody-mediateddesialylationimpairshumanthrombopoiesisandplateletlifespan[J].Haematologica，2021，106（1）：196–207.

[27] YUY，HOUY，ZHAOY，etal.PlateletautoantibodyspecificityandresponsetorhTPOtreatmentinpatientswithprimaryimmunethrombocytopenia[J].BrJHaematol，2021，194（1）：191–194.

[28] LEE-SUNDLOVMM，RIVADENEYRAL，FALETH，etal.Sialicacidandplateletcountregulation：Implicationsinimmunethrombocytopenia[J].ResPractThrombHaemost，2022，6（3）：e12691.

[29] LAZARUSAH.MechanismofactionofIVIGinITP[J].VoxSang，2002，83Suppl1：53–55.

（收稿日期：2024–07–04）

（修回日期：2024–09–17）

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